胸部腫瘤三維適形放療和常規(guī)放療對(duì)心臟影響的對(duì)比與分析

尚 莉 李洪水

（德州市第二人民醫(yī)院，山東 德州 253000）

在腫瘤的綜合治療中,放射治療扮演著重要的角色。然而，常規(guī)放射治療前后對(duì)穿照射的缺點(diǎn)，對(duì)周?chē)＝M織尤其是對(duì)心臟的影響越來(lái)越明顯，近年來(lái)發(fā)展的三維適形放射治療，采用精確的定位和共面/非共面立體定向適形放療技術(shù)，使射線高劑量分布與腫瘤靶區(qū)形狀一致，不僅提高靶區(qū)照射劑量，而且周?chē)＝M織器官少受或不受照射，可提高局控率[1]。現(xiàn)將三維適形放射治療與常規(guī)放射治療胸部腫瘤對(duì)心臟的影響進(jìn)行對(duì)比分析，從而能更好的指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取了2009年1月至2011年2月在我院進(jìn)行放射治療的患者，均放療前心電圖檢查正常，其中進(jìn)行常規(guī)放射治療174例，三維適行放射治療152例。兩組男女比例、年齡、病種均無(wú)明顯差異，均按各自治療劑量完成放射療程。見(jiàn)表1。

表1 兩組放射治療的比較

常規(guī)組均是前后對(duì)穿野照射。而三維適形組均經(jīng)面膜或體位固定架或其他定位裝置固定體位后，在CT下進(jìn)行掃描定位，圖像信息經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)?D-TPS，通過(guò)圖像重建技術(shù)，進(jìn)行人體圖像的三維重建，從而確定臨床靶區(qū)

其中食管癌放射部位為病變+區(qū)域淋巴結(jié)，劑量為6500～7000cGy，45～50d為1個(gè)療程；乳腺癌均術(shù)后放射部位為患側(cè)胸壁+患側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，劑量為4500～5000cGy，30～35d為1個(gè)療程；肺癌放射部位為病變+同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，劑量6500～7000cGy，45～50d為1個(gè)療程；淋巴瘤放射受累野，劑量3000～4000cGy，25～30d為2個(gè)療程。

1.2 檢查方法

采用北京美高ECGLAB-3.0心電圖工作站，進(jìn)行放射治療前，應(yīng)用瑞典ELEKA precise Treatment System直線加速器。放射治療一年后心電圖記錄，采集速度25mm/s，振幅1.0mV，采集時(shí)間為30s，電腦同步記錄儲(chǔ)存，數(shù)據(jù)自動(dòng)儲(chǔ)存。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)黃宛《臨床心電圖學(xué)》第六版的心電圖正常值[2]做為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

三維適形放射治療與常規(guī)放射治療相比，對(duì)心電圖的影響明顯減少，具體見(jiàn)表2.。

3 討 論

3.1 心電圖改變的特點(diǎn)

①ST-T改變及QRS低電壓發(fā)生率普遍較高，原因主要是無(wú)論是常規(guī)組還是三維適形組，都不可能完全避免放射治療對(duì)心臟的影響，無(wú)論是對(duì)心內(nèi)膜，心外膜還是心肌均可造成損傷，而且程度不同，所以分別表現(xiàn)出輕、中、重ST-T改變。心肌損傷時(shí)心肌細(xì)胞腫脹水腫，或并發(fā)心包膜炎，出現(xiàn)心包積液或胸腔內(nèi)有積液，均可表現(xiàn)出QRS低電壓。②心律失常發(fā)生率也很高，原因是無(wú)論放射治療損傷心臟的哪個(gè)部位的細(xì)胞，均可能造成該部位的細(xì)胞異常放電，如損傷持續(xù)存在，就有可能發(fā)生心律失常，如影響竇房結(jié)則可能出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速；如影響心房肌，則可能出現(xiàn)房性早搏，或房性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心房纖顫；如影響心室肌，則可出現(xiàn)室性早搏，嚴(yán)重者可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，威脅患者生命。③其他：如傳導(dǎo)系統(tǒng)包括心房?jī)?nèi)、房室結(jié)區(qū)，心室內(nèi)均可發(fā)生傳導(dǎo)異常，如房?jī)?nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯（ⅠⅡ Ⅲ），不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯，左后分支傳導(dǎo)阻滯，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯等等，而且一旦發(fā)生很難再恢復(fù)正常，所以更應(yīng)加以重視。

表2 三維適形放射治療與常規(guī)放射治療的比較

3.2 根據(jù)對(duì)比結(jié)果分析，三維適形放射治療對(duì)心電圖的影響明顯少于常規(guī)治療組，可以看出三適形放射治療的優(yōu)勢(shì)所在。①三維適形放射治療通過(guò)三維空間上拉弧或多影非共面集束照射，使照射劑量的分布在三維方向上與靶組織的形狀適合，使靶區(qū)受到較均勻的高劑量的同時(shí)，周?chē)＝M織的受量明顯減少，提高了放射治療的增益比，進(jìn)而提高了腫瘤的局部控制率，同時(shí)降低了正常組織的放射反應(yīng)，尤其是對(duì)重要臟器心臟的影響，相比常規(guī)組，三維適形組的心電圖異常率明顯減少。②三維適形放射雖然能減少對(duì)心臟的影響，但從檢查結(jié)果上看，心電圖異常率也跟年齡、照射部位，及照射范圍大小有關(guān)，因?yàn)槟挲g越大，本身機(jī)體的應(yīng)急能力差，對(duì)放射治療的耐受能力差，因而易發(fā)生異常改變。照射部位越靠近心臟，發(fā)生異常率越高，雖然三維適形放射是按靶組織形狀照射，但也不能說(shuō)對(duì)周?chē)M織完全沒(méi)有影響，放射部位越靠近心臟心電圖發(fā)生異常率越高。所以無(wú)論是常規(guī)組還是三維適形組，左肺癌與左乳腺癌患者發(fā)生心電圖異常者比右肺癌和右乳腺癌患者發(fā)生異常者明顯增多，就是這個(gè)原因。

總之，放療作為一種有效的局部治療手段，在增加腫瘤局部控制的同時(shí)，不可避免地對(duì)周?chē)＝M織器官尤其是心臟造成不同程度的損傷。胸部腫瘤(包括乳腺癌、肺癌、食道癌、縱隔腫瘤等)放療時(shí)，由于腫瘤與心臟位置比鄰，設(shè)計(jì)照射野時(shí)常不能完全避開(kāi)心臟，即使在使用三維適形或調(diào)強(qiáng)治療的情況下，心臟都或多或少地受到不必要的照射。胸部腫瘤放射治療后對(duì)心臟的損傷心臟的所有結(jié)構(gòu)，包括心包、心肌、心瓣膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀動(dòng)脈都有可能受到放射損傷。但從對(duì)比與分析結(jié)果來(lái)看，新發(fā)展起來(lái)的三維立體適形放射治療對(duì)心臟的影響明顯少于直接前后照射的傳統(tǒng)放療，減少了放療并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存率和生存質(zhì)量。但三維適形放療的費(fèi)用高也是阻礙它更快更廣的應(yīng)用到所有需要放療患者身上的一個(gè)重要原因。

[1]吳齊兵,楊林,孫國(guó)平.三維適形與常規(guī)放療非小細(xì)胞肺癌致食管損傷的比較[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(12):85-86.

[2]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:8-21.