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    椎體內(nèi)植骨結(jié)合椎弓根內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折

    2012-11-04 06:57:30韋敏祥鄒天明陳廣祥王東來(lái)黃士中
    脊柱外科雜志 2012年6期
    關(guān)鍵詞:植骨椎管椎弓

    韋敏祥,鄒天明,陳廣祥,王東來(lái),黃士中

    胸腰段骨折是臨床常見(jiàn)的脊柱損傷,治療方法較多,隨著后路椎弓根技術(shù)的發(fā)展,術(shù)后早期椎體復(fù)位比較滿意,通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪,有許多內(nèi)固定失敗的病例,如椎體高度的再丟失,內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂,及無(wú)神經(jīng)損傷的患者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。本文總結(jié)了2006年7月~2009年1月,22例不伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者的治療情況,報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組為2006年7月~2009年1月間經(jīng)同一治療組手術(shù)治療的無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者,共22例。其中男15例,女7例;年齡為19~60歲,平均36.8歲;高處墜落傷10例,交通事故致傷10例,重物砸傷2例。其中T11骨折1例,T12骨折8例,L1骨折7例,L2骨折3例,L3骨折2例,L4骨折1例。按照AO 分類[1]A 型骨折17例,B 型骨折5例。術(shù)前椎體前緣高度喪失均>40%;CT 掃描椎管內(nèi)有骨折塊占位者14例。

    1.2 手術(shù)方法

    本組手術(shù)時(shí)間為傷后6 h~1周。均采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng),先在病變節(jié)段上下正常椎體的椎弓根內(nèi)置釘。術(shù)前CT 檢查椎管狹窄率<30%者,行間接復(fù)位,即直接安裝縱向連接桿進(jìn)行復(fù)位;≥30%者行直接復(fù)位,即先行半側(cè)椎板切除,骨折塊還納,再以椎弓根螺釘縱向撐開(kāi)恢復(fù)椎體后壁。在傷椎兩側(cè)擰入椎弓根螺釘,根據(jù)術(shù)前CT 保留椎弓根相對(duì)完好一側(cè)的螺釘,退出另一側(cè)螺釘,創(chuàng)造植骨通道。透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后行植骨融合。取自體髂骨及咬除的椎板、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)修剪成顆粒狀,通過(guò)植骨通道打壓植入傷椎,植骨顆粒嵌壓緊密。完成一側(cè)2 釘,一側(cè)3 釘?shù)墓潭?,術(shù)后臥床3周,加強(qiáng)康復(fù)鍛煉,及腰背肌鍛煉,6~8周佩戴腰圍下床行走。

    2 結(jié) 果

    本組所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間9~25 個(gè)月,平均13 個(gè)月。復(fù)查X 線片及CT,所有患者無(wú)神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn),無(wú)螺釘松動(dòng)及斷裂。椎體高度、Cobb 角及椎管狹窄率測(cè)值結(jié)果(見(jiàn)表1)表明術(shù)后椎體前、后高度及Cobb 角較術(shù)前明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪期與術(shù)后即刻相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    椎管狹窄率術(shù)前為0%~60%,平均38%,術(shù)后復(fù)查時(shí)平均為12%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后隨訪期平均為13%,與術(shù)后即刻相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討 論

    3.1 胸腰椎骨折手術(shù)適應(yīng)證

    胸腰椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的患者,手術(shù)治療具有絕對(duì)適應(yīng)證[2]。但對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷者尤其是嚴(yán)重壓縮性骨折及椎體爆裂性骨折,如何選擇手術(shù)適應(yīng)證尚有不同意見(jiàn)。邵擎東等[3]認(rèn)為對(duì)于無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折的治療選擇,應(yīng)結(jié)合患者的傷情、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)生活質(zhì)量的需求等綜合判斷,而不應(yīng)一味的追求手術(shù)治療。本研究認(rèn)為椎體高度下降>40%及脊柱后凸成角>25°者需行后路手術(shù)治療,椎管狹窄率>50%及合并后柱損傷者亦是手術(shù)的指征。而CT、MRI 顯示后縱韌帶損傷后壁骨塊破裂、侵入椎管的患者,前路手術(shù)更是直接有效。

    3.2 胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的

    胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的是完成有效的椎管減壓,恢復(fù)正常的脊柱序列和重建脊柱的穩(wěn)定性,防止繼發(fā)病變的出現(xiàn),為早期功能鍛煉提供條件。對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷的嚴(yán)重壓縮性骨折及椎體爆裂性骨折患者,單純后路釘棒系統(tǒng)可以通過(guò)撐開(kāi)機(jī)制,依靠前后縱韌帶的張力,恢復(fù)椎體的高度。本研究術(shù)中通過(guò)傷椎相對(duì)完整的一側(cè)置釘[4],一方面可以直接復(fù)位椎體,另一方面通過(guò)在傷椎建立支點(diǎn),可以更好的縱向撐開(kāi)傷椎,而且可以降低傳統(tǒng)的4 枚螺釘固定所造成的平行四邊形效應(yīng)。呂夫新等[5]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示通過(guò)傷椎置釘,顯著增加了脊柱的強(qiáng)度、剛度及穩(wěn)定性,既能分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力,又能減少內(nèi)固定的松動(dòng)斷裂。

    3.3 后路椎弓根內(nèi)固定的缺點(diǎn)

    后路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折已經(jīng)成為一種比較成熟的固定方法,術(shù)后應(yīng)力集中在椎弓根螺釘上,螺釘松動(dòng)斷裂較多,而且容易出現(xiàn)椎體高度矯正的再丟失,再次出現(xiàn)脊柱后凸畸形,有報(bào)道內(nèi)固定斷釘率達(dá)8%左右。內(nèi)固定失效或取出后,傷椎上下椎間隙逐步變窄,出現(xiàn)不同程度的退變。臨床應(yīng)用中,椎弓根內(nèi)固定結(jié)合后路植骨,即使恢復(fù)傷椎的高度及生理曲度,但植骨不能增加前中柱的支撐,傷椎內(nèi)存在較大的空隙,會(huì)造成脊柱抗壓縮能力差,不能重建脊柱前中柱的穩(wěn)定性,最終導(dǎo)致內(nèi)固定的失效及椎體高度的再丟失。

    3.4 椎體內(nèi)自體骨植骨優(yōu)點(diǎn)

    骨折復(fù)位后,椎體內(nèi)部已發(fā)生蛋殼樣變化,留下的空隙因無(wú)支架可以爬行替代,愈合起來(lái)十分困難。為了獲得長(zhǎng)期的穩(wěn)定性,降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)中行椎體內(nèi)植骨,通過(guò)傷椎椎弓根植入自體骨[6],植骨過(guò)程中邊退邊植骨,不能強(qiáng)行推入,手法輕柔,防止椎弓根破裂及椎體后壁突入椎管,造成醫(yī)源性的損傷。豐富自體植骨后可以填充空隙,易于爬行替代成骨,容易達(dá)到真正的骨性愈合。重建了脊柱前中柱的穩(wěn)定性。而注射型硫酸鈣及骨水泥等均存在價(jià)格昂貴、術(shù)中滲流,遠(yuǎn)期療效欠滿意等缺點(diǎn),特別是年輕患者,自體骨更有優(yōu)勢(shì)。本組病例沒(méi)有發(fā)生螺釘松動(dòng)斷裂,很好地完成了復(fù)位與固定,而且不需要節(jié)段間的融合,保存了胸腰椎的活動(dòng)度,隨訪臨床效果滿意。因此無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折經(jīng)傷椎自體骨植入結(jié)合椎弓根內(nèi)固定是方便、安全、可靠的治療方法。

    表1 胸腰椎骨折治療結(jié)果Tab.1 Treatment result of 22 patients with thoracic and lumbar fractures

    [1]Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensive of classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J,1994,3(4):184-201.

    [2]Thomas KC,Bailey CS,Dvorak MF,et al.Comparison of operative and nonoperative treatment for thoracolumbar burst fractures in patients without neurological deficit:a systematic review[J].J Neurosurg Spine,2006,4(5):351-358.

    [3]邵擎東,嚴(yán)旭,李博,等.無(wú)脊髓損傷胸腰椎骨折的治療選擇[J].脊柱外科雜志,2009,7(3):169-170.

    [4]Vaccaro AR,Lim MR,Hurlbert RJ,et al.Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries:results of a consensus panel review by the Spine Trauma Study Group[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(1):1-10.

    [5]呂夫新,黃用,張強(qiáng),等.胸腰椎骨折傷椎椎弓根內(nèi)固定生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用[J].脊柱外科雜志,2008,6(4):229-233.

    [6]Van Herck B,Leirs G,Van Loon J.Transpedicular bone grafting as a supplement to posterior pedicle screw instrumentation in thoracolumbar burst fractures[J].Acta Orthop Belg,2009,75(6):815-821.

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