孟魯司特聯(lián)合鼻用氟替卡松治療兒童中-重度變應性鼻炎

楊子妮，朱秀美，于曉燕

兒童變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）即過敏性鼻炎是兒童最常見的慢性疾病之一，在我國的患病率約為10%，并且有逐年上升的趨勢[1，2]。AR與哮喘、鼻炎-鼻竇炎、中耳炎、睡眠呼吸障礙、上氣道咳嗽綜合征等疾病關系密切，尤其對哮喘的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有重要影響。因此，對AR及時、有效的控制可以預防和減輕相關疾病的發(fā)生發(fā)展。目前對于AR主要治療藥物是口服抗組胺藥物和鼻用糖皮質(zhì)激素，前者多用于治療間歇性AR或輕度持續(xù)性AR，后者是治療中-重度持續(xù)性AR的首選藥物，近年白三烯受體拮抗劑在AR治療中的地位也日益受到重視，但二者聯(lián)用治療AR研究報道并不多。為此，筆者嘗試在用氟替卡松鼻噴霧劑基礎上聯(lián)用白三烯受體拮抗劑—孟魯司特，并與兩藥分別單用作比較，觀察其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008-10～2011-03在筆者所在醫(yī)院兒科就診的中-重度AR患者97例。男56例，女41；年齡5～13歲，平均（7.5±1.3）歲；病程 2 周至 10 個月，平均（2.3±1.1）個月。所有97例均符合文獻[3]中的中-重度AR診斷標準。按隨機數(shù)字表將97例分為三組。A組33例，男18例，女15例；B組32例，男15例，女 17例；C組32例，男19例，女13例。三組間在性別、年齡、病程、病情分度、個人及家族特應性疾病史方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 病例排除標準 ①治療前2周內(nèi)服用過激素；②治療前2周內(nèi)服用過白三烯受體拮抗劑；③治療前1周內(nèi)服用過抗組胺類藥物；④按照診斷程序排除哮喘、鼻炎-鼻竇炎、中耳炎、睡眠呼吸障礙、上氣道咳嗽綜合征等疾??；⑤合并有其它臟器嚴重疾患；⑥經(jīng)培訓、溝通不能正確掌握用藥方法或不能按要求隨訪者。

1.3 治療方法 A組（單用氟替卡松鼻噴霧劑組）：采用氟替卡松鼻噴霧劑（商品名：輔舒良，50 μg/撳，英國葛蘭素公司生產(chǎn)），每鼻孔1撳/次，2次/d，早晚各1次。B組（單用孟魯司特組）：口服孟魯司特（商品名：順爾寧，杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)），5 mg/每晚。C組（聯(lián)合用藥組）：在用氟替卡松鼻噴霧劑基礎上聯(lián)合用孟魯司特（劑量均同前）。觀察期間停用其它抗變態(tài)反應藥物及影響鼻通氣的有關藥物。均觀察4周。4周內(nèi)癥狀完全消失者停藥后隨訪3個月，觀察其復發(fā)情況。

1.4 質(zhì)量控制 所有觀察對象及看護人均接受專業(yè)人員關于AR知識培訓教育，使其正確掌握用藥方法、正確記錄統(tǒng)一格式日記，內(nèi)容包括：每日鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕等癥狀的發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間、癥狀完全消失的時間、不良反應記錄等。觀察期間電話隨訪并隔周復診1次。全程觀察三組患者的臨床療效、鼻部癥狀完全消失的例數(shù)和鼻部癥狀完全消失的平均時間，4周內(nèi)癥狀完全消失者停藥后隨訪3個月，觀察其復發(fā)情況。同時檢驗治療前后血、尿常規(guī)、肝、腎功能等。

1.5 療效判斷 以鼻部癥狀完全消失的例數(shù)和鼻部癥狀完全消失的平均時間來評價療效。顯效：治療2周內(nèi)鼻部癥狀完全消失，用藥4周內(nèi)無復發(fā)；有效：治療2周內(nèi)鼻部癥狀明顯減輕，4周內(nèi)癥狀消失；無效：治療期間，鼻部癥狀無緩解。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 三組治療效果 三組患者治療4周后總有效率A組與B組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）），但C組與A組和B組比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者治療4周后療效（±s）

表1 三組患者治療4周后療效（±s）

與其他組比較，#P＜0.05

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2.2 三組患者鼻部癥狀消失平均時間 三組患者在治療4周內(nèi)鼻部癥狀完全消失的平均時間上A組與B組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但C組與A組和B組比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。 見表2。

表2 三組患者治療后鼻部癥狀消失時間

2.3 復發(fā)情況 治療4周內(nèi)癥狀完全消失者停藥后隨訪3個月。其中A組隨訪24例，復發(fā)15例；B組隨訪22例，復發(fā)13例；C組隨訪31例，復發(fā)3例；A組與B組復發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異（χ2＝0.0560，P＞0.05），但 C 組與 A 組和 B 組比較復發(fā)率有統(tǒng)計學差異（C 組與 A 組比較：χ2＝17.1435，P＜0.05，C 組與 B 組比較 χ2＝14.9083，P＜0.05）。

2.4 不良反應 B組1例出現(xiàn)輕微頭痛，C組1例出現(xiàn)咽干不適，各組均未出現(xiàn)其它不良反應。三組治療前后肝腎功能均正常。

3 討 論

隨著工業(yè)化水平的發(fā)展、氣候變化和環(huán)境污染，各國AR發(fā)病率逐漸上升。在2001年出版的由WHO合作編寫的“變應性鼻炎及對哮喘的影響 （Allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA）”的國際性指導文獻中強調(diào)AR應該與其他已知的危險因素一起被視為導致哮喘的因素之一，且AR和哮喘都被定義為慢性炎癥性疾病，二者在免疫病理學機制上有許多相似之處，因此有“一個氣道，一種疾病”的學說，許多研究證明了在特異反應性人體中，呼吸道的任何一端給予變應原刺激都有可能導致另一端的組織和黏膜發(fā)生炎癥反應[4，5]。現(xiàn)代研究已公認在AR炎性反應過程中鼻黏膜釋放大量半胱氨酰白三烯 （CYsLTs），CYsLTs是參與AR鼻黏膜炎癥并導致鼻黏膜反應引起鼻部癥狀（鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清水樣涕）的重要炎癥介質(zhì)（其作用比組胺大100倍），它不但可以促進炎性細胞尤其是EOS聚集、引起血管通透性增加、鼻黏膜充血水腫、黏膜分泌滲出增加，還可以加重鼻腔氣道阻力及鼻塞癥狀，而且研究證實，糖皮質(zhì)激素不能有效抑制體內(nèi)白三烯的合成與釋放[6]。孟魯司特是一種強力選擇性白三烯受體拮抗劑，是新一代非甾體抗炎藥物，可競爭性地與半胱氨酰白三烯受體結(jié)合，阻斷白三烯的活性，補充ICS不能覆蓋的那部分抗炎作用，從而抑制炎癥過程，減輕和抑制鼻黏膜反應，使AR的鼻部癥狀得到控制，因此在用鼻用糖皮質(zhì)激素基礎上加服白三烯受體拮抗劑治療，有良好的互補和協(xié)同作用，能使患者鼻部癥狀迅速改善。本文結(jié)果顯示，采用氟替卡松鼻噴霧劑加服孟魯司特口服治療中-重度AR的療效明顯優(yōu)于單用氟替卡松鼻噴霧劑和單用孟魯司特口服（P＜0.05）。療程結(jié)束后再繼續(xù)跟蹤隨訪、觀察3個月，其結(jié)果表明聯(lián)合用藥組AR復發(fā)率明顯低于其他兩組（P＜0.05）。三組均無嚴重不良反應發(fā)生。本文結(jié)果還顯示單用孟魯司特與單用氟替卡松鼻噴霧劑治療中-重度AR，其臨床療效和停藥后復發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），表明二者分別單用治療中-重度AR時其療效相當。

綜上所述，在治療中-重度AR時，氟替卡松鼻噴霧劑與孟魯司特聯(lián)合應用明顯優(yōu)于兩藥分別單用，而兩藥單用時其療效并無優(yōu)劣之分。但在臨床實踐中對AR控制的療效還依賴于患者的依從性和吸藥方法的正確掌握。長期吸入ICS的安全性仍然有較大的爭議，部分家長不易接受。而孟魯司特有良好的安全性，口服方便（1次/每晚），依從性好，尤其適用于AR合并哮喘，但價格比較昂貴，需要一定的經(jīng)濟條件的支持，所以臨床上在選擇用藥時需綜合權衡各方面情況而定，盡可能利用和創(chuàng)造有利條件以達到理想療效。本文資料樣本偏小、觀察期較短，遠期效果尚不確定，還需要更深入的研究。

[1]Asher MI,Montefort S,Bjorksten B,et al.Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma,allergic rhinoconjunctivitis,and eczema in childhood:ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys[J].Lancet,2006,368:733-743.

[2]Kong WJ,Chen JJ,Zheng ZY,et al.Prevalence of allergic rhinitis in 3-6-year-old children in Wuhan of China[J].Clin Exp Allergy,2009,39（8）:869-874.

[3]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科學組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組[J].變應性鼻炎診斷和治療指南（2009，武夷山），中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（9）：977-978.

[4]Bousquet J,Van Cauwenberge P,Khaltaev N,et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma[J].J Allergy Clin Immunol,2001,108(5 Suppl):147-334.

[5]Wang DY,Goh DY,Ho AK,et al.The upper and lower airway responses to nasal challengy with house-dust mite blomia tropicalis[J].Allergy,2003,58:78-82.

[6]彭秋瑩，陳愛歡.白三烯研究進展及其在嬰幼兒喘息性疾病中的作用[J].中華兒科雜志，2006,44（7）:553-556.