壞疽及穿孔傾向的急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的效果觀察

上官澤林

（鄭州卷煙廠醫(yī)院 外科，河南 鄭州 450004）

急性膽囊炎是外科常見的臨急腹癥之一，起病涉及飽食、攝入油膩食物、勞累、精神緊張等因素引起的膽汁淤滯及細(xì)菌感染有關(guān)，其起病急，癥狀重，患者主訴右上腹持續(xù)性疼痛及陣發(fā)性加?。上蛴壹绫撤派洌橛邪l(fā)熱、惡心、嘔吐等癥[1]。急性膽囊炎進(jìn)展到一定程度，會(huì)發(fā)生膽囊壞疽和穿孔，導(dǎo)致膽囊周圍膿腫、急性彌漫性腹膜炎、膽腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，甚至可危及患者生命。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡在現(xiàn)代臨床肝膽疾病的臨床治療中越來越普及。但對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證和適應(yīng)證，醫(yī)學(xué)界仍存在爭(zhēng)議[2]。我院對(duì)2010年2月至2012年2月外科確診的壞疽及穿孔傾向的急性膽囊炎住院患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療，取得較滿意療效?，F(xiàn)將治療結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月至2012年2月間我院外科確診的壞疽及穿孔傾向的急性膽囊炎住院患者32例，分為觀察組（腹腔鏡組）和對(duì)照組（開腹手術(shù)組）。男19例，女13例；年齡24～81歲，平均53.5歲；發(fā)病后48 h內(nèi)入院17例，48～72 h入院12例，超過72 h入院 3例。基礎(chǔ)疾?。汉喜⒂行难芗膊?6例，慢性阻塞性肺疾病10例，糖尿病2例，列腺增生2例，合并有以上兩種或以上疾病7例（21.9%）。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT檢查進(jìn)一步明確診斷，其中結(jié)石性膽囊炎27例，非結(jié)石性膽囊炎5例。兩組患者性別、年齡、病程、病情及癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者主訴明顯右上腹痛及右上腹壓痛，并出現(xiàn)有惡心嘔吐10例，體溫≥38℃25例，體溫≤36.5℃ 6例，收縮壓≤90mmHg 22例，腹肌緊張、壓痛反跳痛19例。入院時(shí)呈休克狀態(tài)4例，黃疸11例（其中6例伴有膽管結(jié)石）。另外心電監(jiān)護(hù)儀顯示心律不齊12例，心肌缺血型改變9例，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)＞17×109/L 者30例，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L5例。

1.3 方法

1.3.1 儀器與設(shè)備

采用日本奧林巴斯（Olympus）電子腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行擴(kuò)容、糾正離子、代謝紊亂等相關(guān)治療，穩(wěn)定血壓在160～100/90～60mmHg，7～14d后行手術(shù)治療。采用氣管插管加靜脈全身麻醉。取患者頭高腳低左側(cè)臥位，膀胱截石位。腹腔鏡組于臍周做1小切口10mm置入Trocar，形成CO2人工氣腹，氣腹壓力1.6～2.0 kPa，腹腔鏡全腹腔探查。取頭低臀高位，于左右下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位做第2、3穿刺孔。子宮切除病例于恥骨聯(lián)合上2cm左旁開2cm做第4穿刺孔，分別置入15mm、10mm、5mm套管與手術(shù)器械。鏡下全面探查腹腔，評(píng)估膽囊炎癥程度及膽囊周圍粘連情況。切除組織常規(guī)送病理科做冰凍切片檢查。對(duì)膽囊張力過高者給予穿刺抽液用超聲刀進(jìn)行凝固、切斷；對(duì)膽囊三角粘連嚴(yán)重分離困難者給予逆行切除；對(duì)膽囊壁壞疽不能完整切除者給予膽囊壁部分切除[2-4]。雙極電凝止血。術(shù)畢，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，常規(guī)留置硅膠引流管，關(guān)閉氣腹，取出Trocar，關(guān)閉小切口。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹術(shù)治療。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸等體征變化，并常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中病理結(jié)果

兩組術(shù)中所見膽囊均有壞疽，其中底部9例，體部7例，頸部4例，膽囊多處壞疽15例（46.9%）；均有膽囊穿孔或穿孔傾向。另有19例膽囊腫大，4例膽囊增大；27例膽囊內(nèi)膿性膽汁，5例膽總管擴(kuò)張，經(jīng)探查其中4例為膽總管結(jié)石，1例為膽總管下端炎性狹窄。證實(shí)結(jié)石性膽囊炎27例，非結(jié)石性膽囊炎5例。最后23例行膽囊全切術(shù)，6例行膽囊大部切除術(shù)，其中包括膽總管十二指腸內(nèi)引流3例，膽囊造瘺2例。

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較

32例壞疽及穿孔傾向急性膽囊炎患者中，觀察組16例全部痊愈，痊愈率100%；對(duì)照組死亡2例，病死率12.5%，其中1例合并有多年的嚴(yán)重糖尿病，1例合并支氣管哮喘術(shù)中誘發(fā)呼吸衰竭致死，其發(fā)病時(shí)間均超過72h，入院時(shí)均呈休克狀態(tài)并伴有嚴(yán)重黃疸。除2例死亡病例外，所有患者手術(shù)全部成功，中途均無轉(zhuǎn)行其他手術(shù)者。觀察組平均手術(shù)時(shí)間（80.2±32.6）min；術(shù)中平均出血量（76.5±31.3）mL；術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間（1.5±0.5）d；平均留置引流時(shí)間（2.0±0.7）d；術(shù)后平均住院時(shí)間（3.5±1.0）d。對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（107.4±38.1）min；術(shù)中平均出血量（108.5±34.2）mL；術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間（2.5±1.0）d；平均留置引流時(shí)間（3.4±0.8）d，術(shù)后平均住院時(shí)間（5.0±2.0）d。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，組間差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組壞疽及穿孔傾向急性膽囊炎患者療效比較（±s）

表1 兩組壞疽及穿孔傾向急性膽囊炎患者療效比較（±s）

注：*P＜0.05

術(shù)后住院天數(shù)(d)觀察組 16 80.2±32.6*76.5±31.3*1.5±0.5*2.0±0.7*3.5±1.0*對(duì)照組 16 107.4±38.1 108.5±34.2 2.5±1.0 3.4±0.8 5.0±2.0組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間(h)留置引流時(shí)間(d)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組僅1例出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征（上腹隱痛、惡心、消化不良、大便次增多或稀便、發(fā)熱等），占6.3%，經(jīng)對(duì)癥治療后病愈出院。對(duì)照組出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征2例（12.5%），術(shù)中肝外膽管損傷1例（6.3%），膽汁瘺1例（6.3%），肝外膽管損傷病例經(jīng)術(shù)中即時(shí)修復(fù)后恢復(fù)良好，其余均經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)良好，均病愈出院。隨訪1～3年（平均1.5年），兩組均無切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性膽囊炎的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其中，急性壞疽性及穿孔傾向膽囊炎作為急性膽囊炎中較嚴(yán)重的一種，好發(fā)于中、老年人群，其病情重、進(jìn)展快、合并癥多、危險(xiǎn)性高，治療難度較普通急性膽囊炎難度更大[5]。腹腔鏡技術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、操作簡(jiǎn)易等特點(diǎn)，被越來越多地應(yīng)用于肝膽外科患者的臨床治療。本研究通過對(duì)我院2010年2月至2012年2月外科確診的壞疽及穿孔傾向的急性膽囊炎住院患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果表明，在嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥的前提下，相較于傳統(tǒng)膽囊切除手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)壞疽及穿孔傾向的急性膽囊炎的療效更確切，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小、痛苦更輕、術(shù)后恢復(fù)更快、安全性更高、并發(fā)癥更少，可作為治療急性壞疽性膽囊炎的重要手段之一。

[1]汪建初,浦澗,韋邦寧,等.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的現(xiàn)狀及主要問題[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(1):1002-1004.

[2]謝鍔.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性壞疽性膽囊炎的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(8):223-225.

[3]江斌,付應(yīng)峰,陳孝平.急性壞疽性膽囊炎69例的腹腔鏡治療[J].中華普通外科雜志,2007,22(6):685-685.

[4]朱智輝,彭靖,蘭輝.急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(12)):1679-1680.

[5]龍滌,方富義,閉永浩,等.急性壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(15):1006-1007.