急性肺栓塞的急診處理（附86例報(bào)告）

謝蕓芝，陶 蓉，秦 琴

（1.重慶市巫山縣人民醫(yī)院急診科 404700；2.中國(guó)人民解放軍95830部隊(duì)醫(yī)院門(mén)診部，北京100120）

急性肺栓塞的急診處理（附86例報(bào)告）

謝蕓芝1，陶 蓉1，秦 琴2

（1.重慶市巫山縣人民醫(yī)院急診科 404700；2.中國(guó)人民解放軍95830部隊(duì)醫(yī)院門(mén)診部，北京100120）

目的探討及時(shí)診斷和治療對(duì)急性肺栓塞（APE）的療效及預(yù)后的影響。方法回顧性分析2007年5月至2011年6月重慶市巫山縣人民醫(yī)院收治的APE患者86例，分為及時(shí)診斷和治療組（觀察組）47例，未及時(shí)診斷和治療組（對(duì)照組）39例，觀察其療效及隨訪1年的預(yù)后情況。結(jié)果兩組患者經(jīng)不同方法治療后呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動(dòng)脈血－肺泡氣氧分壓差（PA－aO2）均明顯改善（P＜0.05）；觀察組PaO2治療后較對(duì)照組有明顯改善（P＜0.05）；觀察組總有效率為93.7%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；隨訪1年兩組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論APE在2周內(nèi)確診并聯(lián)合應(yīng)用溶栓和抗凝治療，有利于提高療效、減少死亡率。

肺栓塞；尿纖溶酶原激活物；肝素，低分子量；療效評(píng)價(jià)

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，是常見(jiàn)的急診危重癥，未經(jīng)治療的APE患者病死率高達(dá)25%～30%［1］。APE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率高達(dá)70%，但是，及時(shí)診斷和恰當(dāng)治療可使患者的病死率降至2%～8%［2］。本文通過(guò)回顧性分析86例APE患者的臨床資料，探討APE急診及時(shí)診斷和治療對(duì)患者的療效及預(yù)后影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年5月至2011年6月重慶市巫山縣人民醫(yī)院急診收治的APE患者86例，根據(jù)確診的時(shí)間隨機(jī)分成兩組，2周內(nèi)確診的為及時(shí)診斷和治療組（觀察組）47例，其中男30例，女17例，年齡（43.0±7.5）歲，病程0.5d至2.5個(gè)月，合并深靜脈血栓33例，心肺疾病25例，外科術(shù)后5例，惡性腫瘤16例；2周后確診的為未及時(shí)診斷和治療組（對(duì)照組）39例，男21例，女18例，年齡（45.0±8.4）歲，病程1.5d至2.0個(gè)月，合并深靜脈血栓23例，心肺疾病20例，外科術(shù)后6例，惡性腫瘤13例。兩組病例在一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；確診方法：肺動(dòng)脈造影、多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、超聲心動(dòng)圖。

1.3 癥狀和體征 呼吸困難79例，呼吸急促24例，心悸55例，胸痛30例，暈厥18例，咯血18例，發(fā)紺30例，下肢腫痛12例，P2亢進(jìn)30例，心動(dòng)過(guò)速43例，其他心律失常12例，干濕啰音30例，低血壓12例。

1.4 輔助檢查 D－二聚體超過(guò)500μg／L 73例，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜80mm Hg 61例，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜35mm Hg 36例，動(dòng)脈血－肺泡氣氧分壓差（PA－aO2）＞20mm Hg 36例，pH＞7.45 49例，乳酸脫氫酶非特異性升高12例；完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯12例，心電軸右偏6例，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和AVF導(dǎo)聯(lián)S波大于1.5mm 30例，Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，且T波倒置36例，右胸導(dǎo)聯(lián)伴V1－4導(dǎo)聯(lián)T波倒置6例，竇性心動(dòng)過(guò)速43例；超聲心動(dòng)圖示右房擴(kuò)大18例，肺動(dòng)脈高壓49例，三尖瓣關(guān)閉不全55例，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全49例，右心室舒張末期內(nèi)徑增大73例；胸片正常12例，右下肺動(dòng)脈增寬并伴截?cái)嗾?0例，肺紋理減少或消失，透亮度增加18例，肺野局部浸潤(rùn)性影30例，肺體積減少或不張6例，患側(cè)膈升高12例，肺門(mén)及葉間裂下移6例，心影增大，以右室增大為主18例。

表1 兩組治療前后臨床指標(biāo)變化

1.5 治療方法 對(duì)所有患者均進(jìn)行一般治療，針對(duì)基礎(chǔ)疾病給予對(duì)癥治療。APE確診后，排除溶栓禁忌證，立即給予溶栓聯(lián)合抗凝治療。尿激酶（南京大學(xué)制藥廠生產(chǎn)）100萬(wàn)IU或150萬(wàn)IU（體質(zhì)量小于65kg 100萬(wàn)IU，體質(zhì)量大于65kg予150萬(wàn)IU）溶于生理鹽水100mL中靜脈滴注，2h滴完。溶栓結(jié)束后，每4小時(shí)檢查1次活化部分凝血酶時(shí)間（APTT），待其恢復(fù)至正常對(duì)照值的1.5～2.0倍以內(nèi)給予低分子肝素鈉0.4mL皮下注射，每12小時(shí)1次，共7d，并同時(shí)口服華法林3mg每日1次。治療過(guò)程中，詢問(wèn)患者胸疼、呼吸困難等癥狀的改善情況，并監(jiān)測(cè)患者的呼吸、心率、PaO2、PaCO2及PA－aO2值，治療結(jié)束后及時(shí)復(fù)查心電圖、及CTPA。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈，指呼吸困難、胸痛等癥狀基本消失，超聲心動(dòng)圖或CTPA提示肺動(dòng)脈血栓完全消失或遺留不足一個(gè)；（2）有效，指呼吸困難、胸痛等癥狀減輕，超聲心動(dòng)圖或CTPA提示肺動(dòng)脈血栓減少；（3）無(wú)效，指呼吸困難、胸痛等癥狀無(wú)改善，超聲心動(dòng)圖或CTPA提示肺動(dòng)脈血栓無(wú)明顯改變或出現(xiàn)新的血管栓塞。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)變化情況比較 兩組患者經(jīng)對(duì)癥或溶栓聯(lián)合抗凝治療后呼吸頻率和心率均明顯減慢；PaO2、PaCO2和PA－aO2亦均有明顯改善；治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組PaO2治療后較對(duì)照組有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而其他指標(biāo)兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組總有效率為93.7%，明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組療效比較［n（%）］

2.3 兩組患者隨訪1年預(yù)后情況比較 隨訪1年，觀察組有5例失訪；對(duì)照組有6例失訪。觀察組4例腦出血，5例消化道出血；對(duì)照組5例再發(fā)肺栓塞，3例腦出血，2消化道出血，1猝死；兩組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

APE是臨床常見(jiàn)的急危重癥，發(fā)病率有逐年增加趨勢(shì)，其臨床癥狀繁多，缺乏特異性，誤診、漏診率極高。劉春麗等［4］報(bào)道只有25%的患者得到了及時(shí)診斷和適當(dāng)?shù)闹委?，APE病情急重，10%的患者在發(fā)病1h內(nèi)死亡，早期明確診斷后經(jīng)溶栓和（或）抗凝等治療能明顯減少APE患者的病死率，并能改善近期預(yù)后。

APE常合并有基礎(chǔ)性疾病，對(duì)其正確認(rèn)識(shí)有助于診斷［5］。本組資料86例患者均合并有基礎(chǔ)病，56例為骨科手術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者，17例為糖尿病患者（心力衰竭并心房纖顫），13例為惡性腫瘤患者。胸痛、咯血、呼吸困難被認(rèn)為是APE的三聯(lián)征，本組資料中胸痛30例、咯血18例、呼吸困難79例，同時(shí)出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難患者僅有8例。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，APE診斷的特異性和敏感性有了較大的提高［6］。目前，臨床常用的診斷方法包括肺動(dòng)脈造影、CTPA、核素肺通氣／灌注（V／Q）掃描、超聲心動(dòng)圖等。肺動(dòng)脈造影是診斷APE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感度約為98%，特異度為95%～98%，但屬有創(chuàng)檢查有一定的危險(xiǎn)性；CTPA是目前首選的診斷方法，屬無(wú)創(chuàng)性檢查，由于掃描速度快，危重患者也能完成檢查，同時(shí)空間分辨率高，敏感性達(dá)94%～96%，特異性達(dá)92%；V／Q掃描是一種安全、無(wú)創(chuàng)的診斷方法，靈敏度和特異性分別為77.4%、97.7%；超聲心動(dòng)圖可以直觀地看到位于右心房或中心肺動(dòng)脈的栓子，經(jīng)食管超聲診斷中央型APE的敏感性和特異性可達(dá)80%～90%，是惟一能在床旁提供直接證據(jù)的診斷方法，但其他部位的栓子常難以發(fā)現(xiàn)。

近年來(lái)，對(duì)APE及時(shí)診斷和治療越來(lái)越受到重視。溶栓和抗凝是APE主要的治療方法，溶栓治療可以使肺動(dòng)脈及深靜脈的血栓溶解，改善肺組織血流灌注，降低肺動(dòng)脈壓力，改善心功能，減少栓子來(lái)源，溶栓治療時(shí)間窗可延長(zhǎng)至發(fā)病后的14 d；抗凝治療可防止血栓發(fā)展和再發(fā)，通過(guò)增強(qiáng)自身纖溶機(jī)制溶解已存在的血栓，抗凝治療常與溶栓治療聯(lián)合使用，其療效優(yōu)于單純抗凝治療［7－8］。本研究APE確診后，均聯(lián)合應(yīng)用溶栓和抗凝治療，未及時(shí)診斷病例采用對(duì)癥治療，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符［9－10］。本研究認(rèn)為，及時(shí)溶栓和抗凝在APE治療中極為關(guān)鍵；這也提示，在臨床工作中，對(duì)于那些未確診但是高度懷疑APE患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予抗凝治療。本院肺栓塞患者大多數(shù)來(lái)源于骨科，因此對(duì)于那些骨科術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者，常規(guī)抗凝預(yù)防深靜脈血栓是非常必要的。

總之，APE臨床癥狀不典型，誤診率高，在2周內(nèi)確診并聯(lián)合應(yīng)用溶栓和抗凝治療，有利于提高療效、減少死亡率，但不能改善1年后的無(wú)事件生存率。

［1］吳郁珍，俞祥玫，李諸安，等.急診急性肺栓塞誤診防范［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（12）：1328－1330.

［2］馮唐貴.急性肺栓塞的診斷進(jìn)展［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，51（2）：93－96.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：239－264.

［4］劉春麗，張挪富，唐純麗，等.我院1997－2008年肺血栓栓塞癥診治狀況分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（7）：872－873.

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.029

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1671－8348（2012）35－3756－03

2012－05－22

2012－07－12）

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