小劑量芬太尼硬膜外輔助推注在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

劉奕君 張維娥

小劑量芬太尼硬膜外輔助推注在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

劉奕君 張維娥

目的探討小劑量芬太尼硬膜外輔助推注在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用的可行性。方法73例在脊硬聯(lián)合麻醉下施行剖宮產(chǎn)手術(shù)者隨機(jī)分為三組:單次脊麻效果滿意組(A組)，單次脊麻效果不滿意者分:小劑量芬太尼硬膜外輔助組(B組)，單純硬膜外組(C組)。結(jié)果B組起效時間長于A組，明顯低于C組;但對HR、BP的影響，B組與C組無明顯差異，但明顯優(yōu)于A組。術(shù)中產(chǎn)婦自覺宮縮痛程度A組與B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但明顯低于C組。對嬰兒娩出后Apgar評分三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論在脊麻效果不滿意時，小劑量芬太尼硬膜外輔助推注在剖宮產(chǎn)手術(shù)中是安全有效的。

小劑量;芬太尼;硬膜外;剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)是目前比較普遍的分娩方式，［1］脊硬聯(lián)合阻滯因其起效快、阻滯完全、效果確切又不受時間限制的諸多優(yōu)點(diǎn)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中被廣泛使用。但也有少數(shù)產(chǎn)婦僅憑單次脊麻阻滯平面或阻滯深度不夠，或脊麻穿刺不成功需硬膜外予局麻藥才能達(dá)到完善的麻醉阻滯。而傳統(tǒng)的硬膜外給藥往往需要一定的時間才能完全起效。我院對這類產(chǎn)婦采用將小劑量芬太尼與局麻藥初量混合后注入硬膜外腔，探討小劑量芬太尼硬膜外輔助推注在這類患者剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年至今的剖宮產(chǎn)手術(shù)者，施行脊硬聯(lián)合麻醉中單次脊麻效果滿意者26例，定為A組。脊硬聯(lián)合麻醉中單次脊麻效果不滿意者中隨機(jī)抽取23例作為B組，將小劑量芬太尼與局麻藥的混合液用于硬膜外腔;另在脊麻效果不滿意者中隨機(jī)抽取24名作為對照組C組，單純行硬膜外阻滯。所有產(chǎn)婦ASA均為I-Ⅱ級，年齡21～32歲。

1.2 方法 A、B、C三組均于腰2-3間隙行脊硬聯(lián)合阻滯，待置入28號腰穿針回抽腦脊液流暢后緩慢推入1 ml 0.75%布比卡因+0.5 ml腦脊液，拔出腰穿針后，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，翻身平臥后調(diào)節(jié)平面，15 min后平面調(diào)節(jié)至胸8以上者為滿意。其余置入腰穿針后腦脊液未及、回抽不暢、或阻滯平面在T10以下者視為不滿意。此時B、C組患者先于硬膜外予試驗(yàn)量2%利多卡因4 ml，5 min后測平面有改變且無異常情況B組再予初量(1.6%利多卡因+0.2%的卡因混合液5 ml+芬太尼50 μg)，C組予初量(1.6%利多卡因+0.2%地卡因6 ml+4 ml)．

2 結(jié)果

三組產(chǎn)婦年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、出血量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。A組產(chǎn)婦從開始推藥至阻滯滿意的時間低于B組和C組(P＜0.05)，但HR、BP波動較 B組和 C組大。B組起效時間低于C組(P＜0.05)，HR、BP波動較小，優(yōu)于A組，與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。嬰兒娩出后各時段Apgar評分三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中產(chǎn)婦自覺宮縮痛的程度A組與B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但低于C組(P＜0.05)(表2)。

表1 三組產(chǎn)婦麻醉期間HR(bpm)、BP(mm Hg)D的比較(±s)

表1 三組產(chǎn)婦麻醉期間HR(bpm)、BP(mm Hg)D的比較(±s)

注:B組與A、C兩組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 給藥前 給藥后(5 min)給藥后(10 min)給藥后(15 min)HR MBP HR MBP HR MBP HR MBP A組 26 88±12 86±10 80±11 70±13 81±9 71±11 83±10 84±13 B組 23 89±10 84±9 90±9 79±12 88±9 75±7 87±9 73±10 C組24 90±11 87±11 89±9 88±9 87±7 86±7 85±9 84±10

表2 三組產(chǎn)婦手術(shù)期間自覺宮縮痛程度(VAS評分)以及麻醉起效時間(T)的比較(±s)

表2 三組產(chǎn)婦手術(shù)期間自覺宮縮痛程度(VAS評分)以及麻醉起效時間(T)的比較(±s)

注:B組與A、C兩組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) VAS評分 T(min)A組24 3±1 16±3 26 1±1 8±3 B組 23 1±1 11±3 C組

表3 三組嬰兒娩出后即刻、1'3'、5'Apgar評分的比較(±s)

表3 三組嬰兒娩出后即刻、1'3'、5'Apgar評分的比較(±s)

組別 例數(shù) 即刻1' 3' 5'A組24 9±2 9±2 9±2 9±2 26 9±2 9±2 9±2 9±2 B組 23 9±2 9±2 9±2 9±2 C組

3 討論

芬太尼是當(dāng)前臨床麻醉中最常見用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。由于脊髓膠質(zhì)區(qū)中存在阿片受體，小劑量芬太尼注入硬膜外腔可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效應(yīng)［2］。芬太尼半衰期短，代謝產(chǎn)物無活性，可為產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛劑量對新生兒的抑制較?。?］。芬太尼經(jīng)靜脈給藥時對呼吸有抑制作用，與劑量呈正相關(guān)。而經(jīng)硬膜外途徑給藥時，芬太尼直接與脊髓中α受體相結(jié)合而起效，且所需劑量較小，故其吸收入血的量也較小。由于向頭端的擴(kuò)散性小，故副作用也小，對呼吸、循環(huán)的影響也小。有研究認(rèn)為芬太尼具有一定的局麻作用，而納洛酮不能阻斷這一作用，可見芬太尼可能具有阿片受體外的局麻作用［3］。本研究顯示，在硬膜外注入小劑量芬太尼(50～100 μg)，可以明顯提高硬膜外局麻藥的起效時間，提高阻滯質(zhì)量，有利于更完善的鎮(zhèn)痛。減少子宮外置、腹膜牽拉引起的內(nèi)臟不適。延長阻滯時間，并相對減少局麻藥量，有利平面更好的控制［4］。而且對產(chǎn)婦HR、BP以及娩出后胎兒評分沒有明顯影響。

綜上所述，小劑量芬太尼可以在脊麻不滿意情況下安全使用于剖宮產(chǎn)手術(shù)時產(chǎn)婦的硬膜外，縮短硬膜外阻滯起效時間，加強(qiáng)麻醉深度，提高產(chǎn)婦舒適度。

［1］ 盛卓人，王俊科．實(shí)用臨床麻醉學(xué)．第4版．北京:科學(xué)出版社，2009:725-730．

［2］ 陳伯鑾．臨床麻醉藥理學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:181-182．

［3］ North RA Williams JT.How do opiates inhibt nenrotransritter release.Trends Neuroci，1983:6:337．

［4］ Horford，We等，王俊科，等譯．美國麻省總院麻醉手冊．沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999:406-407．

214500 靖江市中醫(yī)院麻醉科

所有產(chǎn)婦麻醉前均輸入復(fù)方乳酸鈉500 ml，術(shù)中輸液15 ml/kg/h，以晶體液:膠體液比為1:1等量輸入，晶體液為復(fù)方乳酸鈉，膠體液為6%HES130/0.4，所有脊麻完善者平臥后即取子宮左傾位。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄產(chǎn)婦給藥前、給藥后5 min、10 min、15 min時的HR、BP。從開始推藥至平面滿意的時間T，嬰兒娩出即刻、1 min、3 min、5 min的 Apgar評分，術(shù)中產(chǎn)婦自覺宮縮痛的程度(采用VAS評分:0分為無痛，10為無法忍受的劇痛)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。