連云港市第一人民醫(yī)院兒科住院患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用分析

范 燕，劉金永，高 山(連云港市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇連云港 222002)

糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克、影響血液和造血系統(tǒng)等作用［1］，但臨床不合理應(yīng)用非常突出。2011年2月，衛(wèi)生部發(fā)布《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］，以促進(jìn)臨床合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥。糖皮質(zhì)激素在兒科的臨床應(yīng)用較為普遍，但如果使用不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生降低機(jī)體防御功能，使?jié)撛诘母腥静≡顢U(kuò)散，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育等不良反應(yīng)。為了解我院兒科住院患者糖皮質(zhì)激素類藥的使用情況，筆者通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)調(diào)取我院2010年兒科住院患者出院病歷2 219例，以隨機(jī)抽樣法抽取560例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥合理應(yīng)用的指導(dǎo)，促進(jìn)兒科患者臨床合理應(yīng)用該類藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)調(diào)取我院2010年兒科住院患者出院病歷2 219例，以隨機(jī)抽樣法抽取560例，其中男性353例，女性207例，年齡29～14歲。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查研究方法，事先設(shè)計(jì)好調(diào)查表格，內(nèi)容包括病歷號(hào)、性別、年齡、體重、糖皮質(zhì)激素類藥品種、規(guī)格、使用途徑、用法與用量及療程、使用數(shù)量、聯(lián)合用藥和適應(yīng)證等，按預(yù)先設(shè)計(jì)好的調(diào)查登記表格規(guī)范填寫(xiě)。以藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，參考《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學(xué)》(第16版)、兒科學(xué)(第7版)等文獻(xiàn)資料，針對(duì)病歷中疾病診斷與糖皮質(zhì)激素使用對(duì)照，利用Excel 2007對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排序等，分析其使用現(xiàn)狀及合理性。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素類藥的使用情況

我院兒科住院患者560例中，使用糖皮質(zhì)激素類藥治療的為300例，使用率達(dá)53.57%(包括po和iv)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查吻合［3］;只使用1種糖皮質(zhì)激素的131例，占43.67%;使用2種或2種以上糖皮質(zhì)激素的169例，占56.33%。其中使用2種的141例，占47.00%;使用3種的26例，占8.67%;使用4種的2例，占0.66%。

2.2 糖皮質(zhì)激素類藥的使用品種

藥物的使用品種一般與醫(yī)院的用藥目錄有相關(guān)性，300例使用糖皮質(zhì)激素類藥的兒科住院患者中，使用糖皮質(zhì)激素類藥共7種，以注射用氫化可的松琥珀酸鈉使用最多，占31.93%;其次為布地奈德混懸液，占25.50%;第3位為地塞米松磷酸鈉注射液，占22.29%，見(jiàn)表1。

2.3 糖皮質(zhì)激素類藥不合理用藥情況

2.3.1 超適應(yīng)證用藥情況:糖皮質(zhì)激素類藥在兒科臨床應(yīng)用的適應(yīng)證為兒童支氣管哮喘、腎病綜合征、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及一些較嚴(yán)重的急性感染的對(duì)癥治療等。調(diào)查中超出糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)證用藥病例情況見(jiàn)表2。

表1 糖皮質(zhì)激素類藥物使用品種構(gòu)成比Tab1 Constituent ratio of the varieties of glucocorticoid drugs used

表2 超出糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)證用藥情況(例)Tab2 Off-label use of glucocorticoids(cases)

2.3.2 聯(lián)合用藥情況:本次調(diào)查中聯(lián)用最頻繁的為注射用氫化可的松琥珀酸鈉+布地奈德混懸液，為49例，占16.33%。糖皮質(zhì)激素類藥聯(lián)用情況見(jiàn)表3。

表3 糖皮質(zhì)激素類藥聯(lián)合應(yīng)用情況(例)Tab3 Combination of glucocorticoids(cases)

3 討論

兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，新陳代謝旺盛，對(duì)一般藥物排泄較快，對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿類藥的調(diào)節(jié)功能較差。同時(shí)，其肝臟、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)均未發(fā)育完全，對(duì)藥物的臨床療效將產(chǎn)生必然的影響。兒童腎臟發(fā)育不全，腎有效血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率較低，使藥物代謝減慢，血藥濃度升高。兒童的肝藥酶系統(tǒng)尚不成熟，對(duì)藥物的代謝和解毒功能較差，主要經(jīng)肝臟解毒的藥物易發(fā)生毒性反應(yīng)。因此，對(duì)兒童用藥，必須考慮其生理特點(diǎn)，兒童用藥的安全性應(yīng)當(dāng)引起人們的高度重視。兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法，應(yīng)根據(jù)年齡、體重(體表面積更佳)、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響。

3.1 糖皮質(zhì)激素類藥在兒科住院患者中使用率高、應(yīng)用范圍廣

本次調(diào)查結(jié)果顯示，目前糖皮質(zhì)激素類藥在我院兒科臨床上的應(yīng)用較為廣泛，使用率達(dá)53.57%，臨床應(yīng)用的隨意性較大，在調(diào)查的560例患者中，使用2種或2種以上糖皮質(zhì)激素的達(dá)169例，某些病歷存在濫用、亂用糖皮質(zhì)激素的現(xiàn)象。

3.2 各種糖皮質(zhì)激素類藥的使用情況

目前我院糖皮質(zhì)激素類藥以注射用氫化可的松琥珀酸鈉使用最多，達(dá)159例，占31.93%。氫化可的松為一種天然的短效糖皮質(zhì)激素，可直接發(fā)揮生理效應(yīng)，主要用于上呼吸道感染、急性支氣管炎、急性喘息性支氣管炎、急性扁桃體炎等的治療;布地奈德混懸液使用127例，占25.50%，布地奈德混懸液霧化吸入能使藥物直接作用于局部和肺組織，具有見(jiàn)效快、療效顯著、操作簡(jiǎn)單、無(wú)明顯痛苦、全身性不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，特別適用于哮喘患兒。

兒童的病理生理特點(diǎn)決定了患兒除與成人在使用劑量方面存在差異外，還具其特異性。首先，長(zhǎng)期、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥可抑制生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致身材矮小，故盡量使用短效或中效糖皮質(zhì)激素類藥，避免使用長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類藥(如地塞米松);如需長(zhǎng)期使用，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，現(xiàn)有研究表明，鈣劑和維生素D應(yīng)與雙膦酸鹽聯(lián)用［4］，并在用藥期間監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)的發(fā)生。其次，糖皮質(zhì)激素不是退燒藥，對(duì)病原微生物亦無(wú)抑制作用，濫用會(huì)降低機(jī)體免疫防御，激發(fā)和加重感染，掩蓋病情，增加治療難度［5］。

3.3 糖皮質(zhì)激素類藥不合理使用現(xiàn)象嚴(yán)重

糖皮質(zhì)激素類藥在兒科臨床應(yīng)用的適應(yīng)證為兒童支氣管哮喘、腎病綜合征、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及一些較嚴(yán)重的急性感染的對(duì)癥治療等。目前臨床應(yīng)用主要存在的不合理用藥情況有:(1)超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象普遍。初步調(diào)查顯示注射用氫化可的松琥珀酸鈉、布地奈德混懸液、地塞米松磷酸鈉注射液超適應(yīng)證用藥均超過(guò)50%，如上呼吸道感染、腹瀉、傳染性單核細(xì)胞增多癥、皰疹性口咽炎等病毒感染性疾病不需使用糖皮質(zhì)激素，因其無(wú)抗病毒作用，用后反可降低機(jī)體的防御能力，使感染擴(kuò)散［6］。(2)本次共調(diào)查肺炎患兒169例，使用糖皮質(zhì)激素治療119例，占70.41%，使用比例較高，存在濫用風(fēng)險(xiǎn)［7］。小兒肺炎一般不需要使用激素治療，重癥細(xì)菌性肺炎應(yīng)用激素時(shí)，應(yīng)在充分應(yīng)用有效抗菌藥物治療的前提下使用，療程一般不超過(guò)3 d;對(duì)病毒性肺炎，一般忌用激素，因激素可使病毒擴(kuò)散，使病情惡化，但遇危重病例或毛細(xì)支氣管喘憋較重時(shí)，也可短期應(yīng)用。(3)聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素較為普遍。表3列舉了本次調(diào)查中聯(lián)用最頻繁的4組糖皮質(zhì)激素類藥，聯(lián)用131例，占43.67%。(4)某些情況下用藥劑量及療程不當(dāng)，影響臨床療效等。

3.4 加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥應(yīng)用管理，促進(jìn)合理用藥

糖皮質(zhì)激素在藥理作用上會(huì)抑制生長(zhǎng)激素的分泌和造成負(fù)氮平衡，使兒童的生長(zhǎng)發(fā)育抑制、受阻，而且如果兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)［8］。近幾年，由于糖皮質(zhì)激素的不合理使用而導(dǎo)致的不良反應(yīng)和并發(fā)癥越來(lái)越多。從我院的調(diào)查分析看，糖皮質(zhì)激素類藥在臨床應(yīng)用的不合理現(xiàn)象較為突出，因此如何規(guī)范糖皮質(zhì)激素類藥的應(yīng)用，避免或減少不良反應(yīng)是當(dāng)前需要解決的突出問(wèn)題。

針對(duì)我院兒科糖皮質(zhì)激素類藥使用現(xiàn)狀，為保障兒科患者的用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費(fèi)用，重點(diǎn)采取了以下措施:一、嚴(yán)格執(zhí)行《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。二、加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥合理用藥監(jiān)控，臨床藥師積極參與臨床診療過(guò)程，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)。三、對(duì)患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素類藥合理應(yīng)用知識(shí)的宣傳教育，使患者懂得濫用、亂用激素帶來(lái)的危害等。

［1］陳新謙，金有豫，湯 光 .新編藥物學(xué)［M］.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:609-610.

［2］衛(wèi)生部.糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］23號(hào).

［3］陳兆波，張振海，胡家全，等.某院門(mén)診兒科用藥合理性調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥房，2007，18(4):313.

［4］Recommendations forthe prevention and treatmentof glucocorticoid-induced osteoporosis:2001 update.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis［J］.Arthritis Rheum，2001，44(7):1496.

［5］魯 晟，陳學(xué)鋒.2009年一季度我院門(mén)診兒童糖皮質(zhì)激素用藥合理性分析［J］.中國(guó)藥物濫用防治雜志，2009，15(6):360.

［6］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知［S］.2005 年版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:437.

［7］焦 洋，陳澤彬，魏 紅.2008年與2009年我院門(mén)診糖皮質(zhì)激素使用對(duì)比分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(7):592.

［8］江麗歡.門(mén)診處方糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用情況分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(9):777.