結(jié)腸充氣狀態(tài)下CT掃描診斷結(jié)腸癌效果觀察

趙興家 趙海云 孫偉明 趙永生 姚福全

（1 河北省承德鋼鐵公司職工醫(yī)院，承德067002；2 河北省承德市雙橋區(qū)上板城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，承德067000；3 河北省承德市中心醫(yī)院，承德 067000；4 河北省承德市隆化縣太平莊衛(wèi)生院，承德067000；5 河北鋼鐵集團礦業(yè)公司黑山鐵礦醫(yī)院，承德067002）

對結(jié)腸癌的術(shù)前診斷，傳統(tǒng)的檢查方法為使用高密度對比劑——鋇劑灌腸以及結(jié)腸纖維內(nèi)窺鏡檢查，以上兩種檢查只是對腸腔內(nèi)的病變進行了顯示，但對結(jié)腸癌侵犯腸壁的情況、侵犯到漿膜外的指征、周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及遠處臟器是否轉(zhuǎn)移等均無法顯示。本文介紹在術(shù)前通過結(jié)腸充氣狀態(tài)下進行螺旋CT掃描診斷結(jié)腸癌，以及進一步初步量化結(jié)腸癌的分期，以便為臨床手術(shù)治療方案的制定發(fā)揮應(yīng)有的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至2011年12月臨床擬診為結(jié)腸腫塊，隨行結(jié)腸充氣狀態(tài)下螺旋CT掃描共32例患者的臨床資料，其中男性19例，女性13例；年齡在45～79歲之間，平均年齡63歲。其中做鋇劑灌腸30例，纖維結(jié)腸內(nèi)窺鏡檢查29例。鋇劑灌腸30例中未成功4例，纖維結(jié)腸內(nèi)窺鏡檢查29例中未成功5例。以上病例均有完整的病理資料。其中24例進行了手術(shù)切除，包括惡性腫瘤21例，良性腫瘤2例；行內(nèi)窺鏡活檢24例。

1.2 檢查方法 所有患者均按纖維結(jié)腸內(nèi)窺鏡檢查前準(zhǔn)備，檢查前禁食禁水，于掃描前15min肌肉注射654-2 15mg。先在透視機下于患者左側(cè)臥位經(jīng)肛門插入肛管，于仰臥位在透視下注入空氣1300～1500ml ，在透視下觀察結(jié)腸充盈情況并隨時與患者溝通，到患者感到腹脹難以忍受時停止注氣，囑患者憋緊肛門，撤去肛管。采用Neusoft 16螺旋CT機，掃描范圍于仰臥位自膈肌頂部至盆底肛門水平。根據(jù)病變的部位再加掃左側(cè)臥位、右側(cè)臥位或俯臥位，以便使整個大腸壁在空氣襯托下充分顯示。掃描條件：管電壓為120kV，管電流為110mA，每層毫安秒：82.5mAs,圖像厚度2mm，建像間隔：重疊，準(zhǔn)直：16×1.5，螺距：0.8631，一周旋轉(zhuǎn)時間：0.75s，濾波參數(shù)：SB，建像矩陣：512×512。掃描后的原始數(shù)據(jù)通過工作站進行多平面重組（2D）、表面遮蓋顯示(SSD)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)（VR）透明法重建及仿真內(nèi)窺鏡(CTVE)展示。檢查結(jié)果通過兩名高年資影像醫(yī)師進行分析評估，內(nèi)容包括腫塊形態(tài)、大小、 累及腸管范圍、官腔狹窄程度、是否侵犯漿膜面以及周圍脂肪間隙是否受侵情況、周圍淋巴結(jié)是否增大（本次研究定為淋巴結(jié)直徑≥8mm為增大），以及遠處器官的轉(zhuǎn)移等，兩位醫(yī)師從以上幾個方面來綜合診斷是否為結(jié)腸癌，進一步進行分期,具體標(biāo)準(zhǔn)均按Dukes標(biāo)準(zhǔn)來劃分。

2 結(jié)果

通過對32例患者進行結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查，患者均未出現(xiàn)明顯不適反應(yīng)，其中結(jié)腸清潔不徹底，有內(nèi)容物殘留3例；結(jié)腸擴張不充分，腸壁未充分展開2例。

結(jié)腸充氣多層螺旋CT掃描診斷結(jié)腸癌32例。其中病理診斷Dukes B期20例中CT正確分期15例，另1例因病變周圍淋巴結(jié)直徑為8mm，劃分為Dukes C期而出現(xiàn)偏差。病理診斷為Dukes C期9例中CT診斷正確只有4例，而另5例因病變周圍淋巴結(jié)直徑小于5mm，但顯示了病變周圍淋巴結(jié)數(shù)量的增多，而劃分到Dukes B期，造成分期差異；病理診斷Dukes D期5例與CT診斷劃分相一致（見表1）。

表1 多層螺旋CT各種成像技術(shù)對結(jié)腸癌的分期與手術(shù)病理對照

所有經(jīng)過確診的結(jié)腸癌30例，分布于盲腸與升結(jié)腸及肝曲占8例，分布于降結(jié)腸6例，分布于乙狀結(jié)腸及直腸16例，經(jīng)手術(shù)病理證實為息肉2例中，此次 CT 均診斷為 Dukes A 期。

所有鋇劑灌腸檢查30例中，因局部腸管狹窄檢查不成功4例，剩余26例有2例病理診斷為良性病變而鋇灌腸被誤診為惡性，腸道清潔不徹底有內(nèi)容物殘留漏診2例。結(jié)腸纖維內(nèi)窺鏡檢查29例中，因局部腸管狹窄纖維內(nèi)窺鏡無法通過5例，腸道清潔不徹底致檢查不成功1例。

在結(jié)腸充氣狀態(tài)下螺旋CT對全部結(jié)腸腫塊基本都能顯示，在所有結(jié)腸腫塊32例中，結(jié)腸充氣多層螺旋CT診斷準(zhǔn)確率為94%，而通過Dukes分期的準(zhǔn)確率為75%，造成分期準(zhǔn)確率偏差的原因為：結(jié)腸漿膜面毛糙，周圍脂肪間隙可見條索，把周圍淋巴結(jié)直徑≥8mm作為指標(biāo)，從而造成分期偏高1例，分期偏低5例。在息肉誤診為癌的2例中，病灶邊緣光整1例，邊緣欠光滑1例。

3 討論

隨著科技的進步，CT設(shè)備越來越先進，利用結(jié)腸充氣多層螺旋CT對結(jié)腸癌的早期擬診會越來越深入。鋇劑灌腸檢查對小于1.5mm病灶易漏診[1]。纖維結(jié)腸鏡檢查因較為痛苦，部分患者難以接受。另外部分患者病變使腸管狹窄導(dǎo)致腸鏡不能通過，兩種檢查都不能充分了解病變的全部情況。而在結(jié)腸充氣狀態(tài)下利用多層螺旋CT檢查屬于無創(chuàng)，操作方便，患者容易接受，該項檢查的應(yīng)用會越來越廣泛。特別是年老體弱對鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡耐受性差的患者，該項檢查可以作為行之有效的辦法。

未作腸道準(zhǔn)備的傳統(tǒng)CT檢查，由于腸道內(nèi)含有糞便、液體、氣體混雜，以及腸管沒能充分擴張，對腸壁的分辨率大大降低[2]，所以癌塊的輪廓、對腸壁的受侵情況、腸腔是否狹窄均難以顯示；而清潔腸道后的結(jié)腸充氣螺旋CT檢查引入均勻的低密度對比劑，一方面，使空氣與腸壁及腫塊形成良好的對比，另一方面充盈腸管的空氣形成的正壓使腸管充分擴張，腸壁充分伸展，提供了充分顯示結(jié)腸腫瘤的先決條件（圖1～5）。

關(guān)于注入氣量的問題，有作者提出氣量不夠不足以使腸管充分擴張，一些復(fù)雜的結(jié)腸袋皺褶被誤認為息肉[3]。但注氣過量易造成小腸充氣，這會對結(jié)腸VR的透明法顯示圖像后處理造成困難，對表面遮蓋法（SSD）顯示結(jié)腸與充氣的小腸緊密相貼而不能充分展示，所以注氣量因人而異，如何更進一步掌握，有待于下一步的研究。

本組診斷符合率達到94%，而分期為75%，造成這一偏差的原因是直徑＜8mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)按本辦法（本辦法淋巴結(jié)直徑≥8mm考慮轉(zhuǎn)移）無法識別。有作者研究，有59.8%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于5mm，而CT對直徑小于5mm的淋巴結(jié)檢出率低[4]。但本組病例顯示了病變周圍淋巴結(jié)數(shù)量增多，這一征象是否為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的又一指征，有待于進一步的研究。

本次研究關(guān)于腸道準(zhǔn)備方面，有一部分病例由于腸道殘留部分糞便而于檢查前進行了清潔灌腸，液體排泄不徹底，部分殘留腸腔內(nèi)，造成仰臥位CT基本層面——軸位像，顯示腸管靠下的背側(cè)腸壁被液體淹沒而不易分辨，所以補掃了俯臥位，使背側(cè)腸壁向上與腸腔內(nèi)的空氣形成對比而易于分辨，但使VR圖像的顯示收到了影響，VR圖像及表面遮蓋圖像(SSD)所顯示的腔壁，其部分實際上是由管腔內(nèi)的液體平面構(gòu)成而造成假象，所以下一步關(guān)于腸道準(zhǔn)備仍需進一步實踐和探索。

有的作者提出水灌腸掃描雖可使腸道擴張，腸壁顯示效果好，但由于腸癌造成的腸腔狹窄，患者腸管擴張耐受性下降[5]，個別患者不易接受。另外，腸腔內(nèi)空氣的張力較大，更容易使病變部位狹窄的腸腔更容易擴張，以便能使病變腸壁更有效的顯示。

本組數(shù)據(jù)有兩例息肉誤診為Dukes A期，說明利用16層CT對息肉與Dukes A期的鑒別還存在困難，所以性能上佳的硬件設(shè)備是提高診斷及其分期準(zhǔn)確率的必備條件。

總之，在結(jié)腸充氣狀態(tài)下通過16層螺旋CT診斷結(jié)腸癌及其分期，其快速、無創(chuàng)的優(yōu)點使患者容易接受，不只能顯示腸腔的充盈缺損、狹窄（圖6～8），更能夠清晰顯示腸壁的受侵、是否侵犯到漿膜面以外脂肪間隙、周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（1～2）、遠處臟器是否轉(zhuǎn)移而進行初步分期。缺點是該項檢查缺少病理、粘膜細節(jié)的顯示困難，另外對早期較小的病變?nèi)菀茁┰\?？茖W(xué)的方法是針對具體患者情況，該項檢查與鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡結(jié)合運用，取長補短，做到科學(xué)性、可行性、有效性。

圖1～2 右半結(jié)腸癌。MPR橫軸面和冠狀面顯示腸壁明顯增厚，向腔內(nèi)突起，局部管腔狹窄，相應(yīng)漿膜外脂肪間隙可見條索并周圍淋巴結(jié)增大。圖3～4直腸癌。MPR橫軸面與冠狀面顯示腸壁明顯增厚，向腔內(nèi)突起，局部管腔狹窄。圖5 右半結(jié)腸癌。MPR橫軸面顯示腸壁明顯增厚可見軟組織目的塊，向腔內(nèi)突起，局部管腔狹窄，漿膜外脂肪間隙可見條索。圖6 結(jié)腸肝曲結(jié)腸癌。透明法重建圖像顯示腸腔局部狹窄。圖7 右半結(jié)腸癌。透明法重建圖像顯示腸腔局部狹窄，呈蘋果核樣改變。圖8直腸癌。透明法重建圖像顯示腸腔局部充盈缺損并腸腔局限性狹窄。圖9右半結(jié)腸癌，與圖2、7為同一病例。CTVE顯示腸腔內(nèi)占位。圖10 與圖1、2、5、7為同一病例。 升結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌，癌組織已侵潤腸壁全層。

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