人體輸尿管的應(yīng)用解剖學(xué)研究

羅德憲

（四川省食品藥品學(xué)校，四川 樂(lè)山 614201）

自上世紀(jì)國(guó)外學(xué)者通過(guò)后腹腔鏡觀察并對(duì)腹膜后間隙的空間結(jié)構(gòu)進(jìn)行病理活檢起，臨床上輸尿管積水、結(jié)石、腫瘤等疾病的診斷與治療技術(shù)得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展。傳統(tǒng)診斷輸尿管結(jié)石等輸尿管疾病的方法有X線檢查、B超檢查、尿路造影等，但檢查結(jié)果易受到腸氣、靜脈石等多種因素的干擾［1］。盡管CT檢查的應(yīng)用顯著提高了輸尿管疾病診斷的準(zhǔn)確性，但輸尿管全段掃描增加了人體輻射的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)輸尿管狹窄的數(shù)目、位置、狹窄程度等的結(jié)論各不相同［2］。而臨床上在進(jìn)行輸尿管手術(shù)時(shí)，常常會(huì)損傷患者的生殖股神經(jīng)，手術(shù)治療后患者在陰囊或股三角處易出現(xiàn)皮膚神經(jīng)痛，若男性患者提睪肌發(fā)生癱瘓則會(huì)導(dǎo)致精子的發(fā)育成熟障礙，從而影響生育［3，4］。本研究對(duì)經(jīng)福爾馬林固定的40例成人尸體80條輸尿管的外形、內(nèi)徑及其與生殖股神經(jīng)的位置關(guān)系進(jìn)行解剖測(cè)量，以明確輸尿管生理狹窄的數(shù)目、位置以及與生殖股神經(jīng)的位置關(guān)系，從而為臨床輸尿管疾病診斷與手術(shù)治療提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇經(jīng)福爾馬林固定的40具成人尸體共80條輸尿管，其中，男性26具，女性18具，年齡34～62歲。

1.2 研究方法

按以下標(biāo)準(zhǔn)將輸尿管分為四段：腹段（腎盂輸尿管移行區(qū)至跨髂血管以上部分）、髂血管段、盆段（輸尿管跨過(guò)髂血管后至穿過(guò)膀胱壁以上部分）和膀胱壁內(nèi)段。將輸尿管縱行剖開(kāi)，測(cè)量每段輸尿管上、下兩端及內(nèi)徑最大、最小處。對(duì)輸尿管與生殖股神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行4項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量：①輸尿管與生殖股神經(jīng)交叉點(diǎn)位置；②生殖股神經(jīng)在腰大肌的穿出點(diǎn)位置；③輸尿管在髂嵴最高點(diǎn)平面的位置；④輸尿管在髂總血管分叉平面的位置。選擇精確度為0.01mm的游標(biāo)卡尺與雙腳規(guī)等對(duì)輸尿管管徑進(jìn)行測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管的形態(tài)

各段輸尿管按形態(tài)可分為四型：上寬下窄、上窄下寬、兩端窄中間寬、兩端寬中間窄。觀察統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各段輸尿管形態(tài)觀察結(jié)果

2.2 比較四段輸尿管的最狹窄處

80條各段輸尿管最狹窄處內(nèi)徑的測(cè)量結(jié)果為：腹段最狹窄處內(nèi)徑（1.87±0.59）mm，髂血管段最狹窄處內(nèi)徑（1.62±0.33）mm，盆段最狹窄處內(nèi)徑（1.36±0.23）mm，膀胱壁內(nèi)段最狹窄處內(nèi)徑（1.15±0.24）mm，各段間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較各段的狹窄程度依次為：輸尿管腹段＜髂血管段＜盆段＜膀胱壁內(nèi)段。

2.3 輸尿管與生殖股神經(jīng)交叉點(diǎn)的位置

80.0%（64條）輸尿管與生殖股神經(jīng)交叉。交叉點(diǎn)與髂嵴最高點(diǎn)平面的左側(cè)垂直距離為（7.4±1.9）mm，右側(cè)垂直距離為（5.7±1.3）mm；交叉點(diǎn)與腰大肌外側(cè)緣的左側(cè)水平距離為（22.1±7.7）mm，右側(cè)水平距離為（18.3±8.2）mm。

2.4 生殖股神經(jīng)在腰大肌的穿出點(diǎn)位置

生殖股神經(jīng)在腰大肌穿出，穿出點(diǎn)與髂嵴最高點(diǎn)平面上方左側(cè)的垂直距離為（28.9±1.6）mm，右側(cè)垂直距離為（35.7±1.8）mm，左側(cè)距離顯著小于右側(cè)距離，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；穿出點(diǎn)與腰大肌外側(cè)緣左側(cè)的水平距離為（22.1±7.7）mm、右側(cè)水平距離為（18.3±8.2）mm，左側(cè)明顯大于右側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輸尿管在生殖股神經(jīng)穿出點(diǎn)內(nèi)側(cè)的有64條（80.0%），左側(cè)水平間距離為（21.4±7.8）mm，右側(cè)水平間距為（13.2±8.5）mm，左側(cè)明顯大于右側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輸尿管在生殖股神經(jīng)穿出點(diǎn)外側(cè)的有16條（20.0%），左側(cè)水平間距為（14.7±2.0）mm，右側(cè)水平間距為（6.3±1.1）mm，左側(cè)明顯大于右側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 輸尿管在髂嵴最高點(diǎn)平面的位置

在髂嵴最高點(diǎn)平面，生殖股神經(jīng)與腰大肌外側(cè)緣的左側(cè)水平距離為 （16.5±5.8）mm，右側(cè)水平距離為（16.6±6.3）mm，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在髂嵴最高點(diǎn)平面，輸尿管在生殖股神經(jīng)內(nèi)側(cè)有56條（70.0%），二者左側(cè)水平間距為（10.7±6.9）mm、右側(cè)水平間距為（14.2±6.5）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輸尿管在生殖股神經(jīng)外側(cè)者有24條（30.0%），二者左側(cè)水平間距為（6.2±2.6）mm、右側(cè)水平間距為（7.9±3.6）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 輸尿管在髂總血管分叉水平面的位置

在髂總血管分叉平面，生殖股神經(jīng)與腰大肌外側(cè)緣左側(cè)的水平距離為（10.7±4.6）mm、右側(cè)水平距離為（13.8±6.5）mm，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。輸尿管均在生殖股神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，二者左側(cè)水平間距為（23.2±6.9）mm，右側(cè)水平間距為（20.1±6.8）mm，左側(cè)水平間距顯著大于右側(cè)水平間距，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前對(duì)于輸尿管生理性狹窄的評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常以自腎盂輸尿管移行區(qū)開(kāi)始內(nèi)徑不大于其下方1cm的輸尿管部位稱為輸尿管第一狹窄位。本文主要觀察和測(cè)量了輸尿管生理狹窄部位與形態(tài)，主要是為尋找結(jié)石容易嵌頓的部位。研究結(jié)果顯示，輸尿管的形態(tài)多樣，在行走過(guò)程中并非等寬的，因此形成的狹窄數(shù)目和位置并不固定。在輸尿管腹段、髂血管段、盆段與膀胱壁內(nèi)段狹窄中，只有膀胱壁內(nèi)段的狹窄位置相對(duì)固定。

本觀察結(jié)果顯示，輸尿管最狹窄處位于膀胱壁內(nèi)段最多。比較輸尿管各段最狹窄處的內(nèi)徑發(fā)現(xiàn)，狹窄程度依次為輸尿管腹段＜髂血管段＜盆段＜膀胱壁內(nèi)段。這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)石發(fā)生部位基本一致［5，6］。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)輸尿管三個(gè)生理狹窄進(jìn)行分段掃描可減少X線對(duì)人體的輻射。本研究結(jié)果提示依據(jù)三個(gè)生理狹窄進(jìn)行掃描的效果不理想，從膀胱壁內(nèi)段、盆段、髂血管段、腹段依次查找，可更快速有效地查出結(jié)石，對(duì)診斷輸尿管結(jié)石具有重要的臨床意義。

臨床上，治療直徑＞1.0cm的輸尿管結(jié)石、輸尿管腫瘤、輸尿管梗阻、外傷、輸尿管瘺等首選輸尿管手術(shù)治療［7］。臨床實(shí)踐表明在臨床進(jìn)行輸尿管手術(shù)時(shí)，易損傷生殖股神經(jīng)。本解剖觀察發(fā)現(xiàn)，80.0%輸尿管在走行中與生殖股神經(jīng)發(fā)生交叉。本研究結(jié)果顯示從后方入路進(jìn)行輸尿管手術(shù)，一方面使腹膜的完整性得以保持，另一方面有效避免了手術(shù)后粘連現(xiàn)象的發(fā)生。目前，臨床外科醫(yī)生在行輸尿管手術(shù)時(shí)采用的切口方式多樣，可有腰部直切口、斜切口、S形切口等。本研究結(jié)果提示，在輸尿管腹段進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可以選擇從輸尿管后外側(cè)進(jìn)行分離；而在輸尿管兩側(cè)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需注意避免損傷在輸尿管前面經(jīng)過(guò)的生殖股神經(jīng)；在髂總血管分叉平面進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可從輸尿管后內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離，從而防止損傷輸尿管的外側(cè)經(jīng)過(guò)的生殖股神經(jīng)。

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