小組認(rèn)知行為治療對(duì)社區(qū)抑郁癥患者認(rèn)知功能影響

楊雀屏 王百靈 張 恒 包火召華 李 達(dá)

小組認(rèn)知行為治療對(duì)社區(qū)抑郁癥患者認(rèn)知功能影響

楊雀屏①王百靈②張 恒①包火召華①李 達(dá)

目的 探討小組認(rèn)知行為治療對(duì)社區(qū)抑郁癥患者認(rèn)知功能的影響。方法 將91例患者隨機(jī)分為兩組,均接受藥物治療,干預(yù)組使用藥物治療的同時(shí)合并小組認(rèn)知行為治療,對(duì)照組單純使用藥物治療。療程為12個(gè)月,于入組時(shí),6個(gè)月及12個(gè)月后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定患者的臨床療效,同時(shí)采用威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)(WCST)和連續(xù)執(zhí)行測(cè)驗(yàn)(CPT)評(píng)定患者的認(rèn)知功能。結(jié)果 干預(yù)組各項(xiàng)認(rèn)知功能指標(biāo)較對(duì)照組均有不同程度的改善(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 小組認(rèn)知行為治療能有效改善社區(qū)抑郁癥患者的認(rèn)知功能。

認(rèn)知行為治療;抑郁癥;認(rèn)知功能;漢密爾頓抑郁量表

抑郁癥是一種常見(jiàn)的精神障礙,抑郁癥患者具有特征性的情緒低落、興趣減退及一些軀體癥狀,它會(huì)導(dǎo)致患者喪失工作和學(xué)習(xí)能力,若不進(jìn)行積極的、系統(tǒng)的心理干預(yù)和治療,會(huì)反復(fù)發(fā)作造成精神殘疾,給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。大量的神經(jīng)心理學(xué)研究證實(shí)抑郁癥患者還存在廣泛的認(rèn)知功能損害[1]。有學(xué)者認(rèn)為,即使治療痊愈,抑郁癥患者仍有認(rèn)知的改變[2]。研究證實(shí),抑郁癥患者常伴有執(zhí)行功能改變和注意缺陷[3]。

認(rèn)知行為治療(CBT)是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的心理治療技術(shù)之一,目前已廣泛地用于治療抑郁癥。認(rèn)知行為治療在抑郁癥治療中,顯示出越來(lái)越重要的作用。但在認(rèn)知功能方面的研究國(guó)內(nèi)目前有關(guān)報(bào)道較少,為此筆者對(duì)我院100例社區(qū)抑郁癥患者進(jìn)行了小組認(rèn)知行為治療,取得了一定的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2009年6月-2010年6月在本院診斷接受治療后,目前已出院生活在社區(qū)的抑郁癥患者100例,均符合中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-3(CCDM-3)抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除其他原因所致的抑郁障礙,嚴(yán)重的軀體疾病,妊娠及哺乳期婦女,文盲等。年齡20～50歲,性別不限;目前在社區(qū)接受藥物維持治療,共100例,隨機(jī)分成兩組,因失訪脫落9例,實(shí)際完成91例。脫落病例不納入統(tǒng)計(jì)分析。干預(yù)組47例,男24例,女23例,平均年齡(32.12±16.44)歲,病程(5.54±1.36)年;HAMD 評(píng)分(15.17±4.31);對(duì)照組44例,男23例,女 21例,平均(34.52±11.62)歲,病程(5.78±1.63)年,HAMD 評(píng)分(14.28±4.73)。兩組患者在性別、年齡、病程、HAMD評(píng)分等各方面資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

兩組均接受原來(lái)抗抑郁藥治療。對(duì)干預(yù)組在藥物維持治療的同時(shí)合并小組認(rèn)知行為治療,向患者和家屬講明治療的目的、意義與方法,要盡可能地讓患者家屬一起參與配合。采用小組訓(xùn)練方式,每10人為1組,為期總共12個(gè)月;由1名精神科主治醫(yī)師(或取得心理治療師中級(jí)資格2年以上的醫(yī)師)和1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)授課。前1個(gè)月每周1次,第2～6個(gè)月每2周1次,6個(gè)月后每月1次;每次90分鐘,結(jié)束后每組醫(yī)患間進(jìn)行15分鐘的短暫討論,并要求患者及家屬做好治療筆記。分別于治療前,治療6個(gè)月及12個(gè)月后分別評(píng)定患者的抑郁癥狀和認(rèn)知功能。對(duì)照組患者僅接受無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心實(shí)施的社區(qū)跟蹤服務(wù),利用電話隨訪、每月巡診醫(yī)生上門(mén)或預(yù)約門(mén)診復(fù)診方式進(jìn)行患者抑郁癥狀和認(rèn)知功能的評(píng)定。

1.2.1 治療內(nèi)容與步驟 主要根據(jù)認(rèn)知的理論原則制定內(nèi)容和實(shí)施過(guò)程。第一階段(第1個(gè)月)每周進(jìn)行1次小組認(rèn)知行為治療,建立并維持良好的相互信任的治療關(guān)系,這是治療的關(guān)鍵點(diǎn);闡述認(rèn)知治療原理,解釋思維和行為之間的相互作用;了解患者存在的各種癥狀和問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展,注重患者的生活環(huán)境、應(yīng)對(duì)能力、應(yīng)付方式和社會(huì)支持等情況,掌握患者的期望和目標(biāo)。布置家庭作業(yè),讓患者記錄每天癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、當(dāng)時(shí)的情境、“不自主想法”及情緒反應(yīng)等問(wèn)題。同時(shí)與患者共同分析、協(xié)同檢驗(yàn)“不自主想法”的非合理性,認(rèn)識(shí)到認(rèn)知和情緒、行為的關(guān)系。幫助患者學(xué)會(huì)識(shí)別錯(cuò)誤信念認(rèn)知,樹(shù)立正確認(rèn)識(shí)。第二階段(第2～6個(gè)月),每2周進(jìn)行1次小組認(rèn)知治療,強(qiáng)化正確認(rèn)知,鞏固療效。與患者共同找出這些不合理的認(rèn)知,幫助患者改變其不合理的想法,放棄不合理的信念。學(xué)習(xí)合理的觀念以及接受積極的應(yīng)對(duì)方式,使患者的認(rèn)知更接近實(shí)際。與患者制定切實(shí)可行的日常活動(dòng)表。每日填寫(xiě)日?；顒?dòng)的目標(biāo).當(dāng)實(shí)際活動(dòng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)時(shí),要予以鼓勵(lì),強(qiáng)化正確認(rèn)知,當(dāng)活動(dòng)達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)時(shí),要耐心安慰消除悲觀、消極的錯(cuò)誤認(rèn)知,分析原因。建立正確認(rèn)知。擅于利用同組間其他患者成功的經(jīng)歷對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)。第三階段(7～12月)每月進(jìn)行1次小組認(rèn)知治療,主要對(duì)患者進(jìn)行一些社交技能訓(xùn)練及指導(dǎo)解決問(wèn)題,并利用每月的集體討論讓患者相互進(jìn)行交流,讓患者知道有許多問(wèn)題(癥狀)并不是只有自己一個(gè)人有,并且是可以消除的,進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)治療的信心。以上各項(xiàng)內(nèi)容均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員執(zhí)行。

1.2.2 工具 采用HAMD量表評(píng)定療效,WCST量表及連續(xù)執(zhí)行測(cè)驗(yàn)(CPT)評(píng)定患者認(rèn)知功能,PAN SS量表由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的精神科醫(yī)生評(píng)定,WCST量表及持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)(CPT)由心理測(cè)驗(yàn)室經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行評(píng)定,分別于入組時(shí)、6個(gè)月及12個(gè)月后各評(píng)定1次。使用量表一致性良好,量表評(píng)定一致性檢驗(yàn)Kappa均>0.85。認(rèn)知功能包括注意和執(zhí)行功能,注意評(píng)估采用連續(xù)執(zhí)行測(cè)驗(yàn)(CPT)評(píng)定,觀察指標(biāo):3項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的正確反應(yīng)數(shù);執(zhí)行功能評(píng)估采用威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)(WCST),觀察指標(biāo):①總測(cè)驗(yàn)數(shù);②持續(xù)錯(cuò)誤數(shù);③隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù);④正確數(shù);⑤分類(lèi)數(shù)。均由電腦直接算出。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

統(tǒng)計(jì)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用(s)檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較

兩組間比較,治療12個(gè)月后,HAMD總分的減分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),干預(yù)組治療前與治療6個(gè)月后,12個(gè)月后以及對(duì)照組12個(gè)月后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示干預(yù)組較對(duì)照組抑郁癥狀改善明顯,見(jiàn)表1。

表1 兩組干前后HAMD-17評(píng)分的比較(s)

表1 兩組干前后HAMD-17評(píng)分的比較(s)

注:入組前后同組間比較:aP<0.05;干預(yù)后兩組比較:dP<0.01

組 別 入組時(shí) 6個(gè)月后 12個(gè)月后干預(yù)組(n=47)15.17±4.31 13.41±3.98a 13.16±4.25ad對(duì)照組(n=44)14.28±5.73 14.83±4.82 16.43±4.17a

2.2 WCST評(píng)定結(jié)果比較

見(jiàn)表2。兩組在訓(xùn)練前WCST總正確數(shù)、總錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)反應(yīng)數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后,對(duì)照組各項(xiàng)數(shù)據(jù)較入組前無(wú)顯著性差異,但干預(yù)組以上各項(xiàng)數(shù)據(jù)較入組前及與對(duì)照組比較均存在顯著性差異(P<0.05或P<0.01)。

表2 兩組患者干預(yù)前后WCST評(píng)分比較s)

表2 兩組患者干預(yù)前后WCST評(píng)分比較s)

注:入組前后同組間比較:aP<0.05,bP<0.01;干預(yù)后兩組比較:cP<0.05,dP<0.01,下同

組 別 時(shí) 間 總測(cè)驗(yàn)數(shù) 持續(xù)錯(cuò)誤數(shù) 隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù) 正確數(shù) 分類(lèi)數(shù)干預(yù)組(n=47) 入組前 73.57±21.34 23.72±9.16 28.61±10.92 21.72±2.81 4.13±0.71 6 月后 64.46±20.23ac 20.16±8.12a 24.13±9.38a 22.84±2.61ac 4.39±0.54a 12 月后 62.48±21.17ac 18.97±8.31bc 23.57±9.84ac 23.15±2.76ad 4.56±0.68bd對(duì)照組(n=44) 入組前 73.96±21.57 23.06±9.72 28.32±10.83 21.24±2.76 4.02±0.68 6 月后 72.95±20.45 22.64±9.67 28.15±10.46 21.74±2.58 4.21±0.63 12 月后 73.14±20.78 22.47±8.43 28.23±10.74 21.58±2.74 4.15±0.59

2.3 CPT評(píng)定結(jié)果比較

見(jiàn)表3。兩組在訓(xùn)練前3項(xiàng)任務(wù)的正確反應(yīng)數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后,對(duì)照組3項(xiàng)任務(wù)的正確反應(yīng)數(shù)較入組前無(wú)顯著性差異,但干預(yù)組以上各項(xiàng)數(shù)據(jù)較入組前及與對(duì)照組比較均存在顯著性差異(P<0.05 或P<0.01)。

表3 兩組患者干預(yù)前后CPT評(píng)分比較s)

表3 兩組患者干預(yù)前后CPT評(píng)分比較s)

組 別 時(shí) 間 任務(wù)1 任務(wù)2 任務(wù)3干預(yù)組(n=47) 入組前 9.89±1.42 8.78±2.01 10.31±1.43 6月后 10.56±1.73ac 9.56±1.75ac 10.89±1.36a 12月后 10.64±1.45ac 9.74±1.86ac 10.95±1.39ac對(duì)照組(n=44) 入組前 9.38±1.76 8.81±1.83 10.17±1.62 6月后 9.67±1.49 8.76±1.94 10.36±1.38 12月后 9.54±1.52 8.84±1.60 10.28±1.41

3 討 論

以往認(rèn)為抑郁癥緩解期社會(huì)功能恢復(fù)良好,但近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者在緩解期社會(huì)功能仍不能完全恢復(fù),其社會(huì)功能障礙很大程度是由認(rèn)知功能障礙引起的。常導(dǎo)致工作能力下降,人際與家庭關(guān)系緊張等心理社會(huì)功能缺陷[4]。抑郁癥患者比正常人及精神障礙患者有更多的負(fù)性自動(dòng)想法和功能失調(diào),存在認(rèn)知三聯(lián)癥[5]。認(rèn)知行為療法(CBT)是運(yùn)用認(rèn)知行為治療技術(shù)來(lái)治療精神疾病的一種方法[6],治療的目的就是使患者負(fù)性認(rèn)知行為得到改變。

本研究依托我院社區(qū)開(kāi)放管理體系,在無(wú)錫市內(nèi)隨機(jī)選取4個(gè)社區(qū),對(duì)康復(fù)期抑郁癥患者實(shí)行小組認(rèn)知行為治療,進(jìn)行康復(fù)一體化研究。結(jié)果顯示,對(duì)照組在藥物常規(guī)維持治療12個(gè)月后,HAMD評(píng)分較前明顯增加,提示抑郁癥狀有所波動(dòng)反復(fù)。干預(yù)組患者在藥物常規(guī)維持治療同時(shí),接受小組認(rèn)知行為治療,在6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)HAMD評(píng)分均較前明顯降低。這可能與我們?cè)趯?shí)施小組認(rèn)知行為治療時(shí),盡量使患者更多地參與能夠產(chǎn)生正性強(qiáng)化的活動(dòng)中,并避免能夠產(chǎn)生負(fù)性強(qiáng)化作用的行為來(lái)糾正其負(fù)性認(rèn)知和功能失調(diào)[7],從而使抑郁癥狀得到了進(jìn)一步改善。

對(duì)照組在藥物常規(guī)維持治療12個(gè)月后,隨著HAMD評(píng)分的增加,認(rèn)知功能評(píng)定的各項(xiàng)指標(biāo)WCST測(cè)驗(yàn)成績(jī)及連續(xù)執(zhí)行測(cè)驗(yàn)(CPT)成績(jī)有降低的趨勢(shì)。而干預(yù)組在6個(gè)月及12個(gè)月時(shí),隨著HAMD評(píng)分的改善,認(rèn)知功能評(píng)定的各項(xiàng)指標(biāo)WCST測(cè)驗(yàn)成績(jī)及連續(xù)執(zhí)行測(cè)驗(yàn)(CPT)成績(jī)上均有明顯提高,提示抑郁的改善程度可以從某種程度上反映抑郁癥患者認(rèn)知功能改善程度,與張清潔等[8]有關(guān)研究結(jié)果相一致。

干預(yù)組在認(rèn)知功能評(píng)定的各項(xiàng)指標(biāo)上均有明顯改善。尤其是在WCST測(cè)驗(yàn)成績(jī)上,說(shuō)明小組認(rèn)知行為治療能提高抽象概念技能,我們也注意到,干預(yù)組在連續(xù)執(zhí)行測(cè)驗(yàn)(CPT)方面的改善不如WCST測(cè)驗(yàn)的成績(jī)提高明顯,說(shuō)明小組認(rèn)知行為治療能改善注意缺陷,但不如對(duì)抽象概念技能的改善效果好。

小組認(rèn)知行為治療使患者能更快更好地認(rèn)識(shí)到自身的不正確觀點(diǎn)、情緒及行為,重建正確的觀點(diǎn)、情緒及行為,激發(fā)患者生活的主動(dòng)性,對(duì)自身的評(píng)價(jià)明顯增高,對(duì)周?chē)吧鐣?huì)的評(píng)價(jià)趨向合理,自信心加強(qiáng),走向社會(huì)的主動(dòng)性增強(qiáng)。

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The Effect of Group Cogn itive Behavioral Therapy on Cogn itive Function of Commun ity Patients with Depression.

Yang

Q uep ing,W ang B ailing,Zhang H eng,et al.W ux iM ental H ealth Center,W ux i214151,P.R.China

ObjectiveTo explore the effectsof group cognitive behavioral therapy(GCBT)on cognitive function in the treatment of community depression.M ethodsA total of 91 community patients w ith depression were divided random ly into intervention group and control group.Patients in intervention group were treated by antidepressant w ith group cognitive behavioral therapy,while antidepressant only for patients in control group for 12months.Clinical efficacy was evaluated by Ham ilton Depression Scale(HAMD)before and after treatments 6,12 month.Cognitive function was assessed by W isconsin Card Sorting Test(WCST)and Continuing Practice Test(CPT)before and after treatments 6,12 month.ResultsPatients in intervention group have better performance in cognitive function compared w ith patients in control group(P<0.05or P<0.01).ConclusionGroup cognitive behavioral therapy can improve cognitive function of community depression.

Group cognitive-behavioral therapy;Community depression;Cognitive function;HAMD

① 中國(guó).江蘇省無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心精神六科 214151 E2mail:wuxiyqp@sina.cn ②山東省青島市精神衛(wèi)生中心

2012204220)