肝硬化患者醫(yī)源性感染的相關(guān)因素分析

梁蕾 李娟

肝硬化患者醫(yī)源性感染的相關(guān)因素分析

梁蕾 李娟

目的探討肝硬化患者醫(yī)源性感染的相關(guān)因素，為預(yù)防醫(yī)源性感染提供依據(jù)。方法對(duì)217例肝硬化患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究醫(yī)源性感染發(fā)生率和感染部位;觀察與醫(yī)源性感染有關(guān)的因素，如年齡，性別、肝功能、白細(xì)胞、凝血酶原時(shí)間、實(shí)施侵襲性操作、腹水情況、Child-Pugh分級(jí)、預(yù)防性使用抗菌素等。結(jié)果醫(yī)源性感染率為19.3%;與醫(yī)源性感染相關(guān)因素是預(yù)防性使用抗菌素、實(shí)施侵襲性操作、白蛋白水平和Child-Pugh分級(jí)(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論肝硬化患者醫(yī)源性感染危險(xiǎn)因素較多，要注意糾正低蛋白血癥，積極改善肝功能，及減少不必要的侵襲性操作。

肝硬化;醫(yī)源性感染;相關(guān)因素

肝硬化是我國常見病和多發(fā)病之一。一旦患者出現(xiàn)失代償期癥狀，常常會(huì)因?yàn)槌霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致最終死亡。感染是肝硬化常見并發(fā)癥之一［1］。尤其在影響原發(fā)病的治療和預(yù)后中，醫(yī)源性感染是常見。本研究對(duì)217例肝硬化患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討肝硬化患者并發(fā)醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)因素，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2010年1月我院住院的217例肝硬化患者，男132例，女85例，年齡19～85歲，平均(53.2±17.5)歲。183例為乙型肝炎后肝硬化患者，17例為丙型肝炎后肝硬化患者，11例為酒精性肝硬化患者，6例為原發(fā)性膽汁性肝硬化患者。診斷是依據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)分會(huì)與肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 研究方法 本研究采用回顧性調(diào)查法，將患者病歷按表格逐項(xiàng)登記，并進(jìn)行綜合判斷。將合并有醫(yī)源性感染的肝硬化患者42例作為觀察組，將無醫(yī)源性感染的肝硬化患者175例作為對(duì)照組。研究醫(yī)源性感染與患者年齡、性別、血清白蛋白水平、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白(Hb)、腹水情況、Child-Pugh分級(jí)、實(shí)施侵襲性操作措施及預(yù)防性使用抗菌素等因素的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，對(duì)肝硬化患者醫(yī)源性感染有關(guān)因素采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者醫(yī)源性感染情況 217例肝硬化患者中發(fā)生醫(yī)源性感染者42例，感染率為19.3%。腹腔感染(自發(fā)性腹膜炎)13例(30.9%)，醫(yī)院獲得性肺炎7例(16.2%)，腸道感染8例(19.0%)，上呼吸道感染7例(16.2%)，泌尿系感染5例(11.9%)，皮膚感染2例(4.7%)。

2.2 對(duì)肝硬化患者醫(yī)源性感染相關(guān)因素的分析進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，自變量指標(biāo)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)4項(xiàng)指標(biāo)分別是Child-Pugh分級(jí)、白蛋白水平、實(shí)施過侵襲性操作及預(yù)防性使用抗菌素，logistic回歸分析結(jié)果見表1。

表1 肝硬化患者醫(yī)源性感染相關(guān)因素的分析

3 討論

住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染被稱為醫(yī)源性感染，醫(yī)源性感染不僅僅使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)并且增加其住院費(fèi)，而且對(duì)患者的生命安全也構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅［3］。近年來肝硬化患者的病死率雖然有所下降，但由于肝硬化患者因免疫功能尤其是細(xì)胞免疫功能低下，易繼發(fā)醫(yī)源性感染［4］。

本研究結(jié)果顯示，與醫(yī)源性感染明顯相關(guān)的因素分別是白蛋白水平、Child-Pugh分級(jí)、預(yù)防性使用抗菌素和實(shí)施侵襲性操作4項(xiàng)指標(biāo)。

根據(jù)Child-Pugh分級(jí)，將肝硬化患者肝臟損傷嚴(yán)重程度可分為A、B、C 3個(gè)級(jí)別，A級(jí)屬于代償期，而B級(jí)和C級(jí)屬于失代償期。Child-Pugh分級(jí)臨床上常用于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞的儲(chǔ)備功能評(píng)估，是有助于判斷疾病預(yù)后及反映肝臟代償能力的量化標(biāo)準(zhǔn)。Child-Pugh分級(jí)升高提示預(yù)后較差［5］，因此肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)因素之一是Child-Pugh分級(jí)。

本研究參考Child-Pugh分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將白蛋白水平分為〉35 g/L、28～35 g/L和＜28 g/L 3個(gè)等級(jí)。失代償期肝硬化時(shí)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率明顯升高，常常迅速造成肝功能損傷進(jìn)一步加重，而肝功能損害和腹水調(diào)理活性低下是造成肝硬化患者發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的主要高危因素。腹水中補(bǔ)體(C3)活性與腹水中蛋白質(zhì)含量直接相關(guān)，蛋白含量的高低決定腹水調(diào)理活性，其含量低者調(diào)理活性也低。故低蛋白血癥也是醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)因素。因此，積極補(bǔ)充外源性白蛋白，糾正低蛋白血癥，提高膠體滲透濃度，加強(qiáng)利尿，減少腹水的產(chǎn)生對(duì)于肝硬化患者尤其是失代償期患者是非常必要的。

侵入性操作包括氣管插管、人工呼吸機(jī)使用、導(dǎo)尿術(shù)、動(dòng)靜脈插管、氣管切開、留置胃管等其他侵入性操作。皮膚與黏膜是機(jī)體的一道天然免疫屏障，而侵人性操作機(jī)械性損傷破壞了機(jī)體的這層保護(hù)屏障，為致病菌的侵入創(chuàng)造了條件。氣管插管機(jī)械性損傷了氣道局部管腔黏膜，影響機(jī)體吞咽功能及減弱機(jī)體纖毛清除能力，削弱咳嗽反應(yīng)和氣道防御能力，同時(shí)痰液潴留黏稠不易排出，易造成下呼吸道的醫(yī)源性感染發(fā)生;鼻飼管破壞機(jī)體的防御能力，易造成胃內(nèi)微生物在下呼吸道的感染，并且為細(xì)菌在胃內(nèi)定植提供了極好通道;導(dǎo)尿術(shù)不僅僅會(huì)因?yàn)榍秩胄阅蚬懿迦朐斐赡虻鲤つp傷，而且導(dǎo)尿管作為異物長(zhǎng)期留置于機(jī)體內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致膀胱和尿道的正常生理環(huán)境被破壞，從而使尿道及膀胱黏膜原有對(duì)細(xì)菌的防御屏障被削弱，并且在機(jī)體無自主排尿時(shí)，尿液對(duì)尿道和膀胱的沖刷作用減少，使局部細(xì)菌不能及時(shí)被清除，導(dǎo)致上行性感染機(jī)會(huì)增加，最終導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。本研究泌尿系感染占11.9%，所以有侵襲性操作史肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)性明顯增大。接受過侵襲性操作的肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染機(jī)率與Child-Pugh分級(jí)密切相關(guān)，C級(jí)肝硬化晚期患者醫(yī)源性感染率較A級(jí)和B級(jí)患者明顯升高。因此，對(duì)于晚期肝硬化患者，預(yù)防醫(yī)源性感染發(fā)生，必須盡可能避免侵襲性操作檢查或治療，如果必須進(jìn)行時(shí)應(yīng)首先患者免疫狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，并且操作時(shí)一定嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的原則。

肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染的許多因素中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌素對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用，OR值為0.458，即扣除了其他因素的影響后，預(yù)防性應(yīng)用抗菌素使發(fā)生醫(yī)源性感染的比值比降低54.2%，因此預(yù)防性應(yīng)用抗菌素對(duì)肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染是種保護(hù)性因素。但是，曾有文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)防性應(yīng)用抗菌素易使肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染，是否合理使用抗菌素是導(dǎo)致與本研究產(chǎn)生相反結(jié)論的關(guān)鍵原因。廣譜抗菌素的使用導(dǎo)致機(jī)體平衡的菌群失調(diào)，致使條件致病菌及真菌感染的機(jī)會(huì)明顯增加。造成肝硬化患者醫(yī)源性感染的致病菌多是自身菌群。肝硬化患者自身免疫功能低下，一旦感染發(fā)生，治療效果欠佳。因此對(duì)于需要進(jìn)行侵襲性操作的肝硬化患者，抗菌素早期、足量、短程應(yīng)用是非常必要的。

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［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2001，8(6):324-329．

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［4］胡國信，鄭潔，何穎，等.肝炎后肝硬化患者醫(yī)院肺部感染臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(23):3195-3197．

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