基本藥物制度對農(nóng)村地區(qū)藥品可及性影響的實(shí)證分析

宋 燕 卞 鷹

澳門大學(xué)中華醫(yī)藥研究院 中藥質(zhì)量研究國家重點(diǎn)實(shí)驗室 澳門 999078

影響藥品可及性的最大障礙之一就是藥品價格，保證基本藥物價格的合理水平是建立基本藥物制度的一項重要目標(biāo)。2009年我國基本藥物制度開始實(shí)施，公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售，同時實(shí)行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送，期望通過此舉壓縮藥品不合理的價格空間。那么，藥品價格是否如期下降，下降后的藥品價格能否真正為患者所負(fù)擔(dān)，這些問題都是政策評價過程中備受關(guān)注的議題。本文借鑒世界衛(wèi)生組織(World Health Oraganization，WHO)/國際健康行動機(jī)構(gòu)(Health Action International，HAI)的方法，對基本藥物制度前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的價格水平進(jìn)行比較分析，評價現(xiàn)階段基本藥物制度對提高藥品可及性的效果，以期為相關(guān)政策制定者提供參考。

1 資料與方法

1．1 數(shù)據(jù)來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于2010—2011年進(jìn)行的藥品價格問卷調(diào)查?；谥袊鴧^(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展情況，選取了山東、浙江、安徽和寧夏四個省份作為調(diào)研區(qū)域，并依據(jù)同樣的標(biāo)準(zhǔn)在四個調(diào)研區(qū)域內(nèi)抽取樣本。由于各地全面實(shí)施基本藥物制度的時間不同，調(diào)查分為兩次進(jìn)行。

第一次調(diào)查在安徽和浙江展開。安徽省選擇了合肥和蚌埠為調(diào)研城市，浙江省選擇了杭州和紹興為調(diào)研城市，然后在四個城市中分別隨機(jī)抽取3個縣，樣本縣內(nèi)所有衛(wèi)生院全部納入調(diào)查，共114個。調(diào)查收集了各樣本機(jī)構(gòu)2009年8月和2010年8月同時在使用的且劑型和規(guī)格相同的藥品的零售價格和銷售情況。

第二次調(diào)查在山東和寧夏展開。山東省直接選取了人口規(guī)模和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平居中的G縣，其轄區(qū)內(nèi)所有衛(wèi)生院全部納入調(diào)查，共20個;寧夏選取了西吉、同心和青銅峽三縣(市)，其中在西吉縣隨機(jī)抽取了8個衛(wèi)生院，在同心縣和青銅峽市各隨機(jī)抽取了4個衛(wèi)生院，共16個。調(diào)查收集各樣本機(jī)構(gòu)2009年6月和2011年6月同時在使用的且劑型和規(guī)格相同的藥品的零售價格和銷售情況。

鑒于各樣本縣都是從2010年開始實(shí)施國家基本藥物制度，所以本研究中所有數(shù)據(jù)比較均是以2009年為基年，2010年為效果年。為使藥品價格具有可比性，同時又具有代表性，本研究在藥品選取上，選擇了世界衛(wèi)生組織全球核心藥品目錄(或西太平洋地區(qū)核心目錄)［1］中有且在國家基本藥物目錄中也有的藥品，共計22種。并且，只有當(dāng)一種藥品獲得4個及以上機(jī)構(gòu)的調(diào)查數(shù)據(jù)時才對其價格予以評價，這樣在本研究中有18種藥品入選，另外再加上同種藥品的不同規(guī)格，共計20個品種。

1．2 研究方法

本文借鑒WHO/HAI提供的方法，引入中位價格比值(Median Price Ratio，MPR)指標(biāo)，比較基本藥物制度實(shí)施前后藥品價格的變動情況。中位價格比值是調(diào)查機(jī)構(gòu)中藥品單位價格的中位數(shù)與該藥品國際參考價格的比值。計算公式為:MPR=某一藥品的單位價格中位數(shù)/該藥品的國際參考價格。如果MPR小于1，表示該藥品的價格低于國際參考價格;如果大于1表示該藥品的價格高于國際參考價格。［2］在進(jìn)行價格比較時，需要先將藥品價格統(tǒng)一換算成單位價格。WHO/HAI建議將單位價格設(shè)定為最小劑量價格。

藥品的國際參考價格(International Reference Price，IRP)選自衛(wèi)生管理科學(xué)組織 (Management Sciences for Health，MSH)國際藥品價格定價指南(International Drug Price Indicator Guide)。MSH的參考價格是非營利的提供商提供給發(fā)展中國家藥品最近價格的中位值，它被視為重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。［3］本文所選用的藥品國際參考價格來自衛(wèi)生管理科學(xué)組織最新版《國際藥品價格定價指南(2009版)》。［4］

由于國際參考價格全部以美元計，所以在進(jìn)行價格比較時，需要進(jìn)行人民幣與美元的換算。購買力平價(Purchasing Power Parity，PPP)能較為貼切的體現(xiàn)兩個國家購買力的實(shí)際差別，衡量藥品在一個國家內(nèi)的價格現(xiàn)狀是否合理，人民群眾是否可以負(fù)擔(dān)得起，所以本文選擇用PPP轉(zhuǎn)換因子作為換算比率。PPP轉(zhuǎn)換因子是以世界銀行(World Bank)2010年公布的最新數(shù)據(jù)4．42計。由于國際參考價格數(shù)據(jù)發(fā)表于2009年，故在計算2010年的MPR值時應(yīng)將通貨膨脹/緊縮考慮在內(nèi)。根據(jù)國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，2010年居民消費(fèi)價格指數(shù)(CPI)為 103．3(上年為 100)。［5］

在評價藥品價格的可承受性上，WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)化價格調(diào)查法認(rèn)為治療周期內(nèi)藥品總費(fèi)用低于最低日薪標(biāo)準(zhǔn)1倍具有經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性。一個治療周期的藥品總費(fèi)用為藥品日劑量乘以治療期乘以藥品價格。本文所選用治療周期和治療日劑量是基于WHO藥品示范目錄和英國國家目錄(BNF)的指南，急性感染治療期為7天，成人慢性病的治療期為30天。［6］然后以國家相對貧困線和農(nóng)村地區(qū)人均純收入作為購買力劃分的標(biāo)準(zhǔn)，分別代表農(nóng)村地區(qū)低收入人群和一般居民收入水平。2009年，國家相對貧困線為1 196元/年(即3．3元/日)，農(nóng)村地區(qū)人均純收入為5 153 元/年(即14．3 元/日)。

2 結(jié)果

2．1 基本藥物制度實(shí)施前后藥品價格變動分析

從總體上看，基本藥物制度實(shí)施以前，藥品的平均MPR值為13．858，我國藥品價格水平遠(yuǎn)高于國際參考價格(表1)。其中，有6種藥品價格超過國際參考價格10倍以上，分別為阿苯達(dá)唑、布洛芬、雙氯酚酸、辛伐他汀和依那普利(10mg，5mg)，僅有2種藥品價格低于國際參考價格(MPR＜1)。

基本藥物制度實(shí)施之后，所調(diào)查藥品中僅一種藥品的MPR值升高(奧美拉唑，△MPR=0．094)，19種藥品的MPR值都呈下降態(tài)勢，平均 MPR值由13．858降為8．204，顯示出基本藥物制度降低藥品價格的陽性效果。其中，8種藥品的價格降低到國際參考水平之下，12種(約60%)在國際參考水平上下(MPR=0．156 ～1．800)。其中，MPR 值下降幅度大于10的藥品有4種，分別是雙氯酚酸(抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用)、辛伐他汀(降血脂藥物)、依那普利(高血壓)和布洛芬(抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用)。這4種藥品在2009年是調(diào)查藥品中MPR值最大的4種。然而，雖然制度實(shí)施之后藥品的平均MPR值有所降低，但仍大于1，表現(xiàn)為我國藥品平均價格高于國際參考價格。

2．2 基本藥物制度實(shí)施前后藥品銷售量變化分析

伴隨著藥品價格的降低，基本藥物制度實(shí)施之后藥品的整體銷量增加了約36．74%，但并不是藥品的銷量都有增加(表1)。地西泮、雷尼替丁、依那普利這三種藥品在基本藥物制度實(shí)施后MPR值雖有降低，但是銷量并沒有因為價格的減少而有所增加。從前后MPR值的變動來看，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因可能有兩種:(1)MPR值即使有所降低，但仍遠(yuǎn)大于1，藥品價格仍不能為患者所承受;(2)藥品價格在制度實(shí)施之前就已經(jīng)和國際參考價格相當(dāng)，趨于合理的水平，制度實(shí)施之后，藥品價格進(jìn)一步降低，藥品供應(yīng)因為零利潤或負(fù)利潤而出現(xiàn)斷貨現(xiàn)象。

表1 國家基本藥物制度前后藥品價格的中位數(shù)比值及銷量變動

2．3 基本藥物制度前后農(nóng)村居民對藥品的可負(fù)擔(dān)性

基本藥物制度實(shí)施前，一個療程的平均藥品費(fèi)用相當(dāng)于低收入人群7．57天的工資，一般收入人群1．76天的工資;制度實(shí)施之后，一個療程的藥品費(fèi)用約為低收入人群4．21天的工資，一般收入人群0．98天的工資，基本藥物可負(fù)擔(dān)性有所提高(表2)。但依照WHO/HAI藥品總費(fèi)用低于最低日薪標(biāo)準(zhǔn)1倍才被認(rèn)為具有經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性的評價標(biāo)準(zhǔn)，我國基本藥物對農(nóng)村低收入人群的可負(fù)擔(dān)性仍有待繼續(xù)提高。對于一般收入人群，有16種藥品具有經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性，固定療程時間內(nèi)總費(fèi)用遠(yuǎn)低于農(nóng)民人均純收入(日標(biāo)準(zhǔn));對于低收入人群，只有9種藥品具有經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性。對于一般收入人群，費(fèi)用最高的三種藥品是辛伐他汀、雙氯芬酸鈉、依那普利。

3 討論與建議

基本藥物制度實(shí)施之后，各地均做了積極探索和實(shí)踐，通過建立統(tǒng)一的網(wǎng)上采購平臺、完善采購目錄、建立藥品評審專家?guī)斓却胧┮?guī)范了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面配備使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售，取消藥品加成。這些舉措都有利地促進(jìn)了藥品價格的降低。因此，基本藥物制度實(shí)施之后，藥品的價格得到了有效的控制，在一定程度上出現(xiàn)了大幅的下降。降價效果最明顯的是抗炎藥物和心血管藥物。

降低藥品價格雖是實(shí)施基本藥物制度的目標(biāo)之一，然而并不意味著藥品價格越低越好。如果單純以降低價格為目標(biāo)，則可能出現(xiàn)下列情況［7］:一是“降價死”現(xiàn)象，藥品價格過低，代理商停止進(jìn)貨，醫(yī)院停止開方，藥廠隨之停產(chǎn)，或?qū)⑼瑯拥乃幤犯念^換面，重新注冊成新藥后高價上市;二是產(chǎn)生質(zhì)量隱患，藥品價格過低，藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤下降，為了實(shí)現(xiàn)利潤最大化，部分藥品質(zhì)量有可能得不到保障。本調(diào)查中的硝苯地平、卡托普利等藥，制度之前MPR值就已小于1(分別為0．444和0．600)，相對國際參考價格較低;制度之后，MPR值又進(jìn)一步降低，雖然給患者帶來不少福音，但也有可能產(chǎn)生降價死或低質(zhì)量的風(fēng)險。如果這種價格低廉效果又好的經(jīng)典藥品，由于制藥企業(yè)因價格太低而不愿生產(chǎn)，會給患者增添更大的負(fù)擔(dān)。

表2 基本藥物制度前后農(nóng)村居民對藥品的可負(fù)擔(dān)性

另外，實(shí)施基本藥物制度之后，基本藥物平均價格雖有所降低，但是MPR值仍顯著高于1，提示我國基本藥物價格水平相對國際參考價格較高，部分藥物的價格仍有下降空間。例如，雙氯酚酸、辛伐他汀、依那普利、布洛芬等藥品，雖然其MPR值已經(jīng)有了較大的下降幅度，但是他們的價格仍然是國際參考價格的20～40倍。

本研究對藥品費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性的分析表明，基本藥物制度實(shí)施之后一個療程的藥品費(fèi)用大概為低收入人群4．21天的工資，一般收入人群0．98天的工資，農(nóng)村居民對基本藥物的可承擔(dān)能力相對制度之前有所提高。但依照WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)化價格調(diào)查法，藥品總費(fèi)用對于一般收入人群具有經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性，但對低收入人群的可負(fù)擔(dān)性仍較差。雖然截至2011年底，我國97．5%的農(nóng)村居民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在一定程度上緩解了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但就目前的保障水平來看，藥品費(fèi)用對部分低收入人群的可負(fù)擔(dān)性仍有待提高。［8］

總之，鑒于基本藥物政策初期降價的陽性效果，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)大力推進(jìn)基本藥物制度，并進(jìn)一步完善包括基本藥物生產(chǎn)、流通、定價在內(nèi)的整個產(chǎn)業(yè)鏈，促使基本藥物的價格維持在合理水平，同時有針對性地提高農(nóng)村低收入人群對基本藥物的可負(fù)擔(dān)能力，促進(jìn)藥品可及，比如建立專門的補(bǔ)助機(jī)制、實(shí)施醫(yī)療券計劃等。

［1］Health Action International．Global Core Medicines［EB/OL］．［2012-06-12］．http://www．haiweb．org/medicineprices/updatesMay2008/GlobalRegCoreMedsMay08．pdf

［2］ WHO/HAI．Measuring medicine prices，availability，affordability and price components［R］．2nd ed．Switzerland:World Health Organization and Health Action International，2008．

［3］ A Cameron，M Ewen，D Ross-Degnan，et al．Medicine prices，availability，and affordability ordability in 36 developing and middle-income countries:a secondary analysis［J］．The Lancet，2009，373:240-249．

［4］Management Sciences for Health．International Drug Price Indicator Guide ［EB/OL］．［2012-06-12］．http://erc．msh．org/mainpage．cfm?file=1．0．htm＆module=DMP＆language=english

［5］國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫［EB/OL］．［2012-06-12］．http://219．235．129．58/reportView．do?Url=/xmlFiles/01e3c6636bee425ab325dbf869d601d8． xml＆id =520d35a792644d97be7a84ab1ecb8c15＆bgqDm =20100000＆i18nLang=zh_CN

［6］葉露，胡善聯(lián)．上海市基本藥物可負(fù)擔(dān)性實(shí)證研究［J］．中國衛(wèi)生資源，2008，11(4):195-197．

［7］陳烈平，張猛，徐旭亮，等．福建省實(shí)施國家基本藥物制度前后藥品價格與銷量比較分析［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(11):7-11．

［8］衛(wèi)生部．2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要［EB/OL］．［2012-06-12］．http://www．moh．gov．cn/publicfiles///business/cmsresources/mohwsbwstjxxzx/cmsrsdocument/doc15055．pdf