2012年ADA糖尿病診療指南（一）

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)

糖尿病是一種慢性疾病，醫(yī)務(wù)工作者需要對(duì)糖尿病患者進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理、自我管理教育和支持，才能達(dá)到預(yù)防急性并發(fā)癥和減少長(zhǎng)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的目的。但是，糖尿病護(hù)理是復(fù)雜的，除了控制血糖以外還有很多問(wèn)題需要解決。大量的證據(jù)表明有一系列干預(yù)措施可以改善糖尿病結(jié)局。

本指南旨在為臨床醫(yī)生提供切實(shí)的治療方法、治療目標(biāo)和評(píng)估治療效果的方法?？紤]到個(gè)體差異性，臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中可進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷摹?/p>

本指南的主要內(nèi)容包括糖尿病結(jié)局相關(guān)篩查、診斷和治療。大量的資料證明本指南所建議的干預(yù)措施符合成本效益。為了對(duì)指南所依據(jù)的證據(jù)進(jìn)行澄清和編碼，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制定了一套分級(jí)系統(tǒng)（表1），證據(jù)分級(jí)在每一條建議后會(huì)以A、B、C、E列出。

一、分類(lèi)及診斷

A.分類(lèi)

共有四種：

● 1型糖尿病（β細(xì)胞顯著減少或消失導(dǎo)致胰島素顯著下降或絕對(duì)缺乏）

● 2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗背景下的胰島素分泌缺陷）

● 其他特殊類(lèi)型，例如，β細(xì)胞功能遺傳缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ?，囊性纖維化），藥物或化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)所致的糖尿?。ㄈ纾滩≈委熁蚱鞴僖浦埠螅?/p>

表1 ADA臨床指南證據(jù)分級(jí)體系

● 妊娠糖尿?。ㄈ焉锲陂g明確診斷的糖尿?。?/p>

有些患者因同時(shí)具有1型和2型的特點(diǎn)而無(wú)法進(jìn)行明確歸類(lèi)。例如，被確診為2型糖尿病的患者可能也會(huì)出現(xiàn)酮癥酸中毒。同樣，被確診為1型糖尿病的患者可能晚發(fā)或進(jìn)展緩慢（但不間斷）。這些在診斷上存在的困難，在兒童、青少年和成人都有可能發(fā)生。隨著時(shí)間推移診斷會(huì)變得越來(lái)越明確。

2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南：如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類(lèi)，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估和分型。血清C肽和GAD抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷，但不能作為建立診斷的必要證據(jù)。

B.糖尿病的診斷

建議

多年來(lái)，糖尿病診斷都是以血糖（PG）為標(biāo)準(zhǔn)，包括空腹血糖（FPG）和口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h PG。

2009年，由美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）、國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（IDF）和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）組成的國(guó)際專(zhuān)家委員會(huì)建議A1C用于糖尿病的診斷（A1C≥6.5%），這項(xiàng)建議最終在2010年通過(guò)。A1C診斷試驗(yàn)是應(yīng)用一種經(jīng)過(guò)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（NGSP）授權(quán)的方法進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)經(jīng)由糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）進(jìn)行追蹤和標(biāo)化。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，糖化血紅蛋白A1C和視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，類(lèi)似于FPG、OGTT 2h PG和視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。并且，A1C更有優(yōu)勢(shì)，例如，更方便（不需禁食），更好的分析前穩(wěn)定性，應(yīng)激和生病期間的波動(dòng)也較小。但是A1C檢測(cè)所需成本較大，因此在發(fā)展中國(guó)家和某些地區(qū)A1C的使用有限。此外，對(duì)于一些貧血和血紅蛋白疾病患者，A1C檢測(cè)結(jié)果無(wú)法反映實(shí)際血糖情況。在某些紅細(xì)胞更新速度異常的情況下（如妊娠、溶血性貧血和鐵缺乏癥），糖尿病診斷就必須使用血糖標(biāo)準(zhǔn)。

目前，糖尿病診斷的血糖標(biāo)準(zhǔn)（FPG和OGTT 2h PG）仍然有效（見(jiàn)表2）。和FPG和OGTT 2hPG之間并非百分百吻合一樣，A1C和以血糖為基礎(chǔ)的測(cè)試也非完全一致。美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）的數(shù)據(jù)分析表明，和以FPG≥126mg/dl(7.0mmol/L) 進(jìn)行篩查的結(jié)果相比，使用A1C≥6.5%進(jìn)行篩查，糖尿病患病人數(shù)將減少三分之一。然而，在實(shí)踐中，很大一部分糖尿病患者仍不知道自己有糖尿病。因此，盡管目前指定的A1C切點(diǎn)的靈敏度較低，但是A1C試驗(yàn)的廣泛普及可使明確診斷的糖尿病病例增加。至于這一缺點(diǎn)，隨著A1C試驗(yàn)的實(shí)用性增強(qiáng)是可以彌補(bǔ)的。

與大多數(shù)診斷試驗(yàn)相同，為了排除試驗(yàn)誤差，糖尿病診斷試驗(yàn)的結(jié)果也應(yīng)該是可以重復(fù)的。因此，如果患者沒(méi)有明確的癥狀或高血糖危象，標(biāo)準(zhǔn)1～3應(yīng)通過(guò)重復(fù)檢測(cè)來(lái)確定診斷。最好是重復(fù)相同的試驗(yàn)。例如，如果首次A1C試驗(yàn)結(jié)果是7.0%，重復(fù)試驗(yàn)結(jié)果是6.8%，則可以確診為糖尿病。另一種情況是，同一患者進(jìn)行2種不同的試驗(yàn)（如FPG和A1C），如果試驗(yàn)結(jié)果都在診斷界值以上，也可以確診為糖尿病。

表2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

同一患者進(jìn)行2種不同的試驗(yàn)（如FPG和A1C），如果只有其中一種試驗(yàn)結(jié)果在診斷界值以上，那么應(yīng)重復(fù)進(jìn)行該試驗(yàn)進(jìn)行確診。例如，一位患者的A1C達(dá)到了診斷標(biāo)準(zhǔn)（2次結(jié)果≥6.5%），而FPG沒(méi)有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)（<126 mg/dL或7.0mmol/L），或者相反，都應(yīng)考慮有糖尿病。

由于所有試驗(yàn)都存在分析前以及分析時(shí)的變異性，在反復(fù)檢測(cè)時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)以下情況，即第一個(gè)結(jié)果可能在診斷閾值以上，而第二個(gè)值在診斷閾值以下。這種情況在A1C試驗(yàn)中不太可能發(fā)生，在FPG試驗(yàn)中偶爾出現(xiàn)，在OGTT 2hPG中的可能性最大。除了實(shí)驗(yàn)室誤差，這類(lèi)患者的測(cè)試結(jié)果往往接近診斷閾值。醫(yī)務(wù)人員可以對(duì)其進(jìn)行隨訪，并在3～6個(gè)月后重復(fù)檢測(cè)。

2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南：關(guān)于用HbA1C診斷糖尿病的問(wèn)題。近年來(lái)人們?cè)絹?lái)越傾向?qū)bA1C作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。HbA1C較OGTT試驗(yàn)簡(jiǎn)便易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異性小，且不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響，患者依從性好。2010年ADA指南已將HbA1C≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年WHO也建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用這一切點(diǎn)診斷糖尿病。但是目前HbA1C檢測(cè)在我國(guó)尚不普遍，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定HbA1C的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。而且，中國(guó)人群中HbA1C診斷糖尿病的切點(diǎn)是否與國(guó)際上一致尚待研究證實(shí)?；谝陨显?，目前不推薦在我國(guó)采用HbA1C診斷糖尿病。

C.糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加（糖尿病前期）的分類(lèi)

在1997年和2003年，糖尿病診斷和分類(lèi)專(zhuān)家委員會(huì)認(rèn)定了一類(lèi)中間人群，此類(lèi)人群的血糖水平未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)但高于正常水平。這種情況包括了空腹血糖受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）。IFG定義為FPG 100～125mg/dL（5.6～6.9mmol/L），IGT定義為OGTT 2h PG140～199mg/dL（7.8～11.0mmol/L）。應(yīng)當(dāng)指出，世界衛(wèi)生組織（WHO）和一些其他的糖尿病組織認(rèn)為，IFG定義為FPG110～125mg/dL（6.1～6.9mmol/L）。

2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南：我國(guó)目前采用WHO（1999年）糖代謝狀態(tài)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，定義空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖6.1～6.9mmol/L，OGTT 2hPG＜7.8mmol/L。

IFG和/或IGT被稱為糖尿病前期，表示未來(lái)的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較高。IFG和IGT本身不應(yīng)該被視為臨床實(shí)體，而應(yīng)視為糖尿病和心血管疾?。–VD）的危險(xiǎn)因素。IFG和IGT與肥胖（尤其是腹部或內(nèi)臟型肥胖）、高甘油三酯、低/高密度脂蛋白膽固醇、高血脂和高血壓都有關(guān)系。

幾項(xiàng)前瞻性研究使用A1C來(lái)預(yù)測(cè)糖尿病的進(jìn)展，結(jié)果顯示，A1C和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)強(qiáng)相關(guān)。納入16項(xiàng)隊(duì)列的系統(tǒng)性回顧（n=44,203），平均隨訪5.6年后發(fā)現(xiàn)，A1C在5.5%～6.0%，5年的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加9%～25%；A1C在6.0%～6.5%，5年的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加25%～50%，比A1C在5.0%時(shí)的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高了20倍。一項(xiàng)針對(duì)非糖尿病成人的研究結(jié)果顯示，基線A1C在預(yù)測(cè)未來(lái)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于空腹血糖。其他分析表明，A1C在5.7%者的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)似于DPP（糖尿病預(yù)防計(jì)劃）的中高危者的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

因此，考慮A1C在5.7%～6.4%者是未來(lái)糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群是合理的，此類(lèi)人群可簡(jiǎn)稱為糖尿病前期。對(duì)于IFG和IGT者，如果A1C在5.7%～6.4%，糖尿病和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)升高，醫(yī)生并應(yīng)給予有效的干預(yù)措施。A1C相關(guān)的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)變化圖呈曲線形式，即隨著A1C的增加，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之不成比例的升高。因此，對(duì)于那些A1C>6.0%的糖尿病高危人群，應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)和隨訪。表3顯示了糖尿病前期的分類(lèi)。

表3 糖尿病前期的分類(lèi)

二、無(wú)癥狀糖尿病患者的檢測(cè)

建議

● 超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2*），有至少一項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表4）的無(wú)癥狀成人，無(wú)論年齡，都應(yīng)考慮進(jìn)行2型糖尿病篩查和未來(lái)糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素者應(yīng)在45歲開(kāi)始進(jìn)行糖尿病篩查。（B）

● 如果檢測(cè)結(jié)果正常，應(yīng)至少每隔3年重復(fù)檢測(cè)。（E）

● 2型糖尿病篩查和未來(lái)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容包括：A1C、FPG和75g OGTT 2h PG。（B）

● 對(duì)于那些已確定的糖尿病較高風(fēng)險(xiǎn)者，如果適當(dāng)?shù)脑挘委熎渌难芪ｋU(xiǎn)因素。（B）

對(duì)于許多疾病而言，篩查試驗(yàn)和診斷實(shí)驗(yàn)之間有很大區(qū)別。然而，對(duì)于糖尿病而言，相同的試驗(yàn)可用于篩查也可用于診斷。這里主要討論的是無(wú)癥狀個(gè)體的糖尿病篩查方法，也可用于糖尿病前期人群的糖尿病篩查。

A.成人2型糖尿病和2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)篩查

如果早期篩查方法合適的話，可以明確糖尿病前期和糖尿病。這兩種疾病很常見(jiàn)，發(fā)生率也在增加，因此為公共衛(wèi)生帶來(lái)了日益沉重的負(fù)擔(dān)。2型糖尿病患者在確診之前有很長(zhǎng)一段時(shí)間的無(wú)癥狀期，也有相對(duì)簡(jiǎn)單的測(cè)試可以用來(lái)篩查。此外，血糖負(fù)荷的持續(xù)時(shí)間是提示預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，應(yīng)采取有效的干預(yù)措施來(lái)預(yù)防糖尿病前期和糖尿病的進(jìn)展，減少糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

2型糖尿病患者往往是在已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被診斷，美國(guó)有約四分之一的糖尿病患者仍未獲得確診。對(duì)無(wú)癥狀成人進(jìn)行糖尿病前期和糖尿病篩查所采用的幾項(xiàng)檢測(cè)方法的有效性，還沒(méi)有被明確證明。一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者的大型歐洲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），受試者的年齡在40～69歲，分為常規(guī)糖尿病治療組和多個(gè)危險(xiǎn)因素強(qiáng)化治療組。隨訪5.3年后發(fā)現(xiàn)，2組比較，強(qiáng)化治療組的CVD危險(xiǎn)因素有了顯著改善，但首起CVD事件發(fā)生率和死亡率沒(méi)有顯著性差異。從這項(xiàng)研究結(jié)果或許可以這樣認(rèn)為，糖尿病的早期治療方法采取風(fēng)險(xiǎn)因素控制的方法是不錯(cuò)的。

無(wú)癥狀成人糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表4。對(duì)于任何年齡BMI≥25kg/m2、且至少有一個(gè)其他危險(xiǎn)因素的個(gè)體都應(yīng)考慮做糖尿病篩查。有令人信服的證據(jù)表明，某些種族的BMI危險(xiǎn)閾值可能較低。一項(xiàng)大型多種族隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在糖尿病事件發(fā)生率結(jié)果相同的條件下，白人BMI臨界值在30kg/m2，南亞人BMI臨界值在24kg/m2，中國(guó)人在25kg/m2，美國(guó)非洲人在26kg/m2。由于年齡是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，45歲及以上人群即便無(wú)其他危險(xiǎn)因素，也應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查。

表4 無(wú)癥狀成人糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)

A1C、FPG和75g OGTT 2h PG都可用來(lái)篩查糖尿病。對(duì)IGT人群進(jìn)行的2型糖尿病一級(jí)預(yù)防措施的有效性已得到驗(yàn)證，但對(duì)于IFG或A1C水平異常人群還沒(méi)有獲得驗(yàn)證。

目前檢測(cè)合適的時(shí)間間隔尚不可知。暫定為間隔3年的理由是，假陰性結(jié)果在短期內(nèi)不會(huì)改變，而且，一個(gè)呈假陰性結(jié)果的個(gè)體在3年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也很小。

考慮到對(duì)異常結(jié)果的討論和隨訪的需要，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行糖尿病篩查?，F(xiàn)在不建議院外社區(qū)篩查，因?yàn)榭赡苷也坏疥?yáng)性人群，或者無(wú)法進(jìn)行隨訪檢查和醫(yī)治。對(duì)檢測(cè)結(jié)果陰性者也無(wú)法保證能夠進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)。社區(qū)的糖尿病篩查可能不易實(shí)現(xiàn)。

B.兒童2型糖尿病篩查

雖然對(duì)于兒童青少年這個(gè)總體而言，糖尿病患者比較少，但是在過(guò)去十年中，青少年2型糖尿病的發(fā)病率急劇上升，特別是在少數(shù)種族的青少年人群。和成人糖尿病篩查的建議一樣，存在高危因素或有遠(yuǎn)期糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的兒童和青少年應(yīng)在醫(yī)院進(jìn)行糖尿病篩查。篩查建議見(jiàn)表5。

C.1型糖尿病篩查

1型糖尿病患者通常會(huì)表現(xiàn)糖尿病的急性癥狀，血糖顯著升高，大多數(shù)病例是在高血糖發(fā)生后才被確診。但是，對(duì)1型糖尿病的預(yù)防研究證據(jù)結(jié)果顯示，檢測(cè)胰島細(xì)胞自身抗體能夠確定1型糖尿病危險(xiǎn)個(gè)體。一些臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，這些檢測(cè)對(duì)于高危人群（如，有過(guò)一過(guò)性高血糖的或親屬中有1型糖尿病的人群）也是適用的。目前不推薦對(duì)無(wú)癥狀低危人群進(jìn)行多項(xiàng)臨床檢測(cè)，因?yàn)樵谡w水平，1型糖尿病陽(yáng)性率很低。對(duì)于那些篩查結(jié)果陽(yáng)性者應(yīng)告知有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

三、妊娠期糖尿?。℅DM）的檢查與診斷

建議

● 對(duì)于那些有危險(xiǎn)因素的婦女，首次產(chǎn)前檢查進(jìn)行2型糖尿病篩查時(shí)，采用2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（B）

● 對(duì)于之前未發(fā)現(xiàn)糖尿病的婦女，妊娠24~28周時(shí)進(jìn)行妊娠糖尿病（GDM）篩查，使用75g OGTT 2h試驗(yàn)，診斷切點(diǎn)見(jiàn)表6。（B）

● 對(duì)于GDM婦女，產(chǎn)后6～12周進(jìn)行2型糖尿病篩查，使用除A1C以外的檢測(cè)方法。（E）

● 曾被確診有GDM的婦女，應(yīng)在產(chǎn)后進(jìn)行終身糖尿病或糖尿病前期篩查，頻率為至少每3年1次。（B）

● 曾被確診有GDM的婦女，如果發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期，為了預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生，應(yīng)該接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療。（A）

多年來(lái)，GDM被定義為妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，該定義沒(méi)有考慮到這種糖耐量異常產(chǎn)后持續(xù)的情況（雖然多數(shù)病例在產(chǎn)后會(huì)恢復(fù)正常），也沒(méi)有排除孕前或妊娠開(kāi)始時(shí)就存在糖耐量異常的情況。該定義有助于GDM的篩查和分類(lèi)統(tǒng)一，但其局限性也是多年來(lái)公認(rèn)的。隨著肥胖和糖尿病發(fā)生率增加，育齡期婦女發(fā)生2型糖尿病的人數(shù)在增加，妊娠婦女未被確診2型糖尿病的妊娠也在增加。因此，對(duì)有2型糖尿病危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表4）的妊娠婦女在首次產(chǎn)前檢查時(shí)篩查2型糖尿病是合理的，需要注意的是，篩查方法使用2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表2）。在首次產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有糖尿病的婦女，應(yīng)明確診斷為糖尿病，而不是GDM。

表5 無(wú)癥狀兒童2型糖尿病篩查

GDM對(duì)母體和新生兒都有危險(xiǎn)。HAPO（the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes）研究是一項(xiàng)大規(guī)模（涉及約25,000名妊娠婦女）多國(guó)流行病學(xué)研究，該研究結(jié)果顯示，妊娠24～28周時(shí)母體血糖水平增加，會(huì)導(dǎo)致母親、胎兒和新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加，該結(jié)果不排除之前被認(rèn)為妊娠正常的婦女。對(duì)于大多數(shù)并發(fā)癥而言，并沒(méi)有任何的風(fēng)險(xiǎn)閾值。這些結(jié)果促使了妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新。2009年，IADPSG（國(guó)際糖尿病與妊娠研究協(xié)會(huì)）給出了GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂建議，該小組建議，所有未被確診的婦女在孕24～28周都需進(jìn)行75g OGTT試驗(yàn)。此外，該小組還確定了空腹、75g OGTT 1h和75g OGTT 2h血糖的診斷切點(diǎn)，和HAPO研究的平均血糖水平相比，確定的血糖診斷切點(diǎn)的OR值最少為1.75。目前GDM篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)IADPSG建議制定的，具體內(nèi)容見(jiàn)表6。

GDM新標(biāo)準(zhǔn)將使GDM的發(fā)生率顯著增加，主要是因?yàn)榇_診只需有一個(gè)異常值，而不是兩個(gè)。ADA認(rèn)為，使用GDM新標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)會(huì)使GDM發(fā)生率顯著增加，GDM新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)之前以為妊娠正常的婦女敏感。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化和令人擔(dān)憂的全球肥胖和糖尿病發(fā)病率增加相關(guān)，主要目的是使母體和嬰兒的妊娠結(jié)局能夠獲得改善。

誠(chéng)然，對(duì)根據(jù)一個(gè)異常值確診為GDM的婦女進(jìn)行干預(yù)治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)不多。然而，新的觀察和回顧性證據(jù)表明，和被舊標(biāo)準(zhǔn)確診為GDM的婦女相比，使用新標(biāo)準(zhǔn)確診的女性（包括使用舊標(biāo)準(zhǔn)不能診斷為GDM的女性）的妊娠不良結(jié)局發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。有干預(yù)性試驗(yàn)主要針對(duì)的是比使用舊標(biāo)準(zhǔn)確診的GDM婦女的血糖水平低的婦女，結(jié)果顯示，干預(yù)后母體和嬰兒都能獲得一定的益處。該研究中婦女的隨訪頻率和血糖檢測(cè)頻率并不清楚，但是可能低于使用舊標(biāo)準(zhǔn)確診的GDM婦女。需要注意的是，有80%～90%的妊娠婦女能夠采用生活方式干預(yù)來(lái)治療。

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）在2011年宣布繼續(xù)使用GDM舊標(biāo)準(zhǔn)。其他幾個(gè)國(guó)家都采用了新的標(biāo)準(zhǔn)。

2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南：所有妊娠婦女應(yīng)在24～28周采取以下兩種方法之一測(cè)定血糖。一步法：進(jìn)行75gOGTT檢測(cè)，①空腹血糖≥5.3mmol/L，②服糖后1h≥10.0mmol/L，③服糖后2h≥8.6mmol/L，④服糖后3h≥7.8mmol/L；2個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確診。兩步法：先行50gOGTT進(jìn)行初篩，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L者行75gOGTT。

因?yàn)镚DM舊標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有排除之前存在的未被診斷的2型糖尿病，因此，曾被確診為GDM的婦女應(yīng)在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行2型糖尿病的篩查，篩查方法采用非妊娠OGTT標(biāo)準(zhǔn)。不建議產(chǎn)后隨訪使用A1C來(lái)篩查持久性糖尿病。曾被確診為GDM的婦女，未來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此應(yīng)在隨訪時(shí)對(duì)糖尿病和糖尿病前期進(jìn)行篩查。

表6 GDM的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)

曾被確診為GDM的婦女，如果發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療。

四、預(yù)防/延遲2型糖尿病

建議

● 對(duì)于IGT（A）、IFG（E）或A1C 5.7%～6.4%（E）患者，應(yīng)進(jìn)行有效的持續(xù)干預(yù)計(jì)劃以達(dá)到減輕體重7%、增加體力活動(dòng)（每周至少有150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如步行）。

● 隨訪咨詢應(yīng)該對(duì)取得成功很重要。（B）

● 考慮到糖尿病預(yù)防潛在的成本效益，這些計(jì)劃所產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。（B）

● IGT（A）、IFG（E）或A1C 5.7%～6.4%（E）患者，尤其是BMI>35 kg/m2、年齡<60歲、曾經(jīng)被確診為GDM的人，可考慮使用二甲雙胍來(lái)預(yù)防2型糖尿病。（A）

● 對(duì)于那些糖尿病前期人群，建議進(jìn)行糖尿病篩查，至少每年1次。（E）

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）表明，糖尿病高危群體（IFG、IGT或兩者兼而有之）通過(guò)干預(yù)可以顯著降低糖尿病發(fā)生率。干預(yù)措施包括：已被證實(shí)非常有效的強(qiáng)化生活方式干預(yù)（3年后糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低58%），以及一些藥物（如二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、奧利司他和噻唑烷二酮類(lèi)），每一種藥物可以不同程度降低糖尿病發(fā)病率。3項(xiàng)大型研究結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)后的2型糖尿病發(fā)生率持續(xù)下降，Da Qing 研究顯示生活方式干預(yù)20年可以降低2型糖尿病43%，DPS（the Finnish Diabetes Prevention Study）研究顯示7年干預(yù)后降低43%，DPPOS（the U.S.Diabetes Prevention Program Outcome Study）研究顯示10年干預(yù)后降低34%。

考慮到臨床試驗(yàn)已證實(shí)的糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，IGT、IFG或A1C5.7%～6.4%患者應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，目標(biāo)和DPP試驗(yàn)中的目標(biāo)相似（減輕體重7%、增加體力活動(dòng)，每周至少有150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)）?？紤]到藥物治療對(duì)糖尿病的預(yù)防作用，共識(shí)小組認(rèn)為二甲雙胍是唯一考慮的藥物。因?yàn)槠渌幬飼?huì)有成本問(wèn)題、副作用以及在一些研究中缺乏持久效果等情況，所以共識(shí)小組未推薦用于預(yù)防糖尿病。對(duì)于那些BMI>35 kg/m2的人，二甲雙胍和生活方式干預(yù)在預(yù)防糖尿病方法的效果類(lèi)似；對(duì)于曾經(jīng)被確診為GDM的婦女，二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)可使糖尿病風(fēng)險(xiǎn)減少50%。因此，建議二甲雙胍用于極高危人群（GDM史，極度肥胖，和/或那些有更嚴(yán)重或漸進(jìn)性高血糖的人）可能是合理的。需要注意的是，DPP試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于那些年齡超過(guò)60歲的人，二甲雙胍組和安慰劑組在預(yù)防糖尿病方面沒(méi)有顯著差異。[未完]