嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治流程:專家共識

張 玲，張進(jìn)軍，王天兵，姜保國，周繼紅，王正國，呂德成，黎檀實(shí)，都定元

院前創(chuàng)傷急救是創(chuàng)傷救治的第一環(huán)節(jié)，也是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，院前創(chuàng)傷急救的目的是挽救生命，減少傷殘。嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的早期死亡大都發(fā)生在傷后30min內(nèi)，若能在傷后5～10min內(nèi)給予救命性措施，傷后30min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18% ～25%受害者的生命可獲得挽救［1-2］。因此，及時(shí)、正確、科學(xué)、合理地處理嚴(yán)重創(chuàng)傷，是院前急救工作的基本要求。衛(wèi)生部公益性科研專項(xiàng)《嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范的研究與推廣》項(xiàng)目組專家參考國內(nèi)外資料，結(jié)合我國的實(shí)際情況，就嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前急救流程進(jìn)行了專題研討并達(dá)成下述共識，為院前急救醫(yī)生處置嚴(yán)重創(chuàng)傷提供了一個基本的規(guī)范或指南。

1 現(xiàn)場環(huán)境評估流程(圖1)

首先，不論面對單個傷員還是多名傷員，也不論現(xiàn)場環(huán)境如何復(fù)雜多變，急救人員、患者及周圍人員的安全是第一重要的。在很多重大事故的現(xiàn)場，往往因?yàn)閷?shí)施救援時(shí)忽略了對現(xiàn)場環(huán)境安全的評估，致使事件的嚴(yán)重程度進(jìn)一步擴(kuò)大，傷亡人數(shù)不斷增多，甚至造成救援人員在工作過程中受到不必要的傷害，此類慘痛的教訓(xùn)不勝枚舉。故此，院前急救人員在進(jìn)入事故現(xiàn)場前，一定要對現(xiàn)場環(huán)境進(jìn)行徹底全面的評估，充分了解事件性質(zhì)及救援的相關(guān)協(xié)作部門，以期在進(jìn)入現(xiàn)場前有充足的醫(yī)療準(zhǔn)備以及完備的個人防護(hù)措施。

對現(xiàn)場環(huán)境的評估包括:(1)接到指令前往事發(fā)現(xiàn)場途中應(yīng)通過電話了解現(xiàn)場情況，包括事件性質(zhì)、大體傷員數(shù)量、大致的事故嚴(yán)重程度、相關(guān)協(xié)作部門(如公安、消防)是否已經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場等，并根據(jù)了解到的情況盡可能的指導(dǎo)現(xiàn)場人員進(jìn)行自救互救。(2)到現(xiàn)場后迅速觀察現(xiàn)場環(huán)境，明確事件性質(zhì)，了解大致傷亡人數(shù)，傷情種類，并準(zhǔn)備好必要的防護(hù)措施(口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡、防毒面具等)。選擇合適的泊車位置，救護(hù)車車頭盡量遠(yuǎn)離事故現(xiàn)場方向停放。(3)明確警戒線、警戒標(biāo)志是否齊備，觀察現(xiàn)場是否仍有不確定的危險(xiǎn)因素(明火、塌方、滾石滑坡、高壓電線、燃?xì)馊加托孤丁⒏咚傩旭偟臋C(jī)動車等等)，要確保現(xiàn)場環(huán)境的安全，這樣才能保證急救人員自身、患者以及旁觀者的安全。如果現(xiàn)場環(huán)境不安全，要去除危險(xiǎn)因素，并迅速將所有患者轉(zhuǎn)移至安全區(qū)。作為一名院前急救團(tuán)隊(duì)的人員，在實(shí)施救援的同時(shí)將團(tuán)隊(duì)成員置身險(xiǎn)境是極不明智的行為。因此，不論何時(shí)何地何種情況，只有在確保自身生命安全的前提下，才有可能進(jìn)行下一步的救援。現(xiàn)場評估這一環(huán)節(jié)或許并不需要多么深厚的醫(yī)療理論基礎(chǔ)和高超的專業(yè)技能，但任何一名具有專業(yè)素養(yǎng)和豐富經(jīng)驗(yàn)的院前工作人員都不會忽視其重要的地位。

圖1 現(xiàn)場環(huán)境評估流程圖

2 檢傷分類流程(圖2)

現(xiàn)場檢傷分類的目的是合理利用事件現(xiàn)場有限的醫(yī)療救援人力、物力，對大量傷病者進(jìn)行及時(shí)有效的檢查、處置，挽救盡可能多的生命，最大限度減輕傷殘程度，以及安全、迅速將全部患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件進(jìn)一步治療的醫(yī)院。如果現(xiàn)場傷病員不多，且有充足的醫(yī)療救護(hù)力量，應(yīng)對所有傷員同時(shí)進(jìn)行檢查、處理;如現(xiàn)場傷病員多，又沒有足夠的醫(yī)療救護(hù)人力、物力時(shí)，必須先對全部傷病員進(jìn)行快速檢傷分類，確定哪些有生命危險(xiǎn)應(yīng)最先獲得救治，哪些可暫不救治［3-5］。

但事實(shí)上是我們歷經(jīng)多少次重大事故的現(xiàn)場救援，卻很少能夠正確進(jìn)行檢傷分類，甚至根本不做檢傷分類，究其主要原因:(1)現(xiàn)場指揮不重視檢傷分類的作用和意義;(2)現(xiàn)場指揮根本就不清楚檢傷分類的具體流程。檢傷分類至少在重大事故中可以迅速判斷出事故的嚴(yán)重程度，即可以清點(diǎn)出事故重傷到底有多少傷員，輕傷有多少傷員，便于決策層管理和指揮，同時(shí)也便于現(xiàn)場的有效管理。

圖2 現(xiàn)場檢傷分類流程圖

3 傷情評估與處置流程(圖3、4)

如果創(chuàng)傷現(xiàn)場是單個傷病員，則經(jīng)快速現(xiàn)場環(huán)境評估和處置后直接進(jìn)行傷情評估;但如果是多個傷病員，則首先應(yīng)進(jìn)行檢傷分類，然后先對重傷員進(jìn)行傷情評估與處置，我們將這一流程簡單歸納為DRCAB評估流程。在這一流程中，強(qiáng)調(diào)只進(jìn)行必要的基本檢查，只對可能立即危及生命的情況給予最簡單有效的處置，旨在保證傷員的基本生命安全［6-7］。

3.1 DRCAB評估流程:

D——Danger現(xiàn)場評估:救護(hù)者、患者及周圍人員的安全是第一重要的，這一理念我們不厭其煩的予以重申，救援人員在進(jìn)入現(xiàn)場前一定要確保周圍環(huán)境的安全。此外，對于傷員周圍環(huán)境的審查往往會提示我們該傷員可能的受傷機(jī)制和傷情輕重。

R——Response意識狀態(tài)的評估，迅速判斷傷員是否清醒，是否有所反應(yīng)。最好是根據(jù)Glasgow評分對傷員進(jìn)行意識狀態(tài)的評估。對于意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及的傷員，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

C——Circulation循環(huán)狀態(tài)的評估，主要包括:脈搏、末梢循環(huán)，以判斷傷員出血情況，同時(shí)也應(yīng)迅速觀察患者全身有無可見的活動性出血，并采取相應(yīng)的止血措施，這是在創(chuàng)傷早期挽回傷者生命的重要手段。

A——Airway氣道的評估。溺水、火災(zāi)、泥石流等通常引起患者不同程度的氣道梗阻，特別是火場逃生的傷員，氣道梗阻往往在數(shù)分鐘到幾小時(shí)的時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生。此外，一部分重度顱腦損傷的患者以及受傷前曾飽食的傷員，往往在治療過程中出現(xiàn)不自主控制的大量噴射性嘔吐，從而導(dǎo)致吸入性的氣道梗阻。而一旦出現(xiàn)氣道梗阻而未能及時(shí)干預(yù)，患者往往會在幾分鐘內(nèi)失去生命。作為院前急救醫(yī)生，不僅需要能夠?qū)Ω鞣N傷員的氣道條件進(jìn)行準(zhǔn)確評估，還要清楚地認(rèn)識到其有可能進(jìn)一步加重的發(fā)展趨勢，以便在創(chuàng)傷早期對患者的氣道提前給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。

B——Breathing呼吸的評估，包括呼吸頻率、節(jié)律以及雙側(cè)的呼吸音是否對稱，需要使用聽診器聽診雙側(cè)胸壁的肺尖、肺底4個聽診區(qū)。大部分氣道通暢的患者都能夠出現(xiàn)自主呼吸，但一部分病人的自主呼吸并不能維持其自身機(jī)體的氧供需求，這種情況下，就需要我們給予一些有效的呼吸支持手段——鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)、間竭正壓通氣(IPPV)或徒手面罩加壓氣囊輔助通氣等。通常來講，即便有正常自主呼吸的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，我們?nèi)匀唤ㄗh常規(guī)給予低流量的鼻導(dǎo)管吸氧，旨在盡可能的提高患者血液中的氧含量，以便在創(chuàng)傷大量失血時(shí)能夠維持機(jī)體的基本氧供［8］。

3.2 初步評估 在進(jìn)行快速DRCAB傷情評估之后，危及生命的情況已做處理，這時(shí)需要對傷員進(jìn)行全面的初步評估，包括傷員的姓名、性別、年齡、體重、體位、表情、活動能力、出血情況以及從頭到腳各個部位詳盡檢查。

3.3 二次評估 初步評估之后，傷員的主要創(chuàng)傷已經(jīng)得到了初步的處置。二次評估是為了檢查出傷員的全部創(chuàng)傷，發(fā)現(xiàn)在初步評估時(shí)沒能發(fā)現(xiàn)或沒來得及處理的次要傷情，同時(shí)檢查評定之前的治療效果。強(qiáng)調(diào)全面、詳盡，并對潛在危險(xiǎn)做出適當(dāng)?shù)呐袛唷?/p>

3.4 途中評估 在將傷員搬上救護(hù)車之后，傷員已經(jīng)處于相對安全的環(huán)境中，首要的一項(xiàng)至關(guān)重要的工作就是與接收醫(yī)院取得聯(lián)系，建立綠色救治通道，簡要地向院內(nèi)急診醫(yī)務(wù)人員報(bào)告?zhèn)麊T情況，請求做好接診準(zhǔn)備，為傷員的院內(nèi)救治爭取寶貴的時(shí)間;同時(shí)在途中要密切關(guān)注傷員生命體征的變化，以及止血包扎與固定情況，觀察包扎敷料有無滲血。

圖3 傷情評估流程圖

圖4 初步傷情評估流程圖

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