448例浸潤性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的回顧性分析

高云瀚，王 燦，楊 錢

（重慶市急救醫(yī)療中心普外科 400014）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在部分發(fā)達(dá)國家已位居女性惡性腫瘤的首位［1］；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最常見形式，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是乳腺癌患者分期和預(yù)后判斷的重要決定因素。本研究回顧性分析本院1995～2010年收治的448例浸潤性乳腺癌，探討腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院近16年收治并經(jīng)病理證實的浸潤性乳腺癌448例，年齡24～70歲，平均48歲，均為女性。根治術(shù)33例，改良根治術(shù)415例。浸潤性導(dǎo)管癌405例，浸潤性小葉癌32例，黏液腺癌4例，髓樣癌3例，黏液癌2例，小管癌1例，內(nèi)分泌癌1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HER－2的免疫組化及FISH、CISH判讀標(biāo)準(zhǔn)同《乳 腺 癌 HER－2 檢 測 指 南 》［2］，當(dāng) 免 疫 組 織 化 學(xué) 檢 測 為＋＋＋時認(rèn)定為HER－2陽性，0～＋為陰性，＋＋時行FISH或CISH檢測存在基因拷貝數(shù)擴增亦為HER－2陽性，否則為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、HER－2、分子亞型、腫塊大小、腫塊部位的關(guān)系。各組數(shù)據(jù)間的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對448位乳腺癌患者的臨床病理特征如年齡、ER、PR、HER－2、分子亞型、腫塊大小、腫塊部位與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在腫塊大小、腫塊部位上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在年齡、ER、PR、HER－2、分子亞型上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與各臨床病理特征的關(guān)系

3 討 論

本研究資料表明，年齡、ER、PR、HER－2、分子亞型，在腫塊大小、腫塊部位這幾個指標(biāo)中與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異指標(biāo)有腫塊大小、腫塊部位。即腫塊越大（T分期越高）越容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊部位位于外上象限比位于乳腺其他象限更容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

惠銳［3］對603例乳腺癌患者的年齡統(tǒng)計結(jié)果顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡無明顯相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。梁青和鄭毅［4］分析了67例浸潤性乳腺癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示ER、PR、C－erbB－2是判斷乳腺癌預(yù)后的有效指標(biāo)。冒衛(wèi)華等［5］對110例乳腺癌患者的隨訪結(jié)果顯示，檢測HER－2蛋白表達(dá)可作為判斷乳腺癌預(yù)后的參考指標(biāo)，HER－2蛋白表達(dá)與乳腺癌轉(zhuǎn)移及生存期密切相關(guān)。高林等［6］研究認(rèn)為ER、PR表達(dá)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)，C－erbB－2與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。但作者對ER、PR、HER－2指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果表明ER、PR、HER－2表達(dá)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無統(tǒng)計學(xué)意義上的相關(guān)性。

近年來，以腫瘤形態(tài)學(xué)結(jié)合基因表達(dá)特征的分子分型概念已被眾多學(xué)者所認(rèn)同，乳腺癌的分子分型不僅有助于判斷預(yù)后，還有助于預(yù)測腫瘤對治療的反應(yīng)［7］。楊錢等［8］分析了1 153例浸潤性乳腺癌患者的臨床病理資料，根據(jù)ER、PR和HER－2的表達(dá)情況將乳腺癌分為4種分子亞型，即Luminal A型、Luminal B型、HER－2過表達(dá)型和Basal－like型。研究結(jié)果顯示，各分子亞型乳腺癌在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分子分型是影響乳腺癌患者無病生存及總生存的獨立預(yù)后因素。本研究結(jié)果亦支持上述報道。

惠銳等［3］和Van Dogen等［9］的臨床研究結(jié)果均表明腫塊大小、腫塊部位與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，腫塊越大、腫塊位于外上象限者更容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且腫塊大小是影響腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者預(yù)后的獨立因素，腫塊大者預(yù)后較差，易較早出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本文研究結(jié)果亦顯示腫塊大小、腫塊部位與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。

但臨床上，浸潤性乳腺癌患者術(shù)中常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃，然而相當(dāng)部分浸潤性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)并未發(fā)生轉(zhuǎn)移，相反腋窩淋巴結(jié)過度清掃可能會增加腋窩淋巴結(jié)清掃后的并發(fā)癥。隨著對乳腺疾病的重視和檢查水平的提高以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在臨床上的應(yīng)用［10－12］，早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率在逐漸升高，相應(yīng)的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率會下降，為此將有更多的患者接受不必要的腋窩清掃術(shù)，重新探討腋窩清掃術(shù)的指征勢在必行。由于本研究表明腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只與腫塊大小及部位相關(guān)，而與其他因素?zé)o明顯相關(guān)性，然而亦有學(xué)者認(rèn)為ER、PR、HER－2也是影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，由于樣本量的局限性，尚需大樣本量的臨床病理資料加以分析，從而找出影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，進(jìn)而為指導(dǎo)臨床提供依據(jù)。

如何在術(shù)前通過檢測這些臨床指標(biāo)來預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃與否及清掃范圍，避免盲目性清掃是今后乳腺癌外科治療中需要進(jìn)一步研究的課題。

［1］ Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer Statistics，2009［J］.CA Cancer J Clin，2009，59（4）：225－249.

［2］ 《乳腺癌 HER－2檢測指南》編寫組.乳腺癌 HER－2檢測指南［J］.中華病理學(xué)雜志，2006，35（10）：631－633.

［3］ 惠銳.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的回顧性分析［J］.腫瘤防治雜志，2004，11（9）：933－935.

［4］ 梁青，鄭毅.乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后與ER、PR、P53、Ki－67、C－erbB－2蛋白的關(guān)系［J］.中華當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2005，3（7）：27－28.

［5］ 冒衛(wèi)華，薛正俊，沈兵.HER－2蛋白表達(dá)與乳腺癌轉(zhuǎn)移和預(yù)后關(guān)系的研究［J］.南通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2008，28（3）：189－194.

［6］ 高林，唐建武，林萍，等.乳腺癌 ER、PR、C－erbB－2表達(dá)與超聲血流能量圖及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系研究［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30（5）：25－26，30.

［7］ Carey LA，Dees EC，Sawyer L，et al.The triple negative paradox：primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes［J］.Clin Cancer Res，2007，13（8）：2329－2334.

［8］ 楊錢，陳潔，呂青，等.不同分子亞型乳腺癌的臨床病理特征及預(yù)后分析［J］.中華腫瘤雜志，2011，33（1）：42－46.

［9］ Van Dongen JA，Voogd AC，F(xiàn)entiman IS，et al.Long－term results of a randomized trial comparing breast－conserving therapy with mastectomy：european organization for research and treatment of cancer 10801trial［J］.J Natl Cancer Inst，2000，92（14）：1143－1150.

［10］Giuliano AE，Hunt KK，Ballman KV，et al.Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis：a randomized clinical trial［J］.JAMA，2011，305（6）：569－575.

［11］Zavagno G，De Salvo GL，Scalco G，et al.A Randomized clinical trial no sentienl lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection in breast cancer：results of the Sentinella／GIVOM trial［J］.Ann Surg，2008，247（2）：207－213.

［12］Toesca A，Luini A，Veronesi P，et al.Sentinel lymph node biopsy in early breast cancer：the experience of the european institute of oncology in special clinical scenarios［J］.Breast Care（Basel），2011，6（3）：208－214.