肱三頭肌舌形瓣入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折臨床對比研究

鄧頌波 張耀強 徐火榮

廣東省惠東縣人民醫(yī)院骨科，廣東惠東 516300

肱三頭肌舌形瓣入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折臨床對比研究

鄧頌波 張耀強 徐火榮

廣東省惠東縣人民醫(yī)院骨科，廣東惠東 516300

目的 分析比較肱三頭肌舌形瓣入路與尺骨鷹嘴截骨入路兩種不同入路治療肱骨髁間骨折的療效，探討兩種方法的優(yōu)缺點。 方法 選取在我科進(jìn)行手術(shù)治療的50例肱骨髁間骨折患者，根據(jù)手術(shù)入路方式分為兩組，其中，肱三頭肌舌形瓣入路24例作為舌形瓣入路組，尺骨鷹嘴截骨入路26例作為截骨入路組，觀察比較兩種入路方法在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肘關(guān)節(jié)功能評價以及術(shù)后并發(fā)癥等方面指標(biāo)的差異。 結(jié)果 舌形瓣入路組術(shù)中出血量明顯多于截骨入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時間也明顯長于截骨入路組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；截骨入路組術(shù)后優(yōu)良率為88.46%，明顯高于舌形瓣入路組的62.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，更有利于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

肱骨髁間骨折；尺骨鷹嘴截骨；肱三頭肌舌形皮瓣

肱骨髁間骨折是骨科比較常見的復(fù)雜骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著工業(yè)和現(xiàn)代交通業(yè)的發(fā)展，肱骨髁間骨折發(fā)生率及損傷后的嚴(yán)重程度也呈上升趨勢，骨折后肘關(guān)節(jié)恢復(fù)困難，甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，如何恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能是骨科醫(yī)師面臨的難題[1-2]。手術(shù)是治療肱骨髁間骨折最主要的方法，目前切開復(fù)位的入路有多種，肱三頭肌舌形瓣入路與尺骨鷹嘴截骨入路是臨床上常見的方法。本研究回顧性分析了2005年5月～2011年11月我科采用手術(shù)治療的肱骨髁間骨折患者50例，其中24例采用三頭肌舌形瓣入路，26例采用尺骨鷹嘴截骨入路?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選自2005年5月～2011年11月在我科進(jìn)行手術(shù)治療的50例肱骨髁間骨折患者，其中，男35例，女15例；年齡17～70 歲，平均（31.7±5.7）歲；致傷原因：交通傷 29 例，高處墜落傷17例，摔傷2例，砸傷2例。均為新鮮骨折，閉合損傷，未見血管、神經(jīng)損傷。根據(jù)AO/ASIF分類：C1型14例，C2型26例，C3型10例。根據(jù)手術(shù)入路方式分為兩組：舌形瓣入路組24例，截骨入路組26例。本研究方法經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。兩組在年齡、性別、合并傷等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 肱三頭肌舌形瓣入路組 采用臂叢麻醉，肘后正中縱切口，常規(guī)暴露游離并保護尺神經(jīng)，“V”形舌瓣切開肱三頭肌瓣。向遠(yuǎn)側(cè)剝離，屈肘關(guān)節(jié)后切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折部位明確骨折情況。先處理髁間骨折，用空心釘固定或全螺紋松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘固定，使髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏購?fù)位髁上骨折。選用2塊AO重建鋼板塑形后在肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)呈“8”字形固定，觀察肘關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)活動時骨折的穩(wěn)定性。修復(fù)肱三頭肌肌腱瓣，根據(jù)具體情況決定是否行尺神經(jīng)前置。

1.2.2 尺骨鷹嘴截骨入路組 臂叢麻醉，后正中入路，切口于鷹嘴處稍偏內(nèi)側(cè)呈弧形，暴露肱三頭肌遠(yuǎn)端、鷹嘴和尺骨近端。游離并保護尺神經(jīng)，有尺神經(jīng)癥狀的患者先行尺神經(jīng)松解前移術(shù)，注意保護好肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶。用骨刀于距尺骨鷹嘴突遠(yuǎn)端約2～3 cm處“V”形或橫形截斷鷹嘴，將截取的帶肱三頭肌鷹嘴骨塊游離翻轉(zhuǎn)至近側(cè)，充分暴露骨折部位。內(nèi)固定同肱三頭肌舌形瓣入路組，最后行尺骨鷹嘴復(fù)位克氏針張力帶鋼絲或拉力螺釘固定，視情況決定是否行尺神經(jīng)前置。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜脈點滴抗生素。石膏托外固定，1周后去除外固定，開始逐漸加強肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較。②術(shù)后臨床療效評價，根據(jù)Aitken-Rorabeck的肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評定：肘關(guān)節(jié)無痛，伸屈＞110°為優(yōu)；肘關(guān)節(jié)伸屈無明顯疼痛，75°＜伸屈活動范圍≤110°為良；肘關(guān)節(jié)有輕度疼痛，60°＜伸屈≤75°為可；肘關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，伸屈＜60°為差[3]。③二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括骨折延遲愈合、尺神經(jīng)麻痹、關(guān)節(jié)攣縮及骨關(guān)節(jié)炎。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較

舌形瓣入路組術(shù)中出血量明顯多于截骨入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時間也明顯長于截骨入路組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較（）

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較（）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min）舌形瓣入路組截骨入路組24 26 t值 P值498.7±80.5 450.6±90.1 1.98＜0.05 128.5±23.8 87.9±26.5 5.68＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評定比較

截骨入路組術(shù)后優(yōu)良率為88.46%，明顯高于舌形瓣入路組的62.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況

舌形瓣入路組2例出現(xiàn)骨折愈合延遲，4例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率占25.00%；截骨入路組2例出現(xiàn)骨折延遲愈合，1例出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹，2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，1例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率占23.08%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肱骨髁間骨折青壯年高發(fā)，多由強大的暴力導(dǎo)致，由于嚴(yán)重移位或粉碎，手法整復(fù)治療難以使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位，不能滿足人們對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的需要，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整是手術(shù)治療的目的，牢固內(nèi)固定骨折部位，允許患者早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，有利于患者恢復(fù)患肢功能，提高生活質(zhì)量。手術(shù)入路的選擇原則是充分暴露肱骨遠(yuǎn)端的骨折部位，盡量減少副損傷，手術(shù)入路的選擇正確與否也是影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一[4-5]。肱三頭肌舌形瓣入路和尺骨鷹嘴截骨入路[6]是我科臨床常用的肘后手術(shù)入路方法，本研究就此兩種方法進(jìn)行了對比分析。

肱三頭肌舌形瓣入路是經(jīng)典的肘后入路治療肱骨髁間骨折方法，臨床效果較佳。該方法手術(shù)視野暴露充分，尤其是肱骨髁上，但對于肱骨髁間關(guān)節(jié)面暴露有限。但由于切斷了肱三頭肌，破壞了其連續(xù)性，造成肌肉斷面滲血、腫脹和纖維化及與周圍粘連，術(shù)后肘關(guān)節(jié)石膏托外固定時間較長，術(shù)后無法早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，加上肌肉組織瘢痕攣縮及粘連，易造成關(guān)節(jié)功能障礙[7]。鷹嘴截骨入路對于肱骨髁間關(guān)節(jié)面暴露充分，關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位與固定較易，術(shù)中無需切斷肱三頭肌，將肌肉與肌肉之間的愈合變成骨與骨之間的愈合，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉[8]。研究表明，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)治療肱骨髁間骨折，較經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路手術(shù)，對于肘關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)均有明顯優(yōu)勢，但由于其制造了另一處新骨折，增加了骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，仍需大量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究證實[9]。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨，還可能造成尺骨鷹嘴骨折延遲愈合或骨不連。本組采用尺骨鷹嘴截骨入路病例中，無一例出現(xiàn)尺骨鷹嘴截骨折處發(fā)生骨折不愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，截骨入路組術(shù)中出血量明顯少于舌形瓣入路組，手術(shù)時間也明顯短于舌形瓣入路組，截骨入路組術(shù)后優(yōu)良率為88.46%，明顯高于舌形瓣入路組的62.50%，但術(shù)后截骨入路組并發(fā)癥的發(fā)生率為25.00%，與舌形瓣入路組的23.08%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)于尺神經(jīng)前置的問題，臨床上一直存在爭論，由于尺神經(jīng)鉤的保護，減少了意外損傷的風(fēng)險，筆者認(rèn)為術(shù)前若無尺神經(jīng)損傷，術(shù)中能暴露清楚則不必行前置術(shù)。

綜上所述，對于治療肱骨髁間骨折，兩種入路方式各有優(yōu)缺點，相比肱三頭肌舌形瓣入路，尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，更有利于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical com parison of the olecranon osteotom y and triceps tongue-shaped flap approach fixation in the treatmentof intercondylar distalhumeral fracture

DENG Songbo ZHANG Yaoqiang XU Huorong
Department of Orthopaedics,the People′s Hospital of Huidong County,Guangdong Province,Huidong 516300,China

Objective To study a reasonable treatment for intercondylar distal humeral fracture by comparison of surgical approaches of the olecranon osteotomy and triceps tongue-shaped flap approach fixation.Methods50 cases of patients with intercondylar distal humeral fracture in our department were divided into two groups according to the operation methods.24 cases were treated with olecranon osteotomy approach fixation (osteotomy approach group),26 cases were treated with triceps tongue-shaped flap approach fixation (tongue-shaped flap approach group).The blood loss,operative time,hospital stay time,clinical effect evaluation and postoperative complications between the two groups were compared.ResultsTherewas a significant difference in the blood loss(P<0.05),operative time(P<0.01)in the tongue-shaped flap approach group compared with osteotomy approach group.The excellent rate of the osteotomy approach group was 88.46%,which was significantly higher than that of the tongue-shaped flap group (62.50%)(P＜0.05).There was no significant difference in the rate of incidence of complication after the operation between the two groups(P＞0.05).ConclusionThe olecranon osteotomy approach fixation has shorter operative time,less blood loss,more conducive to restoring the function of the elbow,isworthy of clinical application.

Intercondylar distal humeral fracture;Olecranon osteotomy;Triceps tongue-shaped flap

R683.41

A

1673-7210（2012）12（a）-0066-03

2012-06-15 本文編輯：谷俊英）