應(yīng)用行為活動評定量表對精神病病人實施行為管理的研究

應(yīng)用行為活動評定量表對精神病病人實施行為管理的研究

［目的］以行為活動評定量表（BARS）為依據(jù)，探討精神科實施行為管理方式的臨床標(biāo)準(zhǔn)。［方法］將新入院1個月內(nèi)219例精神病病人行為障礙進(jìn)行BARS量表評定，統(tǒng)計不同行為管理方式實施情況，并分析不同行為管理方式的相關(guān)性。［結(jié)果］新入院病人出現(xiàn)行為障礙時行為管理方式以保護(hù)性約束和肌肉注射鎮(zhèn)靜劑為主，BARS評分與行為管理方式顯著相關(guān)（r＝0.562，P＜0.001）。［結(jié)論］以BARS量表評分為依據(jù)，可幫助醫(yī)護(hù)人員選擇行為管理方式。

精神?。恍袨楣芾?；行為活動評定量表

精神病病人受精神癥狀的影響，常發(fā)生傷人毀物、自傷自殺、抗拒治療甚至逃跑等行為障礙，從而影響其安全與住院治療順利進(jìn)行。精神科護(hù)士常使用各種行為管理方式以防范不良事件。由于我國在精神病病人行為管理方面尚無統(tǒng)一的規(guī)范或臨床標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)工作者常根據(jù)自身經(jīng)驗選擇行為管理方式，常造成行為管理的濫用或缺失［1］。據(jù)資料顯示，精神科醫(yī)療爭議中5%以上都涉及保護(hù)性約束問題［2］。本研究以行為活動評定量表（behavioural activity rating scale，BARS）［3］為依據(jù)，探討精神科實施行為管理方式的臨床標(biāo)準(zhǔn)。

1 對象和方法

1.1 對象 將2010年6月1日—2010年12月31日我院普通精神科4個病區(qū)病人中入院第1個月內(nèi)出現(xiàn)行為障礙的病人219例納入本研究。均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3），其中精神分裂癥126例，心境障礙65例（躁狂發(fā)作42例、抑郁發(fā)作23例），精神發(fā)育遲滯8例，乙醇中毒所致精神障礙15例，癲癇性精神障礙2例，應(yīng)激相關(guān)障礙3例。其中男124例，女95例，年齡（38.52±9.63）歲。219例病人共給予行為管理453次。

1.2 方法

1.2.1 評定工具 BARS量表設(shè)計用來評價激越行為的等級，而不是用來評定某個單一疾病診斷（如精神分裂癥）的嚴(yán)重程度。BARS只包含1個條目，將行為活動等級描述為以下7個級別，1分：覺醒困難或者不能；2分：嗜睡狀態(tài)，可以保持正常的言語或行為接觸；3分：昏昏欲睡或者鎮(zhèn)靜狀態(tài)；4分：清醒而且安靜的狀態(tài)，正常的行為活動等級；5分：表現(xiàn)過度的行為活動，包括言語和行為，可以在指導(dǎo)下平靜下來；6分：極端或者持續(xù)的行為活動過度，不需要約束；7分：暴力行為，需要約束［3］。

1.2.2 行為管理流程 入組病人按照精神科常規(guī)護(hù)理措施實施行為管理。具體流程：入院時家屬簽署行為管理告知書，病人出現(xiàn)沖動行為時與醫(yī)生溝通開具醫(yī)囑，同時進(jìn)行BARS量表評定，按醫(yī)囑執(zhí)行行為管理措施。醫(yī)囑包括無處理醫(yī)囑而僅給予心理疏導(dǎo)、口服鎮(zhèn)靜劑、肌肉注射鎮(zhèn)靜劑、保護(hù)性約束、保護(hù)性約束加肌肉注射鎮(zhèn)靜劑5類。

1.2.3 行為管理情況 在入組第1個月記錄病人不同行為管理方式實施情況以及約束率、每位病人的約束次數(shù)、每次約束持續(xù)時間、每位病人總約束時間等。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)，采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 入院第1個月內(nèi)保護(hù)性約束實施情況 入組病人入院第1個月內(nèi)約束率為65.8%，約束（2.4±1.9）次，人均約束時間（7.8±4.1）h，每次約束時間為（5.3±3.5）h。

2.2 病人入院第1個月內(nèi)行為管理方式和BARS量表得分情況 入組病人入院第1個月內(nèi)保護(hù)性約束的使用率為65.8%，肌肉注射鎮(zhèn)靜劑的使用率為59.4%?？梢娫谛氯朐翰∪顺霈F(xiàn)行為障礙時，行為管理方式以保護(hù)性約束和肌肉注射鎮(zhèn)靜劑為主，兩者總共使用率為84.8%。BARS評分無1分～3分，以6分～7分為主，占76.4%。詳見表1。

表1 入組病人入院第1個月內(nèi)行為管理方式和BARS得分情況 例次（%）

2.3 BARS量表得分與行為管理方法的相關(guān)性 因BARS量表評分為等級資料，所以選擇Spearman相關(guān)分析。將入組病人入院第1個月內(nèi)每次出現(xiàn)沖動行為時的BARS評分中4分～7分（1分～3分基本表現(xiàn)為覺醒困難或昏睡狀態(tài)，暫不考慮）與醫(yī)生開具的行為管理醫(yī)囑，如無處理醫(yī)囑僅給予心理疏導(dǎo)、口服鎮(zhèn)靜劑、肌肉注射鎮(zhèn)靜劑、保護(hù)性約束、保護(hù)性約束加肌肉注射鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，表明BARS分級與行為管理方式顯著相關(guān)（r＝0.562，P＜0.001）。

3 討論

精神疾病病人常常因為精神癥狀如幻覺、妄想、精神運動型興奮、抑郁等導(dǎo)致行為障礙，如攻擊行為（沖動、傷人、毀物）、自傷、自殺等；治療依從性差，抗拒治療甚至逃跑等；由于其他原因出現(xiàn)意識障礙，如譫妄、朦朧、無抽搐，電痙攣治療后意識模糊、興奮躁動等而出現(xiàn)行為障礙，從而影響其安全與住院治療順利進(jìn)行［4］。此時精神科護(hù)士常使用各種行為管理方式以防范不良事件。但是我國在精神疾病病人行為管理方面尚無統(tǒng)一的規(guī)范或臨床標(biāo)準(zhǔn)，由之引發(fā)的醫(yī)療糾紛也屢見不鮮。據(jù)資料顯示，精神科醫(yī)療爭議中5%以上都涉及保護(hù)性約束問題［2］。

本研究顯示，出現(xiàn)行為障礙的精神病病人入院第1個月內(nèi)的約束率為65.8%，約束次數(shù)（2.4±1.9）次，人均約束時間（7.8±4.1）h，每次約束時間為（5.3±3.5）h。與國外的研究相比［5］，我國精神病病人住院期間的約束率高、約束時間長，可能與缺乏相應(yīng)的約束操作規(guī)范與評估標(biāo)準(zhǔn)、保護(hù)性約束的實施隨意性強(qiáng)有關(guān)。Steinert等［5，6］也指出，對隔離和約束措施的實施似乎更取決于工作人員而非病人的特征。那么，尋找客觀有效的行為管理臨床標(biāo)準(zhǔn)也就具有巨大的現(xiàn)實意義。本研究以BARS為依據(jù)，探討精神科行為管理的實施標(biāo)準(zhǔn)。BARS量表由Swift等［3］設(shè)計用來評價激越行為的等級，而不是用來評定某個單一疾病診斷（如精神分裂癥）的嚴(yán)重程度，只包含一個條目，將行為活動等級描述為7個級別。評分與臨床總體印象量表（CGI-S）、陽性和陰性癥狀量表（PANSS）的激越因子分和陰性癥狀因子分均顯著相關(guān)［3］。BARS量表評定曾被應(yīng)用于急診科作為對病人進(jìn)行口服、肌肉注射、靜推鎮(zhèn)靜劑或者保護(hù)性約束等行為管理方式選擇時的有效評價指標(biāo)［7］。在精神科臨床453例次的行為管理中發(fā)現(xiàn)，保護(hù)性約束的使用率為65.8%，肌肉注射鎮(zhèn)靜劑的使用率為59.4%。可見在新入院病人出現(xiàn)行為障礙時，行為管理方式以保護(hù)性約束和肌肉注射鎮(zhèn)靜劑為主，兩者使用率合計84.8%。而BARS量表評分中，7分（暴力行為，需要約束）占32.7%，6分（極端或者持續(xù)的行為活動過度，不需要約束）占43.7%，5分（表現(xiàn)過度的行為活動，包括言語和行為）占21.2%。本研究結(jié)果顯示，BARS評分與行為管理方式顯著相關(guān)。表明，以BARS量表評分為依據(jù)，幫助醫(yī)護(hù)人員選擇行為管理方式具有可行性。但在數(shù)據(jù)分析時發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分BARS量表評分在6分和5分時，保護(hù)性約束和肌肉注射鎮(zhèn)靜劑的行為管理方式在大量使用。為此，在以后的研究中將探討以BARS量表為依據(jù)，指導(dǎo)精神科臨床行為管理方式選擇的效果評價情況。

［1］施忠英，陸惠，李萍，等.住院精神病病人保護(hù)性約束現(xiàn)狀及其相關(guān)因素調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2009，23（12B）：3212-3215.

［2］邢善用，孫速診，李栓榮.精神科保護(hù)性約束護(hù)理風(fēng)險管理效果評價［J］.中國實用護(hù)理雜志，2008，24（7）：53.

［3］Swift RH，Harrigan EP，Cappellari J，etal.Validation of the behavioural assessment rating scale（BARS）：A novel measure of activitis in ciyitated patients［G］.Collegium International Neuro－Psychopharmacologium（CCINP）Glasgow Scotland，1998：12－16.

［4］施忠英.精神科保護(hù)性約束現(xiàn)狀與發(fā)展［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，2009，21（5）：301-303.

［5］Steinert T，Martin V，Baur M，etal.Diagnosis-related frequency of compulsory measures in 10 German psychiatric hospitals and correlates with hospital characteristics［J］.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2007，42（2）：140-145.

［6］Steinert T，Bergbauer G，Sehrrdd P，etal.Seclusion and restraint in patients with schizophrenia：Clinical and biographical correlates［J］.J Nerv Ment Dis，2007，195（6）：492-496.

［7］Schumacher JA，Gleason SH，Holloman GH，etal.Using a single-item rating scale as a psychiatric behavioral management triage tool in the emergency department［J］.J Emerg Nurs，2010，36（5）：434-438

方春霞，費靜霞，蔡 燕

Study on applying behavioral activity rating scale for implementation of behavior management for psychiatric patients

Fang Chunxia，F(xiàn)ei Jingxia，Cai Yan
（Mental Health Center of Wuxi City Jiangsu Province，Jiangsu 214151 China）

R473.74

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.023

1009-6493（2012）11B-3020-02

方春霞，主管護(hù)師，單位：214151，江蘇省無錫市精神衛(wèi)生中心；費靜霞、蔡燕單位：214151，江蘇省無錫市精神衛(wèi)生中心。

2012-02-06；

2012-08-21）

（本文編輯 范秋霞）