超聲介入射頻消融治療子宮肌瘤的近期及遠期療效觀察

韓鳳珠

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，發(fā)病率高達20% ～25%，其中有30%的患者因癥狀嚴重需要治療。目前子宮肌瘤有多種治療方法，但隨著經(jīng)濟、文化尤其是科技的發(fā)展，越來越多的患者希望保留子宮，順應這種要求，各種微創(chuàng)治療子宮肌瘤的方法應運而生，如:腹腔鏡、宮腔鏡、以及子宮動脈栓塞治療等。非手術(shù)的超聲射頻消融技術(shù)是一種創(chuàng)傷小、操作簡便的臨床治療子宮肌瘤的方法之一。目前有關子宮肌瘤射頻消融治療的報道已經(jīng)屢見不鮮，但絕大數(shù)隨訪時間偏短，多局限于治療后6個月內(nèi)的療效觀察，缺乏遠期療效的追蹤。本文將著眼于觀察其近期以及遠期療效，以便為子宮肌瘤射頻消融技術(shù)在臨床的應用提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年1月～2009年1月選擇在我院臨床確診為子宮肌瘤的患者80例。病例入選標準:絕經(jīng)前婦女，已婚已育，無生育要求，強烈要求微創(chuàng)治療拒絕手術(shù)治療，堅決要求保留子宮的患者，年齡35～48歲，平均年齡42歲。肌瘤入選標準:肌壁間或黏膜下肌瘤，1～3個肌瘤，肌瘤直徑3～7 cm。肌瘤總數(shù)98個，肌壁間肌瘤84個，黏膜下肌瘤14例;3個肌瘤的患者4例，2個肌瘤的患者10例，其余患者均為單發(fā)性子宮肌瘤。病例排除標準:盆腔炎癥;妊娠期婦女;哺乳期婦女;合并婦科惡性腫瘤者;肌瘤個數(shù)多于3個或瘤體直徑大于7 cm者。所有患者被告知可能發(fā)生的風險，志愿受試并簽署知情同意書。

1.2 方法 常規(guī)術(shù)前準備，手術(shù)時間選在月經(jīng)干凈后3～7 d，患者取膀胱截石位。將電極板置于患者腰骶部與皮膚直接接觸.再將功率參數(shù)預置為30 w。采用武漢半邊天公司生產(chǎn)的聚焦超聲治療系統(tǒng)對靶肌瘤進行一次性超聲射頻消融治療，肌瘤的專用治療頭，其超聲聚焦區(qū)域為27 mm×27 mm×27 mm。實時超聲聲像圖監(jiān)控射頻消融過程，以治療區(qū)域出現(xiàn)團塊狀灰度增加或明顯的整體灰度增加為治療結(jié)束的標記。對黏膜下肌瘤，采用探針探測肌瘤蒂附著部，然后用卵圓鉗鉗夾肌瘤下極，在B超監(jiān)視下用自凝刀繞蒂部凝切數(shù)周，取出瘤體，最后用宮內(nèi)膜刮凝刀在殘端刮凝2～3次，至無明顯殘蒂為止。治療時間多數(shù)1 h內(nèi)，少數(shù)2 h內(nèi)。

1.3 觀察指標 有以下幾項:

1.3.1 靶肌瘤的體積縮小率 治療后3個月、6個月、12個月、24個月，靶肌瘤體積分別與治療前比較，縮小50%的肌瘤占所有肌瘤的百分比。子宮肌瘤的體積通過下面的公式計算:V=0.5233×D1×D2×D3(公式中的D1為肌瘤長徑、D2為前后經(jīng)、D3為橫經(jīng))。肌瘤體積縮小率=(治療前肌瘤體積－隨訪時肌瘤體積)/治療前肌瘤體積×100%。

1.3.2 臨床癥狀以及生活質(zhì)量的改善率 治療前、治療后3個月、6個月、12個月、24個月，分別采用子宮肌瘤癥狀和生存質(zhì)量調(diào)查表(UFS－QOL)[1]對子宮肌瘤相關的癥狀的嚴重程度以及生活質(zhì)量情況進行評分。該問卷調(diào)查表包括:月經(jīng)量增多、經(jīng)量成塊、經(jīng)期延長、周期改變、盆腔疼痛或壓迫癥狀、日間尿頻、夜間尿頻、乏力等8項癥狀以及29項健康相關生活質(zhì)量問題，前者評價癥狀的嚴重程度(severity of symptoms SSS)，后者評價生活質(zhì)量(quality of life，QOL)，包括疲勞、睡意、自我想象、情緒障礙/心理煩惱，害怕尷尬，影響日?；顒?，與家庭和朋友的關系，性功能。癥狀發(fā)生頻率和健康相關生活質(zhì)量從“從不”到“持續(xù)”，癥狀嚴重程度從“沒有”到“非常嚴重”均采用5分法進行癥狀評分，原始數(shù)據(jù)經(jīng)下列公式轉(zhuǎn)化為換算后得分:換算后得分=(實際得分－最低可能得分)/可能得分極差×100。SSS分值越高癥狀越重，QOL分值越高癥狀改善越明顯，臨床效果越好，其中SSS分值較前提高10分為有效。

1.3.3 卵巢功能的檢測 對于部分(共12例)射頻消融后出現(xiàn)月經(jīng)量過少患者，放射免疫法檢測其消融前、消融后3個月、6個月、12個月、24個月的內(nèi)分泌情況，主要是卵巢功能相關的激素卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、和雌二醇(E2)。術(shù)前在月經(jīng)周期第3天采空腹抽取前臂靜脈血，術(shù)后采血時間與術(shù)前一致。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學處理，采用t檢驗和ANOVA方差分析，所得數(shù)據(jù)以±s表示。當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 靶肌瘤體積縮小率 按1979年WHO實體腫瘤療效統(tǒng)一標準，腫塊縮小50%以上為臨床有效，治療后3個月、6個月、12個月、24個月靶肌瘤體積縮小≥50%的肌瘤數(shù)目分別為61個、81個、92個和93個，有效率分別為62.2%(61/98)、82.3%(81/98)、93.4%(92/98)和94.9%(93/98)。治療后3個月、6個月、12個月、24個月，靶肌瘤體積分別縮小了(72.3±21.2)%、(86.6±15.7)%、(89.5±18.2)和(90.2±21.8)%，與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 射頻消融治療前后體積的變化(±s)

表1 射頻消融治療前后體積的變化(±s)

注:與治療前靶肌瘤體積比較，*P＜0.05。

隨訪時間(月) 靶肌瘤體積(cm3)肌瘤縮小率(%) 臨床有效率(%)治療前 107.3±45.6— —90.2±21.8 94.9術(shù)后3個月 47.9±35.7* 72.3±21.2 62.2術(shù)后6個月 34.2±12.3* 86.6±15.7 82.3術(shù)后12個月 20.3±15.4* 89.5±18.2 93.4術(shù)后24個月 17.8±9.5*

2.2 癥狀(SSS)評分 治療前所有患者均進行了SSS評分，在其后的隨訪觀察中，根據(jù)子宮肌瘤癥狀表分別評估術(shù)后3個月、6個月、12個月以及24個月患者的自覺癥狀，其中SSS評分改善＞10分為有效，術(shù)后3個月、6個月、12個月以及24個月患者的SSS評分逐漸下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，有效改善率分別達到 69.3%、82.5%、90.2%以及91.3%。

2.3 生活質(zhì)量(QOL)評分 治療前后接受SSS評分的患者同時行QOL評分，術(shù)后的4個不同時期，患者的QOL評分得到不同程度的上升，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 12例明顯過少患者的卵巢功能變化情況 本組80例自愿接受治療的患者中，共12例治療后出現(xiàn)月經(jīng)量過少，發(fā)生率為15%(12/80)，表現(xiàn)為月經(jīng)量明顯減少，每天用衛(wèi)生巾1～2片，月經(jīng)總量＜20 ml。追蹤觀察治療后3個月、6個月、12個月、以及24個月后患者的FSH、LH、E2較治療前無明顯差異，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 射頻消融治療前后SSS、QOL評分的變化(±s)

表2 射頻消融治療前后SSS、QOL評分的變化(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05。

隨訪時間(月) SSS評分(分) 癥狀改善有效率(%)QOL評分(分)56.5±17.2術(shù)后3個月 40.2±12.3* 69.3(55/80) 68.2±21.7*術(shù)后6個月 20.1±10.2* 88.5(71/80) 80.1±7.3*術(shù)后12個月 16.5±11.6* 91.3(73/80) 82.4±9.2*術(shù)后24個月 14.8±9.2* 95.0(76/80) 80.1±11.3治療前 65.5±15.7 —*

表3 12例月經(jīng)量過少患者的卵巢激素分泌情況(±s)

表3 12例月經(jīng)量過少患者的卵巢激素分泌情況(±s)

注:與治療前比較，*P＞0.05。

時間 術(shù)前E2(nmol/L)術(shù)后3月FSH(IU/L)術(shù)后6月LH(IU/L)0.26±0.14 5.53±1.21 4.36±2.01術(shù)后3個月 0.31±0.08* 5.67±1.02* 5.21±1.56*術(shù)后6個月 0.29±0.18* 4.42±1.35* 3.59±1.43*術(shù)后12個月 0.32±0.13* 3.03±2.01* 5.06±0.56*術(shù)后24個月 0.27±0.15* 4.82±1.65* 4.21±1.28治療前*

3 討論

子宮肌瘤是女性最常見的盆腔良性腫瘤，盡管手術(shù)治療在臨床已有百年，但是隨著經(jīng)濟、文化的發(fā)展以及科技的進步，人們對手術(shù)治療的恐懼、以及對術(shù)后的心里、生理影響的擔憂，使微創(chuàng)治療子宮肌瘤已經(jīng)成為當下流行之勢。子宮肌瘤射頻消融作為創(chuàng)傷更小的一種治療子宮肌瘤的方法，自Bergamini等[2]2005年首次對18例有伴隨癥狀的子宮肌瘤患者行實驗性治療以來，目前在國內(nèi)外已經(jīng)得到了廣泛的開展。國內(nèi)多數(shù)學者較多的關注射頻消融治療后短時間內(nèi)靶肌瘤體積的縮小情況，臨床的研究確實發(fā)現(xiàn)治療后尤其是治療后3～6個月時瘤體的縮小率相當?shù)牧钊藵M意[3-5]。本報道中發(fā)現(xiàn)術(shù)后3、6月的瘤體縮小率分別達到了62.2%和82.3%，與以往的報道結(jié)果類似。繼續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，瘤體有繼續(xù)縮小的趨勢，尤其是子宮肌瘤射頻消融治療2年后的遠期效果，有效率可高達94.9%，堪比手術(shù)治療有效率。

但是，子宮肌瘤的影響主要是癥狀性的，伴隨著瘤體縮小是否也同時存在著患者自覺癥狀的改善以及生活質(zhì)量的提高呢?子宮平滑肌瘤癥狀－生活質(zhì)量調(diào)查表(UFS-QOL)，一種新的、專用于子宮平滑肌瘤的癥狀和健康相關生活質(zhì)量調(diào)查表[1]，可以有效測量子宮肌瘤患者的不同程度癥狀及健康相關生活質(zhì)量情況。目前國內(nèi)較少有關于子宮肌瘤射頻消融術(shù)后對患者癥狀的改善以及生活質(zhì)量提高與否的研究。2010年陳文直等人[6]在其對子宮肌瘤射頻消融的安全性以及有效性的論述中提及了該技術(shù)對于改善患者的癥狀作了部分的闡述，指出肌瘤消融治療后短期(6個月)癥狀改善有效率達到92%。利用子宮平滑肌瘤癥狀－生活質(zhì)量調(diào)查表(UFSQOL)，我們對在本院行子宮肌瘤射頻消融治療的80例患者進行了24個月的跟蹤隨訪以及問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B超引導下對中等大小的子宮肌瘤進行射頻消融治療，不僅可以達到短時間內(nèi)較大程度的縮小瘤體，對于黏膜下肌瘤肌瘤可達到治療肌瘤消失，甚至部分稍突向?qū)m腔的瘤體在消融后3個月隨著瘤體逐漸移向?qū)m腔，通過鉗夾瘤體也可達到使肌瘤消失的目地。而且更為重要的是，可以明顯改善患者因子宮肌瘤帶來的各種不適癥狀，短期有效率達88.5%，且隨著時間的延長，肌瘤的逐漸縮小、鈣化，2年后的長期癥狀改善有效率達95.0%，同時可明顯提高患者的生活質(zhì)量，與同期手術(shù)治療患者的效果相似，避免了患者承受手術(shù)的恐懼，更重要的是減少了手術(shù)對患者精神以及身體造成的創(chuàng)傷。

目前的研究證實，不同術(shù)式對子宮肌瘤患者的內(nèi)分泌生理會產(chǎn)生不同的影響。王紅菊等人[7]的研究證實:術(shù)式對絕經(jīng)過渡期子宮肌瘤患者內(nèi)分泌功能的影響依次是子宮全切除術(shù)＞子宮次全切除術(shù)＞子宮肌瘤剔除術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)盡管術(shù)后內(nèi)分泌變化幅度遠遠低于子宮全切除與次全切除，但是仍然有小幅的波動。子宮肌瘤射頻消融作為一種微創(chuàng)治療子宮肌瘤的單獨的方法之一，原理是經(jīng)人體的自然腔道將高強度的射頻能量聚焦在靶肌瘤內(nèi)，致肌瘤組織瞬間凝固性壞死，是否會對卵巢功能產(chǎn)生影響呢?我們不免會提出類似質(zhì)疑，盡管消融治療子宮肌瘤在臨床應用時間已達數(shù)年之久，由于多為近期療效的觀察，缺乏長期臨床觀察報告。在我們在2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，在眾多的的接受該治療的患者中還是有部分患者出現(xiàn)了治療后月經(jīng)量過少的情況，我們對該部分患者(共12例)的卵巢功能進行2年的隨訪觀察，結(jié)果顯示:FSH、LH以及E2在治療前以及治療后的2年內(nèi)均無明顯差異(P＜0.05)，進一步的觀察發(fā)現(xiàn)該部分的患者其肌瘤往往比較靠近內(nèi)膜，因此推測其月經(jīng)過過少與卵巢功能的損傷無明顯關系，可能是與內(nèi)膜的損傷、宮腔黏連有關，避免的方法應在對黏膜下肌瘤以及部分比較靠近內(nèi)膜的肌瘤行射頻消融時不要太靠近內(nèi)膜、并等待消融刀頭冷卻后再退出宮腔。

綜上所述，子宮肌瘤射頻消融是一種創(chuàng)傷少并且安全、有效的治療方法，不但可以達到縮小肌瘤甚至使肌瘤消失的目的;而且可顯著改善子宮肌瘤帶來的不適，不影響卵巢功能，極大地提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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