胰腺類癌四例的CT診斷

田為中 卜新華 張波 丁洪彬 李蘇建

·短篇論著·

胰腺類癌四例的CT診斷

田為中 卜新華 張波 丁洪彬 李蘇建

類癌是一種少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約90%發(fā)生于胃腸道[1]，而胰腺類癌極為罕見，發(fā)病隱匿，臨床上對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，容易誤診。我們結(jié)合經(jīng)病理確診的4例胰腺類癌，對(duì)該病的CT診斷和治療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

例1 女，59歲。反復(fù)發(fā)作性低鉀血癥、休克近10年，發(fā)現(xiàn)腹部包塊2 d。CT平掃示胰腺體尾部類圓形腫塊影，邊緣光滑，大小約7.0 cm×8.0 cm，內(nèi)見斑片狀低密度區(qū)及點(diǎn)狀鈣化(圖1)；增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，內(nèi)見低密度無強(qiáng)化區(qū)(圖1)；門靜脈期及延遲期腫塊實(shí)性成分強(qiáng)化與胰腺實(shí)質(zhì)相當(dāng)，未見周圍血管受侵，胰周及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，肝臟未見明顯轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)見胰腺體尾部腫塊，大小約6.0 cm×8.0 cm，質(zhì)中，表面光滑，與周圍組織及脾動(dòng)脈粘連，活動(dòng)度尚好，胰腺周圍及腹主動(dòng)脈旁未見腫大淋巴結(jié)，行胰腺體尾部腫瘤及脾臟切除術(shù)。術(shù)后病理示胰腺類癌(低度惡性)，脾臟及大網(wǎng)膜未見腫瘤侵犯。免疫組化檢查示NSE++，syn++，CgA+，CKpan+。

例2 女，39歲。體檢發(fā)現(xiàn)左上腹包塊3 d。體檢：左上腹觸及一質(zhì)硬包塊，大小約8.0 cm×15.0 cm。B超提示腹膜后占位，來源于胰腺可能。CT平掃示胰腺體尾部類圓形等密度腫塊影，邊緣光滑，可見清晰包膜，大小約6.0 cm×11.0 cm，內(nèi)見多發(fā)片狀低密度區(qū)；增強(qiáng)后動(dòng)脈期實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，內(nèi)見低密度無強(qiáng)化壞死區(qū)(圖1)；門靜脈期腫塊實(shí)性成分強(qiáng)化程度明顯減弱，但略高于正常胰腺實(shí)質(zhì)。手術(shù)所見胰腺體尾部腫塊，大小約10.0 cm×15.0 cm，質(zhì)中，包膜完整，與脾動(dòng)脈、脾靜脈粘連，周圍及腹主動(dòng)脈旁未見腫大淋巴結(jié)，行胰腺體尾部腫瘤與脾臟切除術(shù)。術(shù)后病理示胰腺體尾部類癌(低度惡性)，脈管內(nèi)見癌栓。免疫組化檢查示NSE++，syn++，CgA+，CKpan-。

例3 男，56歲。進(jìn)食后腹部飽脹不適20余年，發(fā)現(xiàn)胰頭占位4年。4年前B超提示胰頭占位，大小約3.8 cm×3.4 cm×3.0 cm。CT平掃示胰頭類圓形囊實(shí)性腫塊影，周圍為實(shí)性成分，大小約3.0 cm×3.5 cm，邊緣光滑，可見包膜；增強(qiáng)后實(shí)性部分在動(dòng)脈期呈顯著環(huán)形強(qiáng)化，高于胰腺實(shí)質(zhì)，囊性成分未見強(qiáng)化；門靜脈期腫塊實(shí)性成分強(qiáng)化程度略高于胰腺實(shí)質(zhì)。

圖1 胰腺體尾部類癌CT征象 a：平掃見體尾部類圓形腫塊影，邊緣光滑，內(nèi)有片狀低密度區(qū)及點(diǎn)狀鈣化；b：增強(qiáng)動(dòng)脈期腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，可見低密度無強(qiáng)化區(qū)；c：增強(qiáng)動(dòng)脈期腫塊實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，內(nèi)見大片低密度無強(qiáng)化區(qū)，可見強(qiáng)化包膜影

術(shù)中所見胰頭后側(cè)膽總管下端觸及4.0 cm×5.0 cm腫塊，表面不甚光滑，質(zhì)硬，邊界不清。小腸系膜、大網(wǎng)膜及腹主動(dòng)脈旁未見腫大淋巴結(jié)，行胰、十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理示胰腺類癌，累及十二指腸與膽總管交界處。免疫組化檢查示CgA++，syn++，CKpan++。

例4 男，43。腹瀉2年余，伴惡心、嘔吐3月余，腹痛1 d。CT平掃示胰頭鉤突囊實(shí)性腫塊，大小約3.0 cm×5.0 cm，內(nèi)見分隔，邊緣模糊，與十二指腸分界不清；增強(qiáng)后腫塊實(shí)性部分及分隔明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期腫塊實(shí)性部分密度與正常胰腺接近。胰周及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，肝臟未見明顯轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中所見胰頭下部近鉤突部可及一包塊，大小約3.0 cm×4.0 cm，質(zhì)硬，表面光滑，界限清楚，突出于胰腺表面，呈啞鈴狀，與十二指腸水平部、橫結(jié)腸系膜明顯粘連?？焖俨±硎疽认兕惏幸阮^腫塊局部切除術(shù)。術(shù)后病理示胰腺類癌，低度惡性。免疫組化檢查示syn++，CgA+，CKpan-，Vim灶+，CD99++，CD56-。

二、討論

胰腺類癌又稱胰島細(xì)胞類癌，起源于胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞，是一種極為少見的胰腺低度惡性腫瘤。腫瘤細(xì)胞具有分泌5-羥色胺(5-HT)等激素的功能，臨床表現(xiàn)可有陣發(fā)性皮膚潮紅、疼痛，或伴有嚴(yán)重的、難以控制的腹瀉等，稱之為類癌綜合征，臨床上發(fā)生率約為34%，且發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)。Soga[2]通過156例病例總結(jié)了胰腺類癌的臨床特點(diǎn)：(1)轉(zhuǎn)移率高，僅次于回盲部類癌及回腸類癌，約66.7%；(2)體積較大，診斷時(shí)平均最大腫瘤大小約6.86 cm；(3)類癌綜合征發(fā)生率高，約23.3%；(4)免疫組化檢查5-HT的陽性率高達(dá)92.9%，而NSE達(dá)100%；(5)5年生存率較闌尾類癌和小腸類癌低得多，約28.9%。

胰腺類癌發(fā)病年齡1～91歲，平均48.9歲，無明顯性別差異[2]。本組共4例，其中男2例，女2例，均為中年患者。1例主要癥狀為反復(fù)腹瀉(不典型類癌綜合征)多年，但一直誤診；1例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；另外2例的臨床癥狀與類癌本身并無相關(guān)性。4例均未進(jìn)行5-HT及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定，術(shù)前CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志物陰性。病理學(xué)形態(tài)及免疫組化檢查是胰腺類癌確診的關(guān)鍵，NSE、Syn、CgA及5-HT可為陽性，尤其5-HT高表達(dá)率具有特異性[3]。

CT、B超、MRI、內(nèi)鏡超聲、SPECT及DSA等影像學(xué)檢查方法都可用于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷。尤其是近年來PET應(yīng)用于臨床，其可以探及其他影像學(xué)方法不能發(fā)現(xiàn)的小病灶，具有極大的術(shù)前檢查意義，且可比其他方法更能探及肝臟及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶，從而監(jiān)測(cè)治療效果[4]。但與其他方法比較，CT檢查仍然是目前胰腺類癌檢查的最常用最方便的影像學(xué)方法，也是術(shù)后隨訪重要的檢查方法。

結(jié)合文獻(xiàn)[2，5-8]復(fù)習(xí)，胰腺類癌的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，其多為單發(fā)腫塊。腫塊較小時(shí)，多呈圓形，邊緣光整，部分突出于胰腺輪廓之外，密度多較均勻，CT平掃與正常胰腺相比呈等或稍低密度，增強(qiáng)后腫塊明顯均勻強(qiáng)化。腫塊較大時(shí)，呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊緣可有分葉，邊界多清楚，CT平掃腫塊呈低密度或等密度，多數(shù)密度不均勻，可表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，內(nèi)見分隔，增強(qiáng)后腫塊實(shí)性成分及分隔明顯不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)可見低密度無強(qiáng)化壞死區(qū)。另外，腫塊內(nèi)常見鈣化，呈點(diǎn)狀、斑塊狀或不規(guī)則形，膽管、胰管擴(kuò)張及胰周血管侵犯均較少見，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但少見。

本組4例CT檢查顯示胰腺腫塊的體積均較大，平均約7.0 cm，境界多較清晰，可見包膜，其內(nèi)密度不均勻，見液化、壞死及囊變區(qū)，1例實(shí)性成分內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化；增強(qiáng)動(dòng)脈期，腫塊實(shí)性成分及分隔強(qiáng)化顯著，胰周及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，肝臟未見明顯轉(zhuǎn)移灶。本組4例胰腺類癌CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，反映了其病理基礎(chǔ)為低度惡性腫瘤，且有包膜，侵襲性低，生長緩慢，引發(fā)臨床癥狀的時(shí)間相對(duì)較晚，故發(fā)現(xiàn)時(shí)腫塊通常較大。另外由于其為富血供腫瘤，通?？梢婇g質(zhì)血管豐富，容易出血、壞死及囊變。胰腺類癌CT鑒別診斷主要包括：胰腺癌、胰腺囊性瘤(癌)、胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤和胰島細(xì)胞腫瘤等。胰島細(xì)胞腫瘤與胰腺類癌在臨床和CT表現(xiàn)上相似，鑒別主要依靠病理形態(tài)學(xué)和免疫組化檢查，其余三者通過CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查有助于鑒別。

胰腺類癌治療以手術(shù)切除為主，即使已經(jīng)轉(zhuǎn)移，如能將原發(fā)灶切除，也能緩解或消除癥狀，而姑息切除原發(fā)灶和(或)轉(zhuǎn)移灶也有一定療效。本組4例患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及其他部位的轉(zhuǎn)移灶，均行胰腺腫瘤根治性切除術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)順利，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于類癌組織含有大量生長抑素受體，故對(duì)于不能根治切除者，生長抑素類似物具有較好療效，可作為一線治療藥物，其與常規(guī)化療藥物結(jié)合已形成新的治療方法[9]。另外基因靶向治療[10]、放射治療、介入治療，包括肝動(dòng)脈內(nèi)栓塞、化療及對(duì)癥、支持等治療，對(duì)于緩解癥狀、延長生命也具有一定的意義。因?yàn)橐认兕惏榈投葠盒阅[瘤，即使患者術(shù)后隨訪提示復(fù)發(fā)，也可再次行手術(shù)治療。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.01.017

225300 江蘇泰州，泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(田為中、卜新華、張波、丁洪彬)；南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(李蘇建)

卜新華，Email：tz_pxh@sina.com

2011-02-23)

(本文編輯：呂芳萍)