心包腔內(nèi)置管引流并注入順鉑對惡性心包積液的治療效果

馬靜萍，張樹生

（長沙市第八醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，湖南 長沙 430001）

惡性心包積液是晚期腫瘤常見的并發(fā)癥，已嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如不及時處理，常常因心包填塞導(dǎo)致患者在短期內(nèi)死亡，因此迅速、有效地控制心包積液較之治療原發(fā)病更為急迫。我科自2007年5月～2011年4月收治23例惡性心包積液患者，采用心包腔內(nèi)置管引流后保留引流管并注入順鉑治療，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

23例患者，其中男16例，女7例，年齡45～76歲，中位年齡55歲。全部病例均經(jīng)病理學(xué)明確診斷，肺癌14例(鱗癌4例、腺癌9例，小細胞未分化癌1例)、乳腺癌4例、非霍奇金淋巴瘤2例 、鼻咽癌2例、卵巢癌1例。臨床有新近出現(xiàn)的嚴(yán)重呼吸困難，心音低鈍遙遠，奇脈等心包填塞癥狀和體征，心臟超聲檢查提示存在中至大量心包積液。心包穿刺液均行細胞學(xué)檢查，均為血性心包積液，9例找到癌細胞，且穿刺液中腫瘤標(biāo)志物(CEA、鐵蛋白、CA125)顯著升高,結(jié)合病史和體征可排除其他疾病所致。

1.2 方法

患者取坐位或半臥位，經(jīng)二維超聲定位，選擇積液最多且深的部位為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉滿意后，持穿刺針進入皮下，保持負壓，緩慢進針，待有液體涌入注射器后，停止進針，沿注射器尾端的單向孔送入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用皮膚擴張器擴張皮膚，沿導(dǎo)絲送入16號中心靜脈導(dǎo)管10～15 cm，退出導(dǎo)絲，局部固定。先抽取50 mL積液送檢，然后接無菌引流袋緩慢引流，首次引流量宜小于300 mL，連續(xù)引流3～5 d，積液小于30 mL/d后由導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水40 mL、順鉑50 mg、地塞米松10 mg(防止發(fā)生化學(xué)性心包膜炎)。注藥后夾閉導(dǎo)管，并用肝素封管，然后蓋上肝素帽。囑患者多次變換體位，以利藥物與心包充分接觸吸收。夾管留置48 h后再予引流。當(dāng)24 h積液引流量小于30 mL時經(jīng)B超復(fù)查證實積液消除后拔管，若仍有積液則再次引流重復(fù)給藥，每周2～3次，共1～4次。治療期間觀察并記錄臨床癥狀的變化，治療結(jié)束4周后復(fù)查B超評價療效，其后每月復(fù)查1次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO制定的腫瘤療效評價及RECIST(2000)非靶病灶的評價方法，治療后按照如下療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全緩解(CR)：心包積液完全消失，臨床癥狀明顯緩解，維持30天以上；(2)部分緩解(PR)：心包積液減少50%以上，臨床癥狀體征部分緩解，維持30天以上；(3)無效(NC)：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)，心包填塞癥狀無緩解或加重，總有效率為(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×l00%，進行評價。生存時間：穿刺置管日起始，直至死亡或隨訪截止。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

所有患者均一次穿刺成功。23例中CR7例(30.4%)，PR 13 例(56.5%)，NC 3 例，總有效率(CR+PR)為86.9%。23例患者中位生存期為153d(35～731 d)，詳見下圖。死因見于腫瘤全身播散所致呼吸衰竭、惡液質(zhì)等。

2.2 毒副反應(yīng)

治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐10例，一過性發(fā)熱3例，輕度胸痛3例，Ⅰ～Ⅱ度白細胞下降2例，1例出現(xiàn)一過性房顫，自行復(fù)律。消化道反應(yīng)及白細胞減少經(jīng)對癥處理后緩解。未出現(xiàn)出血、嚴(yán)重心律失常、低血壓及心包腔感染、心臟驟停等并發(fā)癥，拔除導(dǎo)管后無竇道形成。

3 討論

惡性心包積液絕大多數(shù)由心包轉(zhuǎn)移引起,尸檢心臟轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率為5%～12%[1]。人體任何系統(tǒng)的惡性腫瘤都可能轉(zhuǎn)移到心包,以肺癌、乳腺癌、白血病和惡性淋巴瘤最常見，肺癌和乳腺癌所致惡性心包積液占全部惡性心包積液的60%～75%[2,3]，本文中肺癌和乳腺癌所致惡性心包積液占78.2%,與以往報道相符。

由于惡性心包積液增長速度快，常規(guī)心包穿刺抽液不注射化療藥物，很難一次將積液抽盡，2～3天后心包積液增至抽液前水平，且多次心包穿刺增加了心肌血管損傷和感染的機會[4]。故中至大量心包積液治療安全有效的方法首選心包腔置管引流，局部腔內(nèi)注藥[5]，以阻止積液復(fù)發(fā)，控制腫瘤進展。采用經(jīng)皮心包穿刺置管引流術(shù)具有安全性好，操作簡單方便，創(chuàng)傷小，且導(dǎo)管可長時間留置，引流速度可自行控制，引流徹底，并發(fā)癥少優(yōu)點。在充分引流心包積液后注入順鉑，能保持局部高濃度，臨床證明腔內(nèi)高濃度的順鉑化療療效顯著[6]。因順鉑具有高效、滲透力強、抗癌譜廣的特點，不僅能殺滅心包腔內(nèi)的腫瘤細胞，還能滲入一定的腫瘤組織進一步殺滅瘤細胞，并使心包膜產(chǎn)生粘連從而抑制心包積液的復(fù)發(fā)[7]。文獻報道順鉑心包內(nèi)灌注化療極少復(fù)發(fā)，常用劑量為40～60mg/次，每周1次，耐受性好，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，有效率60%～95%，中位生存時間4.5個月[8,9]。本組23例，近期有效率86.9%，平均生存5.1個月。

總之，心包內(nèi)置管引流并腔內(nèi)灌注順鉑治療惡性心包積液，安全有效，能迅速解除心包填塞癥狀，能夠改善預(yù)后，延長生存，為進一步治療原發(fā)腫瘤提供機會。

[1]周毅,楊玉彬,何捷.心包腔內(nèi)置管化療治療惡性心包積液[J].實用腫瘤雜志,2001,16(5)：352-353.

[2]胡育新,江鶯,嚴(yán)俊,等.急診狀態(tài)下肺癌伴惡性心包積液的治療和預(yù)后[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2009,30(5):583-585.

[3]張?zhí)鞚?徐光煒.腫瘤學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000.2593.

[4]周政濤,蔡德鑫,劉萍,等.心包腔置管引流治療惡性心包積液臨床觀察(附5例報告)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2003,8(4):294-295.

[5]張曉東,黃梅芳,金懋林,等.惡性心包積液的臨床處理(附48例分析)[J].中國腫瘤臨床,2002,29(9):633-635.

[6]何開玲,嵇曉艷.心包腔內(nèi)置管并注射順鉑治療惡性心包積液[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2005,10(6):661-662.

[7]章華萍,徐穎鶴,林榮海.心包引流及腔內(nèi)注射化療藥物治療伴填塞癥狀的惡性心包積液17例分析 [J].臨床薈萃,2001,16(21)F003

[8]Oida T,Mimatsu K,Kano H,et al.Pericardiocentesis with cisplatin for malignant pericardial effusion and tamponade[J].World J Gastro,2010,16(6):740-744.

[9]Bischiniotis TS,Lafaras CT,Platogiannis DN,et al.Intrapericardial cisplatin administration after pericardiocentesis in patients with lung adenocarcinoma and malignant cardiac tamponade[J].Hellenic J Cardiol,2005,46(5):324-329.