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    44例子宮頸腺癌臨床治療與預(yù)后研究

    2012-11-13 06:34:26
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2012年2期
    關(guān)鍵詞:鱗癌肌層腺癌

    李 彥

    (河南省直第三人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

    宮頸腺癌近年有上升趨勢(shì),其治療與鱗癌有一定差別,早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多,對(duì)放療不敏感,預(yù)后差。本文總結(jié)我院自1986-1995年10年間治療宮頸腺癌44例,分析如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    患者年齡15~71歲,平均年齡51歲,其中小于30歲4例,大于30歲40例;臨床癥狀:陰道出血35例,陰道流液9例,腹痛24例;臨床分期:I期15例,其中Ib期10例,Ⅱ期11例,Ⅲ期18例,Ⅳ期0例;術(shù)前病理活檢:腺癌27例,其中低分化腺癌7例、乳頭狀腺癌5例、透明細(xì)胞癌2例、粘液腺癌l例、腺鱗癌8例、腺棘癌l例;術(shù)后病理:44例患者去除13例單純放療未行手術(shù)外,31例患者有術(shù)后病理,未見腫癌細(xì)胞殘留7例,術(shù)后病理有腫瘤細(xì)胞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層浸潤24例。

    1.2 治療方法

    單純性宮頸癌根治術(shù)8例,術(shù)前化療+根治術(shù)1例,術(shù)前后裝+根治術(shù)3例,根治術(shù)+術(shù)后補(bǔ)充放療1例,全量放療后全子宮切除術(shù)13例,單純放療13例;綜合治療包括術(shù)前化療、后裝、手術(shù)治療及術(shù)后化療放療5例。

    2 結(jié)果

    全組病例5年隨訪率90.9%,4例失訪者均按失訪日期做死亡統(tǒng)計(jì),統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn),由于例數(shù)較少,對(duì)例數(shù)小于10例的僅以百分比表示。本組總的5年生存率為59.09%,Ⅰ期病人中Ⅰa和Ⅰb 5年生存率有顯著差異,Ⅰa 100%、Ⅰb 50%,Ⅲ期病人5年生存率44.44%,提示臨床期別愈晚預(yù)后愈差,同時(shí)Ⅰb期宮頸腫瘤體積對(duì)生存率有明顯影響,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)生存率有顯著影響,淋巴結(jié)陽性5年生存率明顯低于陰性。深肌層浸潤5年生存率也明顯低于淺肌層浸潤。病理亞型之間對(duì)生存率影響不大,但低分化腺癌預(yù)后較差(見表1)。

    Ia病人以根治術(shù)治療為主,Ⅰb~Ⅱa以根治術(shù)治療為主,配合術(shù)前化療或后裝治療,Ⅱb以后病人以手術(shù)、放療、化療綜合性治療為主(見表2)。

    表1 臨床資料與5年生存率的關(guān)系

    表2 治療方法與預(yù)后的關(guān)系

    3 討論

    近數(shù)十年來,宮頸腺癌的檢出率在世界范圍內(nèi)均明顯提高,從50年代占宮頸腫瘤的5%,升至20世紀(jì)90年代的10%~22%,其一是宮頸腺癌的發(fā)病率確實(shí)升高了,其二為常規(guī)開展細(xì)胞學(xué)檢查和宮頸錐切使腺癌的檢出率增高。臨床分期在很大程度上能反映疾病的擴(kuò)展范圍,病期愈早,預(yù)后越好。但是臨床分期也不盡能反映疾病的真實(shí)情況,同期患者即使其他條件相同,預(yù)后也有差別。受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響,分期在某種程度上存在較多偏差。早期病例中也有不少已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其預(yù)后較差。Korhonen等發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌宮旁組織浸潤呈線性擴(kuò)展,與鱗癌所表現(xiàn)的“片狀”擴(kuò)展有區(qū)別,難以為臨床檢查所知,常致分期偏早。本文5年生存率Ⅰ期生存率60.60%,Ⅱ期72.72%,Ⅲ期44.44%,與其他文獻(xiàn)資料相比Ⅰ期77%,Ⅱ期47%,Ⅲ期19%,本文Ⅰ期略低,而Ⅱ~Ⅲ期相對(duì)略高,這可能與例數(shù)少有關(guān)。宮頸原發(fā)腫瘤的大小與預(yù)后有密切關(guān)系:腫瘤大預(yù)后較差,而且出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高。本文Ⅰ期15例中,其中Ⅰb期10例、Ⅰa 5例,Ⅰa 5年生存率100%,而Ⅰb為50%。Ⅰb患者局部腫瘤直徑>4cm,術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)80%,在此我們提出充分重視Ⅰb期局部腫瘤直徑>4cm的宮頸腺癌,該類型預(yù)后差。宮頸腺癌組織來源復(fù)雜,病理亞型眾多,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜樣腺癌預(yù)后較好,腺鱗癌預(yù)后較差。但Kolgore等未發(fā)現(xiàn)各種亞型在生存率、復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面存在不同。本組統(tǒng)計(jì)顯示各病理亞型之間,生存率無明顯區(qū)別,但是在27例腺癌中,有7例低分化腺癌,其5年生存率4/7(57%),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4/7,深肌層浸潤3/7,預(yù)后較差,這說明分化差的腫瘤具有高度惡性潛力,預(yù)后差。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸腺癌的至關(guān)重要的預(yù)后因素,在本組Ⅰ~Ⅱa期根治術(shù)中,16例根治術(shù)中淋巴結(jié)陽性7/16(43.7%),其5年生存率2/7。早期宮頸腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及死亡率之高足以引起臨床重視。這種高轉(zhuǎn)移傾響,除與腫瘤細(xì)胞內(nèi)在生物學(xué)特性有關(guān)外,還可能由于其生長于隱蔽而狹小的頸管內(nèi),易于向深層擴(kuò)展,早期即接近并侵入宮頸淋巴管隨淋巴管擴(kuò)散,也是一重要方面。Berek認(rèn)為宮頸腺癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示著全身性疾病將隨之發(fā)生。Mcleiian等總結(jié)報(bào)道,存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例有較高的局部復(fù)發(fā)率,55例Ⅰ期經(jīng)手術(shù)根治,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者9例,5年生存率22.2%,而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46例5年生存率97.8%??傊剿髁馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,尋找其轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)術(shù)前或未手術(shù)患者的預(yù)后能提供有力的幫助,對(duì)這些可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者更加積極的系統(tǒng)治療,可望提高治愈率和生存率。宮頸肌層浸潤深度對(duì)生存率也有明顯影響,本組行手術(shù)治療31例,除去7例術(shù)后標(biāo)本未見癌殘存,24例深肌層浸潤8例、淺肌層浸潤7例,5年生存率為5/8(62.5%),后者為5/7(71.42%)。宮頸腺癌的治療效果較鱗癌差,一般認(rèn)為是由于放射敏感性的不同所至。但Waddell認(rèn)為腺癌原發(fā)腫瘤體積通常較鱗癌大,且易于浸潤肌層組織,與未獲充分治療的宮體下段有關(guān),因此對(duì)治療方法的選擇常有爭(zhēng)議,目前多認(rèn)為綜合治療效果較單純放療效果好。Berek等報(bào)道,Ⅰ期病人不論是單純放療、根治性手術(shù)或綜合治療,治療效果相當(dāng),但Ⅱ期病人則綜合治療比單用放療好,單純放療、根治性手術(shù)和綜合治療三者的復(fù)發(fā)率分別是56.3%、15.4%、10.8%,故該作者提示Ⅰb、Ⅱa宮頸腺癌不適宜單純放療,而應(yīng)選用根治性手術(shù),或是手術(shù)為主的綜合治療。在我院統(tǒng)計(jì)中,對(duì)Ⅰb、Ⅱa病例以廣泛手術(shù)治療為主,配合術(shù)前化療或后裝治療,Ⅰ期單純手術(shù)5年生存率6/6,但對(duì)Ⅰb局部大病灶術(shù)前給予介入化療或后裝,根治術(shù)后,仍存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、深肌層浸潤,術(shù)后再補(bǔ)充放療及全身化療,對(duì)Ⅲ期以上病例,多采用全量放療或全量放療后補(bǔ)充全子宮切除術(shù),5年生存率8/18(44.4%),但對(duì)Ⅱb以上病人全量放療后補(bǔ)充手術(shù)5年生存率7/12(58.3%),要高于單純放療后不手術(shù)組6/13(46.1%)。

    綜上所述,宮頸腺癌的預(yù)后與臨床分期、局部腫瘤體積、組織病理亞型、腫瘤分化程度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤浸潤肌層深度有關(guān)。但是影響因素是多方面的,任何單一因素都有其局限性,綜合應(yīng)用各種因素進(jìn)行預(yù)后判斷,能更有效地檢出高?;颊?。對(duì)其治療以手術(shù)為主,配合術(shù)前術(shù)后的化療放療,提高生存率。

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