多層螺旋CT增強(qiáng)重建術(shù)對(duì)脾損傷程度的評(píng)估

譚錦華 溫書泉 林蘭香 田宗武

多層螺旋CT增強(qiáng)重建術(shù)對(duì)脾損傷程度的評(píng)估

譚錦華 溫書泉 林蘭香 田宗武

目的研究多層螺旋CT增強(qiáng)重建術(shù)對(duì)脾損傷程度評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2008年2月至2012年2月收治的63例脾損傷患者作腹部CT增強(qiáng)掃描，用CT機(jī)自帶軟件包對(duì)脾圖像進(jìn)行三維重建，參照Gay脾損傷分級(jí)法評(píng)估分級(jí)，將CT判斷結(jié)果與手術(shù)所見(jiàn)比較。結(jié)果35例手術(shù)患者中34例手術(shù)所見(jiàn)與CT判斷符合。脾損傷程度的CT判斷與手術(shù)所見(jiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0099，P＞0.05)。結(jié)論多層螺旋CT增強(qiáng)重建術(shù)可準(zhǔn)確判斷脾損傷程度，對(duì)脾損傷的治療具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

脾損傷;分級(jí)螺旋CT;手術(shù)

隨著工業(yè)及交通業(yè)的快速發(fā)展，腹部外傷有增多趨勢(shì)。脾損傷在腹部臟器損傷中最多見(jiàn)，約占腹內(nèi)臟器損傷的30%～50%［1］。對(duì)于腹部損傷的患者，CT檢查是常用的診斷方法之一，它發(fā)現(xiàn)外傷及其程度高度敏感、特異和準(zhǔn)確，已成為腹部損傷臨床評(píng)價(jià)的重要組成部分［2］。脾損傷是否選擇手術(shù)治療，以及手術(shù)選擇切脾或保脾，與脾損傷的程度密切相關(guān)。本研究主要探討多層螺旋CT增強(qiáng)重建術(shù)對(duì)脾損傷程度評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年年2月至2012年2月，我院共收治脾損傷63例，其中男41例，女22例，年齡10～65(平均43)歲。其中交通傷30例，墜落傷16例，打擊傷10例，其他因素致傷7例。均于入院后即行腹部CT增強(qiáng)掃描，對(duì)脾損傷圖像重建后，按Gay脾損傷分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估分級(jí)。其中Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)5例。

1.2 檢查方法 全組患者均行腹部CT檢查。掃描儀為美國(guó)Philips-6Brilliance CT機(jī)。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘海醇，對(duì)腹部臟器進(jìn)行螺旋式掃描。層厚1.5 mm，螺距0.75。動(dòng)脈期:注射造影劑后20 s;門脈期:注射造影劑后70 s;平衡期:注射造影劑后120 s。窗寬:150～300 hU，窗位:50～70 hU。

1.3 圖像分析 將脾損傷或可疑脾損傷圖像發(fā)送至工作站，用CT機(jī)自帶軟件包進(jìn)行三維重建，用MIP、MPR、VR作圖像分析，參照Gay脾損傷分級(jí)法對(duì)脾損傷程度評(píng)估分級(jí)［3］。Ⅰ級(jí):局限的包膜破裂及小的包膜下血腫;Ⅱ級(jí):小的外周及實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑小于3 cm;Ⅲ級(jí):撕裂延伸至脾門及脾實(shí)質(zhì)內(nèi)，血腫直徑大于3 cm，Ⅳ級(jí):粉碎性脾及血管斷裂。

1.4 臨床應(yīng)用 根據(jù)脾損傷程度，結(jié)合腹內(nèi)出血及合并傷的情況，選擇治療方法。Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)可行保守治療，密切觀察;Ⅲ級(jí)可行保脾或切脾手術(shù);Ⅳ級(jí)應(yīng)行脾切除術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)對(duì)CT判斷結(jié)果與手術(shù)所見(jiàn)結(jié)果進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸 13例Ⅰ級(jí)脾損傷均經(jīng)保守治療治愈。20例Ⅱ級(jí)脾損傷中15例經(jīng)保守治療治愈，4例因合并其他臟器損傷、1例因繼續(xù)出血行手術(shù)治療。25例Ⅲ級(jí)脾損傷均行手術(shù)，其中切脾手術(shù)20例，保脾手術(shù)5例。5例Ⅳ級(jí)脾損傷均行脾切除術(shù)。全組患者均治愈出院。

2.2 CT判斷與手術(shù)所見(jiàn)比較 Ⅱ級(jí)脾損傷中4例因合并其他臟器損傷、1例因繼續(xù)出血行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中探查脾臟，4例發(fā)現(xiàn)小的外周血腫，1例未發(fā)現(xiàn)明顯損傷。Ⅲ級(jí)脾損傷中20例行切脾手術(shù)，13例血腫直徑大于3 cm，7例血腫直徑小于3 cm，但撕裂延伸至脾門，明顯活動(dòng)性出血。5例保脾手術(shù)均有脾實(shí)質(zhì)撕裂，行修補(bǔ)術(shù)。5例Ⅳ級(jí)脾損傷中脾靜脈斷裂2例，粉碎性脾3例。CT判斷與手術(shù)所見(jiàn)比較(結(jié)果見(jiàn)表1)，χ2= 0.0099，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

脾臟是人體最大的淋巴器官，具有免疫作用。脾臟切除患者終生均有以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)的易感傾向，其出現(xiàn)嚴(yán)重感染的幾率是正常人的50～200倍［4］。研究表明，脾損傷后具有自行止血的功能，有較好的愈合能力。臨床上大量非手術(shù)治療脾損傷的成功經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)。隨著對(duì)脾功能認(rèn)識(shí)的深入，在堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，盡量保留脾臟的原則已被多數(shù)外科醫(yī)生接受。

脾損傷的檢查方法較多，腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單，可迅速完成，但屬有創(chuàng)性檢查，其結(jié)果不能判斷脾損傷程度。B超檢查明顯受腸腔內(nèi)氣體干擾，多不能判斷血管變化。MRI所需時(shí)間較長(zhǎng)，其正確性不優(yōu)于CT。近年來(lái)，腹部損傷尤其是脾損傷的CT檢查，特別是螺旋CT檢查頗受重視，用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的脾損傷正確診斷率為92% ～98%［5］。

CT檢查可將脾損傷分為包膜下破裂、中心破裂及完全性破裂［6］。包膜下破裂及中心破裂可分別表現(xiàn)為特征性的新月形高密度區(qū)、脾內(nèi)圓形、橢圓形或不規(guī)則形的低、等或混雜樣密度影，腹腔內(nèi)少有積液影。完全性破裂CT表現(xiàn)為脾實(shí)質(zhì)內(nèi)條狀、不規(guī)則狀低密度影，有的可見(jiàn)脾實(shí)質(zhì)斷裂分離，其破裂的長(zhǎng)度及深度、實(shí)質(zhì)分離的程度均可從CT中獲得。

多層螺旋CT強(qiáng)大的軟件功能及高分辨率的二維、三維成像不僅可以清楚顯示實(shí)質(zhì)臟器損傷的部位，還能確定傷口的大小、多少、周邊血腫大小及腹腔游離積液等情況。本研究采用CT增強(qiáng)技術(shù)，使腹內(nèi)臟器圖像比普通平掃更清晰，并可判斷血管損傷。在此基礎(chǔ)上，將脾損傷圖像發(fā)送至工作站，進(jìn)行三維重建，獲得增強(qiáng)的立體圖像，比一般斷層掃描的平面圖像更直觀，能更準(zhǔn)確判斷脾損傷程度。根據(jù)CT判斷，可以科學(xué)合理選擇治療方法，避免不必要的開(kāi)腹探查及切脾手術(shù)。對(duì)脾損傷程度進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，是選擇治療方法的前提。其分級(jí)方法多達(dá)幾十種，我院采用Gay脾損傷分級(jí)法，根據(jù)CT表現(xiàn)，將脾損傷分為四級(jí)。該分級(jí)方法具有以下特點(diǎn):①簡(jiǎn)單實(shí)用，據(jù)此可迅速判斷脾損傷級(jí)別。②概括全面，客觀，涉及被摸、實(shí)質(zhì)、血管以及血腫大小。③可在手術(shù)前分級(jí)，對(duì)指導(dǎo)治療更具前瞻性。

有學(xué)者認(rèn)為脾損傷的非手術(shù)治療指證包括:①入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。②CT判斷為Ⅰ～Ⅱ級(jí)脾損傷。③排除需急診手術(shù)的腹內(nèi)合并傷。④無(wú)腹膜炎體征。⑤與脾損傷相關(guān)的輸血量≤2U。CT判斷和無(wú)腹膜炎體征是最重要的兩個(gè)指證。CT檢查不僅可以判斷脾損傷的程度，而且可以了解腹內(nèi)出血的情況，當(dāng)CT判斷脾損傷為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，但腹內(nèi)出血量大或存在腹膜炎體征時(shí)，應(yīng)手術(shù)探查。脾損傷非手術(shù)治療的失敗率一般在5% ～10%，主要原因是繼續(xù)出血或延遲性出血［7］。預(yù)測(cè)非手術(shù)治療失敗最重要的指標(biāo)是CT掃描顯示造影劑外滲，因?yàn)檫@提示脾實(shí)質(zhì)內(nèi)活動(dòng)性出血。保脾手術(shù)應(yīng)遵循保脾四原則，即先保命后保脾、年齡小優(yōu)先保脾、根據(jù)具體情況選擇術(shù)式及各種術(shù)式的聯(lián)合應(yīng)用［8］。

多層螺旋CT增強(qiáng)重建術(shù)可準(zhǔn)確評(píng)估脾損傷程度，為選擇脾損傷治療方法提供依據(jù)。但應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)合患者的全身情況及腹部體征選擇最佳治療方案。

［1］鄭啟昌.脾損傷手術(shù)方式的選擇.臨床外科雜志，2003，11(4):204-205．

［2］董家鴻，曾仲.影像學(xué)檢查在腹部閉合性損傷中的應(yīng)用及評(píng)價(jià). 臨床外科雜志，2003，11(4):205-206．

［3］何洪浩.脾臟外傷的CT診斷.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31(1):54-55．

［4］夏穗生，曹秀峰，姜洪池.現(xiàn)代脾臟外科學(xué).第1版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:204-206．

［5］姜洪池，喬海泉.脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代觀點(diǎn).腹部外科雜志，1998，11(2):55-56．

［6］李果珍.臨床 CT診斷學(xué).北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1996:475．

［7］陳強(qiáng)譜，王慶華.脾損傷的非手術(shù)治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(3):258-259．

［8］姜洪池，喬海泉，孫備.脾保留性手術(shù)在臨床中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(8):724-726．

The evaluation of value to assess severity of spleen injury by multislice spiral CT

TAN Jin-hua，WEN Shu-quan，LIN Lan-xiang，et al．Department of Surgery，Shatian Hospital of Dongguan 523981，China

ObjectiveTo study the clinical application value to assess severity of spleen injury by multislice spiral CT(MSCT).MethodsTo review and analize 35 cases of CT findings with spleen injury，All patients underwent abdominal CT film and enhance inspection，and to reconstruct spleen 3 d imaging by the soft package with CT machine，according to the Gay classification of spleen injury evaluation grading，comparing CT judgment results and operation see.ResultsAmong the 35 cases，34 cases with operation are Conform to CT judgment，spleen injury degree of CT judgment and operation by comparison(χ2=0.0099，P＞0.05)have no statistical different.ConclusionEnhancement spiral CT reconstruction can accurately judge the degree of spleen injury，and to provide an objective basis for spleen injury treatment．

Spleen injury;Classification of spiral CT;Operation

523981 廣東省東莞市沙田醫(yī)院外科(譚錦華)，放射科(溫書泉)，外科(林蘭香);湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院放射科(田宗武)

表1 脾損傷程度CT判斷與術(shù)中所見(jiàn)比較(例)

判斷方法 小的外周血腫實(shí)質(zhì)血腫＜3 cm無(wú)組織撕裂 ＞3 cm 脾門撕裂 脾實(shí)質(zhì)撕裂血腫 脾靜脈斷裂 脾碎裂 合計(jì)CT 4 1 13 7 5 2 3 35術(shù)中4013 7 5 2 3 34