1680例手術(shù)合理使用抗菌藥物調(diào)查分析

張滿娣

（云南省保山市騰沖縣人民醫(yī)院，云南 保山 679100）

臨床廣泛應(yīng)用抗菌藥物已是醫(yī)院十分突出的問題[1]。衛(wèi)生部2011年將其列為全國抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案及醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查考核的重點(diǎn)，我院雖然組織臨床醫(yī)師、藥學(xué)等人員進(jìn)行《云南抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《云南省廳關(guān)于進(jìn)一加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級使用管理的通知》及《騰沖縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)知識培訓(xùn)，但是，在我院不合理使用抗菌藥物情況仍然存在，特別是外科手術(shù)后使用抗菌藥物情況特別突出。通過一年的檢查，認(rèn)為抗菌藥物不合理使用的原因是臨床醫(yī)師的用藥觀念未改變，未嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，已形成不良的用藥習(xí)慣，同時(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理人員缺乏可操作性強(qiáng)的檢查標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致檢查力度下降。現(xiàn)將我院1680例手術(shù)合理使用抗菌藥物調(diào)查分析結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 病案資料

我們采用事后抽查的方法。對2010年外科系出院病例進(jìn)行檢查。抽查1680例手術(shù)病例，抗菌藥物的使用率是96%。依據(jù)衛(wèi)生部出臺的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]確定其中312例屬于不合理用藥，占18.57%。Ⅰ類切口手術(shù)649例，其中，閉合性骨折210例，腹股溝斜疝229例，乳腺腫瘤38例，甲狀腺瘤60例，卵巢囊腫20例，子宮肌瘤51例，其他 12 例。清潔-污染手術(shù)1031例，其中，剖宮產(chǎn)570例，宮外孕21例，膽結(jié)石230例，急性闌尾炎210例。做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)171例，占10.2%。手術(shù)前使用抗菌藥物：I類切口手術(shù)12例，清潔-污染手術(shù)91例，使用率6.13%。圍手術(shù)前期（指手術(shù)前0.5～1h開始使用抗菌藥物）使用抗菌藥物：I類切口手術(shù)58例，使用率8.94%；清潔污染手術(shù)29例，使用率2.81%。手術(shù)后使用率均為98%。

1.2 按照早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分為Ⅲ類：Ⅰ類早期白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)和分類正常；Ⅱ類早期WBC計(jì)數(shù)和分類符合輕度感染；Ⅲ類：早期WBC計(jì)數(shù)和分類符合重度感染，復(fù)查WBC計(jì)數(shù)和分類正常后使用抗菌藥物＞48h。

1.3 重癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①WBC計(jì)數(shù)＞10×109/L，或＜4×109/L；②WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高，而且中性粒細(xì)胞80%，或者WBC正常，中性粒細(xì)胞90%。

1.4 輕度感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為WBC計(jì)數(shù)和分類異常但是不夠重癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物選擇 1680手術(shù)病例選用了8類抗菌藥物10多種，見表1。

2.2 抗菌藥物聯(lián)用不合理12例，占不合理用藥的3.8%，其中重復(fù)給藥10例，配伍禁忌2例。

2.3 溶媒選擇不當(dāng)6例，占1.9%。

2.4 用藥劑量偏大26例，占8.3%。

2.5 清潔手術(shù)，首選抗菌藥物檔次高42例，高檔次抗菌藥物使用率占13.4%。

2.6 手術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過長76例，占24.3%。

表1 抗菌藥物的使用種類及頻率

2.7 Ⅰ類切口給藥時(shí)間不當(dāng)150例，占48.08%。

2.8 各臨床科室使用情況

在使用抗菌過程中除了嚴(yán)重感染患者復(fù)查血常規(guī)外，其他患者均不復(fù)查血常規(guī)，90%的患者是一直使用抗菌藥物到出院。

3 討 論

通過此次調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，外科系住院患者使用抗菌藥物，使用率達(dá)98%，Ⅰ類切口手術(shù)（閉合性骨折）預(yù)防性選用抗菌藥物檔次過高，高檔次抗菌藥物使用率占13.4%。與文獻(xiàn)[4]對比，表現(xiàn)在術(shù)前0.5～2h給藥率極低，重視術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間，使用時(shí)間最短的是6d，嚴(yán)重超過衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定[5]。Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物不合理以骨科最為突出，平均用藥天數(shù)為（8±0.3）d，檢查人員認(rèn)為按照《云南省抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》應(yīng)該及時(shí)停止使用，但是，由于臨床醫(yī)師的不合理用藥習(xí)慣，擔(dān)心手術(shù)過程污染，一味強(qiáng)調(diào)術(shù)感染的嚴(yán)重性，導(dǎo)致檢查人員與臨床醫(yī)師經(jīng)常發(fā)生爭執(zhí)。綜合分析各科室用藥情況，各科室用藥存在明顯的用藥特征。如婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)5～6d的抗菌藥物使用期限不分感染情況。這種習(xí)慣用藥特點(diǎn)，與有關(guān)文獻(xiàn)[6]相符。由于?？铺攸c(diǎn)，在判斷上缺乏統(tǒng)一執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，難于處罰。對剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況，與有關(guān)文獻(xiàn)[7]對比，應(yīng)用的時(shí)間長，聯(lián)合用藥率高，抗菌藥物選用不統(tǒng)一。綜合分析，醫(yī)師未嚴(yán)格執(zhí)行《云南省抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，養(yǎng)成經(jīng)驗(yàn)性用藥習(xí)慣及缺乏明確抗菌藥物使用的停止時(shí)間，是導(dǎo)致不合理使用抗菌藥物的主要原因?？咕幬锸褂寐?、抗菌藥物使用強(qiáng)度 （AUD）、血常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)率等，是“2011年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案及醫(yī)療質(zhì)量萬行”必須檢查的項(xiàng)目，也是診斷細(xì)菌、支原體等感染的可靠指標(biāo)，血常規(guī)檢查可以在短時(shí)間內(nèi)出結(jié)果。因此，我們認(rèn)為杜絕上述問題的出現(xiàn)必須有一個(gè)量化的考核標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)必須親自督促檢查此項(xiàng)工作，成立抗菌藥物臨床使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組。這樣便于抗菌藥物臨床使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組人員進(jìn)行檢查，使醫(yī)院抗菌藥物使用率控制在合理范圍內(nèi)。①每月住院患者抗菌藥物使用率控制在60%。②Ⅰ類切口手術(shù)病例，預(yù)防性使用抗菌藥物不超過30%。③Ⅰ類切口手術(shù)病例，給藥時(shí)間必須控制是在術(shù)前30min～2h內(nèi)，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間不超過24h。④預(yù)防性用藥必須遵循抗菌藥物分級管理規(guī)定。⑤預(yù)防用藥超過衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定時(shí)間，必須有血常規(guī)或者藥敏實(shí)驗(yàn)報(bào)告支持。⑥聯(lián)合使用抗菌藥物必須有藥敏試驗(yàn)結(jié)果支持，在3d之內(nèi)必須復(fù)查血常規(guī)，正常后必須停止靜脈使用抗菌藥物。⑦切口感染患者必需及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門報(bào)告。⑧加強(qiáng)醫(yī)院感控管理、手衛(wèi)生及無菌操作，杜絕術(shù)后感染的發(fā)生。⑨醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將此項(xiàng)工作列為一把手工程，認(rèn)真落實(shí)同時(shí)抗菌藥物臨床使用情況。⑩醫(yī)院應(yīng)成立抗菌藥物臨床使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組，每月按時(shí)進(jìn)行指標(biāo)督促檢查，將檢查結(jié)果列科室年終考核項(xiàng)目，并作為臨床醫(yī)師定期考核、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

總之利用WBC計(jì)數(shù)和分類，細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)作為質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)來衡量使用抗菌藥物是否合理。上述10點(diǎn)意見，筆者認(rèn)為手術(shù)后不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象可以制止。

[1]沈燕君,周惟,許兆君,等.綜合性醫(yī)院抗菌藥物臨床使用調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(2):201-203.

[2]云南省醫(yī)學(xué)會(huì)編印.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2005.

[3]吳再德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:159.

[4]王真,王長江.380例I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2010,10(4):310.

[5]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[6]繆曉輝.抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(2):122-125.

[7]方英立,謝青,周文.剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006,26(1)59-60.