自發(fā)性早產(chǎn)高危因素的分析

馮 軼 藺 莉

(1.民航總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100123;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100050)

早產(chǎn)為自末次月經(jīng)第1日開始計算，妊娠在孕28周至不滿37周間終止妊娠者，其發(fā)病率國內(nèi)為5% ～15%［1］。早產(chǎn)兒生存能力低下，病死率達(dá) 2.5% ～11%［2］，并且早產(chǎn)兒易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒顱內(nèi)出血等疾病。孕婦分娩孕周越少，新生體質(zhì)量越低，圍生兒預(yù)后越差，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，積極尋找早產(chǎn)的病因，在孕前做到預(yù)防，孕期積極處理，降低早產(chǎn)的發(fā)生率，改善新生兒預(yù)后，是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重要問題。

影響早產(chǎn)的因素很多，目前已明確的早產(chǎn)危險因素有感染、子宮頸口關(guān)閉不全、妊娠合并癥等。但上述因素還不能涵蓋所有早產(chǎn)，國內(nèi)外研究人員對早產(chǎn)的危險因素亦進(jìn)行了不同方面的研究，馬曉梅等［2］的研究顯示2009年甘肅省371例早產(chǎn)孕婦中，25歲以上人群中早產(chǎn)率隨著年齡的增加而有逐步上升的趨勢，并且早產(chǎn)易發(fā)生在低社會經(jīng)濟(jì)階層內(nèi)。張芬梅［3］報道在中國陜西洛川縣3 100例孕婦調(diào)查中發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)與文化程度低有相關(guān)性。Murphy D J等［4］報道在美國明尼蘇達(dá)州，本地出生的黑人女性的早產(chǎn)風(fēng)險是外地出生的黑人女性的1.5倍，說明早產(chǎn)與地區(qū)種族之間有所關(guān)聯(lián)。Kristensen J等［5］報道前次自然早產(chǎn)的孕婦再次發(fā)生早產(chǎn)的幾率上升，有早產(chǎn)史的孕婦可能存在內(nèi)分泌和免疫平衡失調(diào)，增加早產(chǎn)的危險性。

本研究是對自發(fā)性早產(chǎn)孕婦145例進(jìn)行回顧性分析，同時以同期足月自然分娩的孕婦290例作為對照組，對其一般情況、危險因素進(jìn)行比較，且加入了孕期的體質(zhì)量指標(biāo)來探討與自發(fā)性早產(chǎn)的關(guān)系，以期研究與早產(chǎn)的關(guān)系，找出引起自發(fā)性早產(chǎn)的主要高危因素，便于在孕前、孕期積極處理，有助于指導(dǎo)臨床，預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2007年1月至2009年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的自發(fā)性早產(chǎn)孕婦145例為早產(chǎn)組;同期足月自然分娩的孕婦290例為對照組，以上兩組作為研究對象。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

目前中國的早產(chǎn)定義［6］:自末次月經(jīng)第1日開始計算，妊娠在孕28周至37周間終止者為早產(chǎn)。

早產(chǎn)組為自然臨產(chǎn)而分娩的孕婦，對照組為自然臨產(chǎn)足月分娩的孕婦。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不包括醫(yī)源性早產(chǎn)、手術(shù)分娩及過期妊娠而施行的人工引產(chǎn)。

1.4 研究指標(biāo)

年齡，孕次，文化程度，負(fù)性事件，不良孕產(chǎn)史，家族疾病史，孕婦本人早產(chǎn)，產(chǎn)檢次數(shù)，胎膜早破，宮內(nèi)感染，孕期陰道炎，妊娠期糖尿病，多胎妊娠，子宮畸形，妊娠期高血壓疾病，孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，孕期增長 BMI。

1.5 研究方法

設(shè)計調(diào)查表格，查閱孕婦孕期產(chǎn)檢記錄，住院期間病歷及各種化驗報告，并且進(jìn)行電話隨訪，錄入SPSS 11.5建立SPSS數(shù)據(jù)庫。將分析變量進(jìn)行χ2檢驗和t檢驗，把兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)一步進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，篩選出自發(fā)性早產(chǎn)的高危因素。然后對篩選出的高危因素分組進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出自發(fā)性早產(chǎn)主要高危因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 年齡

早產(chǎn)組孕婦145例，年齡17～42歲，平均年齡(28.21±4.45)歲。對照組290例，年齡21～37歲，平均年齡(28.01±2.85)歲。兩組年齡進(jìn)行比較，統(tǒng)計學(xué)分析采用 t檢驗，得出 F值為31.221，t值為0.501，P值為0.617，結(jié)果顯示兩組孕婦年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1.2 孕次

早產(chǎn)組與對照組相比，早產(chǎn)組孕次為1次的77例，2次的34例，3次的22例，4次及以上的為12例。對照組孕次為1次的169例，2次的79例，3次的30例，4次及以上的12例。統(tǒng)計學(xué)方法采用χ2檢驗，χ2值為5.887，P值為0.118。結(jié)果顯示兩組孕婦孕次差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組孕婦高危因素分析

2.2.1 計數(shù)資料

本研究選擇的高危相關(guān)因素包括文化程度、負(fù)性事件、不良孕產(chǎn)史、家族疾病史、孕婦本人早產(chǎn)、產(chǎn)檢次數(shù)、胎膜早破、宮內(nèi)感染、孕期陰道炎、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、子宮畸形、妊娠期高血壓疾病，統(tǒng)計學(xué)方法采用χ2檢驗，詳見表1。結(jié)果顯示在早產(chǎn)組文化程度、產(chǎn)檢次數(shù)顯著低于對照組;早產(chǎn)組合并負(fù)性事件、不良孕產(chǎn)史、胎膜早破、宮內(nèi)感染、孕期陰道炎、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、子宮畸形顯著高于對照組。

2.2.2 計量資料

孕前BMI和孕期增長BMI作為計量資料進(jìn)行t檢驗，詳見表2。結(jié)果顯示早產(chǎn)組與對照組比較，早產(chǎn)組孕前BMI顯著高于對照組、孕期增長BMI顯著低于對照組。

2.3 自發(fā)性早產(chǎn)相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.3.1 單因素Logistic回歸分析

將以上選擇出的高危相關(guān)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，得出文化程度低、負(fù)性事件、不良孕產(chǎn)史、產(chǎn)檢次數(shù)少、胎膜早破、宮內(nèi)感染、孕期陰道炎、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、孕前BMI這些相關(guān)因素P＜0.05，回歸系數(shù)為正值，OR值＞1，表明是自發(fā)性早產(chǎn)的相關(guān)高危因素，隨著事件的發(fā)生，自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的危險性升高。

孕期增長BMI的P＜0.05，回歸系數(shù)為負(fù)值，OR值＜1，表明是自發(fā)性早產(chǎn)的保護(hù)性因素，隨著孕期增長BMI的升高，自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的危險性降低。

2.3.2 多因素Logistic回歸分析

本研究經(jīng)逐一單因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)與上述因素有關(guān)，但由于早產(chǎn)往往是多因素綜合作用的結(jié)果，采用多因素分析可以避免各個因素之間的交互作用或因某些干擾因素而造成的假象，克服單因素分析的片面性，故將篩選出來的因素分組進(jìn)行多因素Logistic回歸分析詳見表3。

表1 兩組孕婦高危因素比較Tab.1 The comparison of high risk factors in the two groups of pregnant women n(%)

表2 兩組孕婦孕前和孕期增長BMI比較Tab.2 The comparison of gestation BMI beforepregnancy and gestation BMI increase in the two groups (±s)

表2 兩組孕婦孕前和孕期增長BMI比較Tab.2 The comparison of gestation BMI beforepregnancy and gestation BMI increase in the two groups (±s)

*P ＜0.05 vs control;BMI:body mass index.

Item Preterm labor group(n=145)Control group(n=290)t P BMI before pregnancy 21.24±3.56*20.36±2.40 2.696 0.000 Gestation BMI increase 5.56±2.13* 7.06±1.79 －7.679 0.000

表3 多因素Logistic回歸分析Tab.3 The multiple factors Logistic regression

結(jié)果顯示負(fù)性事件、產(chǎn)檢次數(shù)少是自發(fā)性早產(chǎn)的獨立高危因素，隨著事件的發(fā)生，自發(fā)性早產(chǎn)的危險性升高。孕期增長BMI是自發(fā)性早產(chǎn)的獨立保護(hù)性因素，隨著孕期增長BMI的升高，自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的危險性降低。

2.3.3 孕期合并癥因素

經(jīng)單因素Logistic回歸分析，對篩選出來的與孕期合并癥有關(guān)的自發(fā)性早產(chǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，詳見表4。

表4 孕期合并癥因素Logistic回歸分析Tab.4 The Logistic regression of pregnancy complication factors

結(jié)果顯示胎膜早破、宮內(nèi)感染、孕期陰道炎、妊娠期糖尿病、多胎妊娠均是自發(fā)性早產(chǎn)的獨立高危因素，隨著事件的發(fā)生，早產(chǎn)的危險性升高。

3 討論

本研究是對在本院婦產(chǎn)科分娩的人群進(jìn)行的調(diào)查研究。研究顯示自發(fā)性早產(chǎn)的高危因素主要有以下方面:孕期發(fā)生負(fù)性事件，產(chǎn)檢次數(shù)少，胎膜早破，宮內(nèi)感染，孕期陰道炎，妊娠期糖尿病，多胎妊娠。而孕期增長BMI是自發(fā)性早產(chǎn)的主要保護(hù)性因素。

3.1 負(fù)性事件

是指孕期發(fā)生的心理社會應(yīng)激事件。本研究結(jié)果顯示孕期負(fù)性事件是自發(fā)性早產(chǎn)的高危因素。妊娠期間發(fā)生負(fù)性事件可以引起孕婦孕期心理激動、憤怒、煩躁等不良心理社會壓力，對妊娠和嬰兒的結(jié)局可產(chǎn)生消極的影響。研究表明［7］，壓力過大可以導(dǎo)致機(jī)體免疫和內(nèi)分泌的失調(diào)，破壞溶酶體的穩(wěn)定性，釋放磷脂酶A，啟動前列腺的合成而導(dǎo)致早產(chǎn)，增加不良分娩結(jié)局的發(fā)生率。

3.2 產(chǎn)檢次數(shù)少

Orr S T等［8］報道產(chǎn)前檢查開始的時間和次數(shù)與早產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)，缺乏產(chǎn)前檢查的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的危險性可以增加2.8倍。孕婦對妊娠的認(rèn)識不足，孕期不按時產(chǎn)檢，就不能及時發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥，得不到及時的治療，亦不能得到良好的孕期健康指導(dǎo)，導(dǎo)致早產(chǎn)的危險性升高［2，9］。提示孕婦應(yīng)提高對產(chǎn)檢必要性的認(rèn)識，孕期按規(guī)定積極產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，以降低早產(chǎn)的風(fēng)險。

3.3 胎膜早破

胎膜早破的原因主要有感染、胎膜本身病變、宮內(nèi)壓力增加、子宮頸關(guān)閉不全等。其中，細(xì)菌性感染是其最重要的原因。在早產(chǎn)胎膜早破中，約40%有絨毛膜羊膜炎的臨床癥狀，約70%有絨毛膜羊膜炎的證據(jù)。當(dāng)早產(chǎn)胎膜早破合并感染時，孕婦羊水中白細(xì)胞介素(interleukin，IL)－1，2，6，8 和腫瘤壞死因子-α(tumor necrotic factor，TNF－α)等細(xì)胞因子均明顯升高，降解細(xì)胞外基質(zhì)的酶類增加，通過降解胎膜細(xì)胞外基質(zhì)破壞胎膜局部結(jié)構(gòu)及促使前列腺素合成增加，使宮頸軟化、宮縮強(qiáng)度及頻率增強(qiáng)，引發(fā)早產(chǎn)。因此，孕期應(yīng)積極處理各種感染因素，注意休息，以期降低早產(chǎn)的發(fā)生率［10-12］。

3.4 宮內(nèi)感染

孕婦孕期發(fā)生宮內(nèi)感染，大量病原微生物入侵，細(xì)菌內(nèi)毒素在羊水中可以激活各種細(xì)胞活性因子的釋放，同時促使前列腺素(prostaglandin，PG)合成的增加。PGs能誘發(fā)宮縮并能促進(jìn)宮頸成熟。其中PGF2α主要刺激子宮收縮，PGE2主要促進(jìn)宮頸成熟。PGs能促進(jìn)肌細(xì)胞間隙連接蛋白合成，改變膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，引起子宮收縮，對分娩發(fā)動起一定作用。宮內(nèi)感染時，增加的細(xì)胞活性因子如IL-1、IL-6、IL-8 及 TNF-α 對分娩均起著重要作用［13］。因此，孕期應(yīng)積極處理各種炎性反應(yīng)，監(jiān)測體溫、血象等指標(biāo)，以降低早產(chǎn)的風(fēng)險。

3.5 孕期陰道炎

在感染方面，陰道的感染是早產(chǎn)的十分重要的因素［2］。妊娠期陰道感染主要有以下幾種，細(xì)菌性陰道病、外陰陰道念珠菌病及滴蟲性陰道炎等。陰道感染時，病原微生物逆行性上升，最易發(fā)生胎膜早破，早產(chǎn)等［14］。因此，孕期若存在白帶增多，有異味，外陰瘙癢等不適，應(yīng)及時就診，積極處理各種陰道炎癥，以降低早產(chǎn)的發(fā)生率。

3.6 妊娠期糖尿病

是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。妊娠期糖尿病可導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病，羊水過多，胎兒窘迫，且易合并感染等多種合并癥，均可導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生率升高。2003年Hedderson M M［15］對46 230例孕婦進(jìn)行調(diào)查，血糖正常組早產(chǎn)的發(fā)生率為4%，糖耐量異常組早產(chǎn)的發(fā)生率為5%，妊娠期糖尿病為6.7%。妊娠糖尿病組相對正常組OR值為1.42(95%CI 1.15～1.77)。故孕婦孕期應(yīng)按時產(chǎn)檢，及時測定血糖篩查試驗或糖耐量試驗，如出現(xiàn)問題及時處理，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動，必要時藥物治療，對防止早產(chǎn)的發(fā)生，改善母兒預(yù)后有很重要的意義。

3.7 多胎妊娠

一次妊娠宮腔內(nèi)同時有2個或2個以上胎兒時稱多胎妊娠。由于多胎妊娠可以使宮腔壓力升高，子宮過度膨脹，以致提早臨產(chǎn)而發(fā)生早產(chǎn)。有報道［6］顯示雙胎的平均孕期為260 d，雙胎胎兒中，有一半體質(zhì)量小于2 500 g，早產(chǎn)部分是自然發(fā)生的，部分發(fā)生于胎膜早破以后。1998年P(guān)ons J C［16］曾報道842例雙胎的平均孕齡為36.2周，早產(chǎn)率達(dá)45.96%。故孕婦若為多胎妊娠，孕期應(yīng)注意休息，避免勞累，預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生。

3.8 孕期增長BMI

BMI涉及身高和體質(zhì)量兩方面，使不同身高孕婦的體質(zhì)量有了相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，排除了不同身高因素的影響，更具有科學(xué)性。Marsoosi V［17］等人2004年曾報道孕期體質(zhì)量增長不足會增加早產(chǎn)的風(fēng)險。故妊娠婦女孕期適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，增加體質(zhì)量，對于預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生有重要作用。

總之，自發(fā)性早產(chǎn)的危險因素是多方面的，因此，積極尋找早產(chǎn)的病因，及時處理，對于預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生是十分重要的。

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