冠狀動(dòng)脈鈣化相關(guān)因素分析

廖慶林，王海霞，王 禹

解放軍總醫(yī)院 老年心血管內(nèi)科，北京 100853

冠狀動(dòng)脈鈣化是冠心病事件發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可以影響介入治療效果甚至治療的成敗。既往很多研究[1-4]針對(duì)急性冠脈綜合征和穩(wěn)定性心絞痛，利用冠脈CT或血管內(nèi)超聲比較這兩者的冠脈斑塊負(fù)荷或鈣化負(fù)荷。本研究為前瞻性研究，收集患者一般資料、血清學(xué)指標(biāo)，利用血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)成像(IVUS-VH)[3]測(cè)量罪犯血管的鈣化負(fù)荷，分析可能影響冠狀動(dòng)脈鈣化的相關(guān)因素，為下一步的治療和干預(yù)提供幫助。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 2011年1-12月在我院老年心血管內(nèi)科住院并接受血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)成像(IVUSVH)檢查的患者70例，其中男性55例(78.6%)，女性15例(21.4%)，年齡33-81(62.05±8.94)歲?；颊咄饨邮芄诿}造影(CAG)及IVUS-VH檢查，收集一般資料包括年齡、性別、吸煙、飲酒、體重指數(shù)、血壓，血清學(xué)指標(biāo)包括血清甘油三酯(TG)、血清膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、C反應(yīng)蛋白、尿酸、堿性磷酸酶、血鈣、血糖等。通過(guò)IVUS-VH檢查收集鈣化弧度、厚度、位置、斑塊各組分(纖維斑塊、纖維脂質(zhì)、壞死核心、鈣化斑塊)占比[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常、活動(dòng)性感染性疾病、自身免疫性疾病、外周動(dòng)脈硬化性疾病、使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、造影劑過(guò)敏等。

2 血清學(xué)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 血清甘油三酯(TG)、血清膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸、堿性磷酸酶、C反應(yīng)蛋白采用免疫散射比濁法測(cè)定(Beckman Array 360儀器)，血鈣采用離子選擇電極法(Roche E1010儀器)。血糖檢測(cè)采用己糖激酶法(日立7600儀器)。

3 血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)成像(intravascular ultrasound，IVUS-VH) 患者行CAG檢查后再行IVUS檢查，使用Boston Scientific公司的In-Vision Gold血管內(nèi)超聲成像系統(tǒng)。2.9F 40MHz超聲探頭在X線透視下，從遠(yuǎn)端向近端以0.5mm/s回撤探頭，選擇罪犯血管最狹窄處前后各5mm(共10mm)[6]，測(cè)量其鈣化負(fù)荷。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS14.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以-x±s表示，正態(tài)性計(jì)量資料對(duì)比用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩變量的相關(guān)性用Pearson檢驗(yàn)，若為非正態(tài)資料則使用Spearman檢驗(yàn)。在單因素回歸中P<0.05的變量可選入多元回歸分析。

結(jié) 果

1 基本臨床資料 70例患者中高血壓45例(62.3%)，糖尿病23例(32.9%)，高脂血癥41例(58.6%)，吸煙34例(48.6%)，飲酒18例(25.7%)。

2 IVUS-VH評(píng)價(jià)冠脈鈣化情況 70例行IVUSVH檢查，其中左主干病變11例，左前降支病變28例，左回旋支病變24例，右冠狀動(dòng)脈病變17例。識(shí)別斑塊成份中鈣化負(fù)荷占12%±5%。

3 相關(guān)性分析 年齡、堿性磷酸酶、尿酸、舒張壓、脈壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血鈣、體重指數(shù)(BMI)為自變量(x)，鈣化負(fù)荷作為因變量(y)，行單因素相關(guān)性分析，堿性磷酸酶、尿酸、舒張壓與鈣化負(fù)荷有相關(guān)性(表1)。各相關(guān)性變量和計(jì)數(shù)資料行多元回歸分析，堿性磷酸酶、尿酸、吸煙、糖尿病與鈣化負(fù)荷有相關(guān)性(表2)。

表1 單因素分析Tab 1 Single factor analysis of correlation between coronary artery calcification and general clinical parameters and laboratory serum testing

表2 多元回歸分析Tab 2 Multivariate analysis of correlation between coronary artery calcification and general clinical parameters and laboratory serum testing

討 論

過(guò)去認(rèn)為鈣化的發(fā)生與細(xì)胞變性壞死有關(guān)，受損細(xì)胞的磷酸鹽與鈣結(jié)合被動(dòng)沉著于粥樣斑塊內(nèi)。在本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素如吸煙、糖尿病可能與冠脈鈣化存在聯(lián)系[7]。吸煙引起的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、變性、壞死，提供鈣化初期需要的基核或基質(zhì)小泡[8-9]。糖尿病患者糖代謝紊亂，細(xì)胞內(nèi)糖酵解提供能量[10]，可以激活堿性磷酸酶(ALP)活性，同時(shí)骨鈣素(OC)、骨橋蛋白(OPN)[11]、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP2)[12]表達(dá)增加。堿性磷酸酶[13]可以水解ATP，提供磷酸基團(tuán)，使局部無(wú)機(jī)磷濃度升高，促使磷酸鈣沉積。尿酸對(duì)冠脈的影響[14]：尿酸鹽沉積在冠脈壁上可能加重冠脈鈣化；高尿酸引起的氧化應(yīng)激、氧自由基增多，使血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞受損，促使基核增多；尿酸與血糖、血脂相互作用，激活了鈣化的相關(guān)酶原。本研究發(fā)現(xiàn)舒張壓與冠脈鈣化負(fù)相關(guān)，控制舒張壓可能減少冠脈鈣化負(fù)荷，但目前沒(méi)有明確降舒張壓的藥物。

既往的很多研究[1-4]針對(duì)急性冠脈綜合征和穩(wěn)定性心絞痛患者，利用冠脈CT或血管內(nèi)超聲比較這兩者的冠脈斑塊負(fù)荷或鈣化負(fù)荷。本研究利用目前最新的血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)成像(IVUSVH)技術(shù)測(cè)量罪犯血管的鈣化負(fù)荷同時(shí)結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)，分析可能影響冠狀動(dòng)脈鈣化的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)吸煙、糖尿病、堿性磷酸酶(ALP)、尿酸與冠脈鈣化呈正相關(guān)，舒張壓水平與冠脈鈣化呈負(fù)相關(guān)。

目前研究[15]發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化是一個(gè)主動(dòng)過(guò)程，類似于骨骼的形成，分為3步：1)在年齡、代謝紊亂、動(dòng)脈硬化、慢性腎臟疾病等危險(xiǎn)因素作用下，動(dòng)脈粥樣硬化區(qū)域間質(zhì)細(xì)胞(如血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等)可轉(zhuǎn)化為類成骨樣細(xì)胞。2)這些類成骨樣細(xì)胞可表達(dá)骨鈣素、骨橋蛋白和堿性磷酸酶等相關(guān)蛋白。3)在高血鈣(磷)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、氧化低密度脂蛋白等作用下，細(xì)胞外基質(zhì)礦化，引起血管鈣化。

本研究是小樣本的觀察研究，患者如果服用了降壓藥、降脂藥可以影響觀察指標(biāo)，同時(shí)超聲對(duì)鈣化斑塊穿透力有限，可能低估了鈣化負(fù)荷。下一步可以擴(kuò)大樣本量，減少選擇性偏倚。

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