七氟醚與氯胺酮在小兒麻醉維持中的薈萃分析

周 斌 夏中元 薛 銳 吳 洋

武漢大學人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430060

七氟醚與氯胺酮在小兒麻醉維持中的薈萃分析

周 斌 夏中元 薛 銳 吳 洋

武漢大學人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430060

目的 系統(tǒng)評價七氟醚和氯胺酮在小兒麻醉維持中的效果及其并發(fā)癥，為其臨床決策提供依據(jù)。 方法 以七氟醚或氯胺酮、小兒麻醉維持為檢索詞，檢索Pubmed、中國知網(wǎng)和維普等數(shù)據(jù)庫，文獻起止時間均從建庫至2011年12月，納入所有采用七氟醚吸入或氯胺酮靜脈維持小兒麻醉的研究文獻，用RevMan 5.1.1軟件進行Meta分析。 結果共納入17個隨機對照試驗，3 771例患兒。Meta分析結果示，①呼吸道分泌物：七氟醚麻醉口腔分泌物明顯少于氯胺酮[RR=0.03，95%CI（0.01，0.09）]；②術中軀體運動：氯胺酮全麻術中體動高于七氟醚全麻[RR=0.06，95%CI（0.03，0.12）]；③術后睜眼或體動時間：七氟醚的蘇醒時間明顯短于氯胺酮[WMD=-29.84，95%CI（-36.61，-23.07）]；④出手術室或PACU時間：七氟醚的出室或PACU的時間少于氯胺酮[WMD=-21.41，95%CI（-29.99，-12.84）]；⑤術后躁動：七氟醚術后躁動發(fā)生率顯著高于氯胺酮[RR=0.07，95%CI（0.04，0.11）]；⑥術后嘔吐：兩者之間差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.75，95%CI（0.61，0.93）]。 結論 小兒氯胺酮麻醉后分泌物明顯多于七氟醚，術中七氟醚維持較少出現(xiàn)體動，七氟醚麻醉蘇醒更快，但七氟醚麻醉術后躁動明顯高于氯胺酮。

七氟醚；氯胺酮；小兒麻醉維持；系統(tǒng)評價

七氟醚作為新型吸入麻醉藥的典型代表，由于其起效顯著，血/氣分配系數(shù)低，心血管抑制反應輕，消除較快，在臨床麻醉領域的應用十分廣泛，尤其是其具有芳香的特征，易于取得患兒的配合，自20世紀90年代問世以來，成為小兒麻醉誘導和維持的常用藥物之一[1]。而氯胺酮是經(jīng)典的小兒基礎麻醉和全身麻醉用藥[2]，在小兒麻醉的臨床上的運用相當普及，氯胺酮由于其價格較七氟醚低廉，需要設備簡單，在基層醫(yī)院易于推廣。本研究旨在探討全憑七氟醚吸入全麻和全憑氯胺酮靜脈麻醉用于小兒麻醉維持上的效果以及術后并發(fā)癥，并對兩種麻醉藥進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為年齡小于16周歲的患兒。納入隨機對照試驗設計組，實驗組采用七氟醚全憑吸入麻醉維持，對照組采用氯胺酮全憑靜脈麻醉維持。

1.2 方法

電子檢索CNKI、維普以及Cochrane圖書館（2011年第4期）PubMed，文獻檢索起止時間均從建庫至2011年12月。檢索詞包括七氟醚、七氟烷、氯胺酮，語種為英語和中文。

1.3觀察指標

觀察患兒呼吸道分泌物、術中軀體運動、術后睜眼或體動時間、術后躁動、術后嘔吐、出手術室或PACU時間6項指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.1.1分析軟件，將資料進行定量綜合。首先進行異質性檢驗，試驗間異質性采用χ2檢驗，當結果不存在異質性時，以固定效應模型描述，存在異質性時，在分析產(chǎn)生異質性的原因后，若無臨床異質性，則用隨機效應模型進行合并分析。對度量衡單位相同的連續(xù)變量采用加權均數(shù)差值（WMD），對度量衡單位不同的連續(xù)變量采用標化均數(shù)差值（SMD）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入試驗的特點和質量評價

根據(jù)以上檢索策略，在PubMed、CNKI以及維普共檢出124篇，按既定的納入標準進行篩選，排除重復文獻（n=20）、研究目的與本系統(tǒng)評價不符（n=49）、僅用七氟醚或氯胺酮作為麻醉誘導（n=15）、臨床單樣本無對照的研究（n=15）、隊列研究和病例對照研究（n=7）、數(shù)據(jù)不全（n=2）、一篇數(shù)據(jù)資料未采用均數(shù)±標準差（±s）的方式進行計數(shù)，而是采用中位數(shù)進行資料分析的文獻后，最終納入17篇文獻。納入文獻的發(fā)表時間為2005～2011年。納入研究的方法學質量采用Cochrane Reviewer′Handbook 4.2.2隨機對照試驗的4條質量評價標準進行評價：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏，方法是否正確；③是否采用盲法；④有無失訪或退出，如有失訪或退出時，是否采用ITT分析，如果所有4條質量評價標準均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性最小，文獻為A級；如果其中任何一條或多條質量評價標準僅為部分滿足，則該研究存在相應偏倚的可能性為中度，為B級；如果其中任何一條或多條質量評價標準完全不滿足，則該研究存在偏倚的可能性為高度，為C級。文章具體情況見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 七氟醚與氯胺酮麻醉后呼吸道分泌物增多 經(jīng)過統(tǒng)計，共有4篇文獻（4,10-11,15）對麻醉后口咽分泌物增多做了統(tǒng)計，經(jīng)過分析，得出兩者差異有統(tǒng)計學意義，七氟醚吸入麻醉后口咽分泌物明顯少于氯胺酮[RR=0.03，95%CI（0.01，0.09）]。森林圖見圖1。

2.2.2 七氟醚與氯胺酮術中軀體運動 納入的文獻中，共有7篇文獻（3,4,6-8,10,11）對麻醉術中體動情況進行了分析，從Mate分析可以看出，七氟醚全麻與氯胺酮全麻之間的差異存在統(tǒng)計學意義，氯胺酮全麻術中體動現(xiàn)象明顯高于七氟醚[RR=0.06，95%CI（0.03，0.12）]。 森林圖見圖 2。

2.2.3 七氟醚與氯胺酮麻醉蘇醒期間睜眼與體動時間 共有13篇文獻（3,4,6-9,12-15,17-19）對于蘇醒的判斷指標采用了睜眼或術后體動兩項指標作為標準來判斷，故對兩項指標進行了文獻合并，分析得出兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，七氟醚的蘇醒時間明顯小于氯胺酮[WMD=-29.84，95%CI（-36.61，-23.07）]。 森林圖見圖 3。

表1 納入文獻特征

2.2.4 七氟醚與氯胺酮術后嘔吐 共有15篇文獻（3-7，9-11，13-19），對術后嘔吐情況進行了比較。經(jīng)過Meta分析得到，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.75，95%CI（0.61，0.93）]。 森林圖見圖4。

2.2.5 七氟醚與氯胺酮麻醉后出手術室時間或PACU時間經(jīng)過整理納入的文獻，共有4篇文獻（4,7,12,14）對術后出手術室時間或者出PACU時間進行了比較，經(jīng)過Meta分析，兩者之間的差異具有統(tǒng)計學意義，七氟醚的出手術室或PACU的時間少于氯胺酮的時間[WMD=-21.41,95%CI（-29.99，-12.84）]。森林圖見圖 5。

2.2.6 七氟醚與氯胺酮術后躁動 經(jīng)過分析，納入文獻中共有10個實驗對術后躁動（3,5,7-9，13,16,17-19），情況進行了對比，經(jīng)過Meta分析，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義，七氟醚術后出現(xiàn)躁動的情況明顯要多于氯胺酮 [RR=0.07，95%CI（0.04，0.11）]。 森林圖見圖 6。

3 討論

3.1 結果分析

小兒手術具有手術相對小、手術時間短、術后并發(fā)癥少，平均住院日短等特點[20]，因此，蘇醒時間和術后恢復時間以及術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生率是評價兒科麻醉的重要指標。如何提高術后生活質量，降低麻醉后合并癥的發(fā)生率，縮短在手術室或PACU的停留時間，是麻醉醫(yī)師近年關注的熱點。

七氟醚作為一種新型的吸入麻醉藥，在藥代學和藥動學方面具有優(yōu)越性：其血氣分配系數(shù)為1.7，具有誘導快，術中平穩(wěn)、快等特點，更由于其具有水果香味，對呼吸道無刺激，無創(chuàng)吸入，患兒易于接受，被許多著名麻醉學專家譽為吸入麻醉的里程碑式藥物[21]。故近年來，得到了廣泛的運用尤其是小兒手術全身麻醉。七氟烷約有3%被代謝，其代謝產(chǎn)物與二氧化碳的吸收劑碳石灰等發(fā)生反應的產(chǎn)物有腎毒性。但七氟醚術后患兒易發(fā)生躁動現(xiàn)象，盡管術畢使用密達唑侖或右美托咪定可以減輕該并發(fā)癥，但術畢躁動仍是臨床應予以重視并加以研究的問題。

氯胺酮是一類苯環(huán)哌替啶類衍生物，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特異性的抑制和興奮的雙重選擇作用，目前臨床所用的所有靜脈全麻藥中唯一可以產(chǎn)生較強鎮(zhèn)痛作用的藥物[22]。由于其給藥方便，鎮(zhèn)痛作用強，不良反應相對較少，目前仍為我國基層醫(yī)院短小兒科手術的首選麻醉藥。它的優(yōu)點是肌內(nèi)注射4～6 mg/kg用于基礎麻醉時，起效較快，減少小兒進入手術室時由于不配合醫(yī)務人員而產(chǎn)生哭鬧等情況。但是氯胺酮的主要缺點之一是增加患兒口咽分泌物和胃液分泌物，術中出現(xiàn)呃逆、惡心嘔吐幾率增高[23]。對于麻醉的氣道管理會帶來極大的不便，并且其引起交感神經(jīng)過度興奮和煩躁不安的不良反應，在麻醉過程中，可引起血壓升高，心率加快，術中以及術后可能出現(xiàn)興奮、躁動甚至譫妄，使患兒出現(xiàn)不自主肢體運動，嚴重時會影響手術操作。

本次Meta分析結果示：七氟醚麻醉患兒呼吸道分泌物明顯少于氯胺酮；氯胺酮全麻術中體動高于七氟醚全麻；七氟醚麻醉蘇醒更快；七氟醚的出室或PACU的時間少于氯胺酮；七氟醚術后出現(xiàn)躁動發(fā)生率高于氯胺酮，而術后嘔吐：兩者之間差異無統(tǒng)計學意義?，F(xiàn)有資料提示，短小手術宜選用七氟醚麻醉，應重視小兒氯胺酮麻醉后呼吸道分泌物增加和體動的風險，加強對七氟醚麻醉術后躁動的防治。

3.2 本研究納入試驗存在的問題

本系統(tǒng)評價納入的17個試驗的方法學評價結果顯示，文章的質量都不高，均存在缺陷，主要問題是：未報告分配方案的隱蔽和具體的隨機方法，可能存在選擇性偏倚；未使用盲法，可能導致觀察者偏倚；查到的英文文獻由于其數(shù)據(jù)不明確而未予以納入。種種原因可能會影響結論的真實性和可靠性；只檢索英文和中文文獻，有較大的語言偏倚；幾篇文獻蘇醒指標的數(shù)據(jù)因不以（均數(shù)±標準差）的方式表示而不能納入分析，應慎重看待以上結論。

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Meta-analysisofSevofluraneandKetamineinpediatricanesthesiamaintenance

ZHOU Bin XIA Zhongyuan XUE RuiWU Yang
Department of Anesthesiology,the People′s Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China

Objective To systemically review effect and complication of Sevoflurane and Ketamine in pediatric anesthesia maintenance,and provide evidence for clinical decision.Methods All related literatures on Sevoflurane inhalation or Ketamine intravenous maintenance anesthesia in pediatrics,taking Sevoflurane and pediatric anesthesia maintenance or Ketamine and pediatric anesthesia maintenance as search terms in database of Pubmed,Chinese national knowledge infrastructure(CNKI),and VIP from establishment of its own database to December 2011,were Meta-analyzed by RevMan 5.1.1.Results 17 randomized controlled trial and 3 771 cases of child patients were included.Results of Meta-analysis were as follows.①Amount of oral secretion by Sevoflurane anesthesia was less than that of Ketamine [RR=0.03,95%CI(0.01,0.09)].②Frequency of intraoperative body movement by Ketamine general anesthesia was higher than that by Sevoflurane general anesthesia [RR=0.06,95%CI(0.03,0.12)].③Time to open eyes or move body anesthetized by Sevoflurane after surgery was shorter than that of Ketamine[WMD=-29.84,95%CI(-36.61,-23.07)].④Out of the operating room or post anesthesia care unit time in Sevoflurane was less than that of Ketamine[WMD=-21.41,95%CI(-29.99,-12.84)].⑤Incidence of postoperative restlessness in Sevoflurane was higher than that of Ketamine [RR=0.07,95%CI(0.04,0.11)].⑥There was no statistical difference in vomiting condition after surgery between the two anesthetics[RR=0.75，95%CI （0.61，0.93）].Conclusion Compared with Ketamine,available literatures indicate that less respiratory secretions after Sevoflurane anesthesia,less body movement in Sevoflurane maintenance,and faster postoperative recovery by Sevoflurane general anesthesia,but with a higher incidence of postoperative restlessness.

Sevoflurane;Ketamine;Pediatric anesthesia maintenance,Systematic review

R614

A

1673-7210（2012）08（b）-0081-04

2012-04-05 本文編輯：谷俊英）