子宮內(nèi)膜異常的發(fā)病危險因素探討

仲召霞，張光才，楊亮文，趙計端

（江蘇省東?？h人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 222300）

子宮內(nèi)膜異常的發(fā)病危險因素探討

仲召霞，張光才，楊亮文，趙計端

（江蘇省東海縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 222300）

目的對子宮內(nèi)膜異?；颊叩陌l(fā)病相關危險因素進行分析，輔助早期診斷優(yōu)化治療方案。方法選擇絕經(jīng)婦女58例和未絕經(jīng)婦女162例，將體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿?。―M）、月經(jīng)初潮年齡、是否絕經(jīng)及絕經(jīng)年齡、月經(jīng)量多少、生育史、口服避孕藥、遺傳因素、多囊卵巢綜合征（POCS）、子宮內(nèi)膜厚度作為觀察指標，通過Logistic回歸分析，研究其與子宮內(nèi)膜異常的相關性。結(jié)果單因素分析表明，BMI、高血壓、DM、初潮年齡、月經(jīng)量多、絕經(jīng)年齡、口服避孕藥、生育史、家族遺傳性腫瘤病史、POCS、子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜異常的發(fā)病相關。通過多因素Logistic回歸分析，最終引入回歸方程的變量為BMI、DM、高血壓、月經(jīng)量、生育史、口服避孕藥、子宮內(nèi)膜厚度。其中高危因素為肥胖、高血壓、DM、月經(jīng)量過多、未孕和未生產(chǎn)；保護因素為生育1次及以上、口服避孕藥，絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜厚度小于7mm，未絕經(jīng)子宮內(nèi)膜厚度小于9mm。結(jié)論對高危人群進行定期婦科檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異?；蜃訉m內(nèi)膜癌，提高治愈率和生存率。

子宮內(nèi)膜腫瘤；危險因素；子宮內(nèi)膜厚度

功能失調(diào)性子宮出血（以下簡稱功血）是婦科常見病變。這組疾病范圍廣泛，臨床表現(xiàn)相似，病理組織學類型多樣，從子宮內(nèi)膜單純性增生到子宮內(nèi)膜癌，其治療方式大相徑庭。隨著性激素藥物的廣泛應用，對功血治療方案的選擇越來越多樣、靈活。診斷性刮宮是常用的診治手段，但該方法具有侵襲性，會給患者造成一定的痛苦。如何方便、快捷地診斷功血，減少患者痛苦而又不漏診異常的子宮內(nèi)膜，因此，本文將探索子宮內(nèi)膜異常的發(fā)病危險因素，以輔助功血的診斷和治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月1日至2011年6月31日本院婦科門診和住院病歷300例，其中資料完整者220例入選。年齡32～77歲，其中小于40歲36例；40～49歲141例；大于或等于50歲43例；未絕經(jīng)162例，已絕經(jīng)58例。詳細詢問患者的病史，包括年齡、身高、體質(zhì)量、血壓、病程（月經(jīng)紊亂時間及經(jīng)量）、月經(jīng)初潮年齡、是否絕經(jīng)及絕經(jīng)年齡、生育史、糖尿?。―M）史、口服避孕藥史、家族遺傳性腫瘤史、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）。術前經(jīng)B型多普勒陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度，診斷性刮宮（診刮），全部送病理檢查。所有病例診斷前均未經(jīng)過對癥治療。臨床癥狀主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，月經(jīng)周期紊亂，淋漓不盡。

1.2 方法 所有標本均經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色，光鏡觀察。依據(jù)1994年世界衛(wèi)生組織（WHO）新的子宮內(nèi)膜病理分類，分為：子宮內(nèi)膜正常組（增生期宮內(nèi)膜、分泌期宮內(nèi)膜、萎縮性宮內(nèi)膜）和子宮內(nèi)膜異常組（子宮內(nèi)膜單純性增生、子宮內(nèi)膜復雜性增生、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜癌）。選擇體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、月經(jīng)初潮年齡、是否絕經(jīng)及絕經(jīng)年齡、經(jīng)量多少、生育史、高血壓、DM、口服避孕藥、PCOS、家族遺傳性腫瘤史、子宮內(nèi)膜厚度作為觀察指標，研究其與異常宮內(nèi)膜的相關性。BMI＝體質(zhì)量（kg）／身高2（m2），BMI＞24為肥胖癥指標。高血壓診斷依據(jù)2005年《中國高血壓指南》標準；DM診斷依據(jù)2010年ZADA DM指南。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件，進行配對單因素和多因素Logistic回歸分析。采用相對危險度的估計值比數(shù)比（OR）衡量子宮內(nèi)膜異常與各研究因素的相關性可信區(qū)間（95%CI）為雙側(cè)估計，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。將單因素分析有意義的因素引入Logistic多元回歸模型分析，采用逐步引入剔除法，計算OR值。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料 研究對象體質(zhì)量、高血壓、DM、經(jīng)量、生育情況、口服避孕藥、POCS、家族遺傳性腫瘤史及子宮內(nèi)膜厚度等分布情況，見表1。

表1 研究對象主要調(diào)查因素特征

2.2 絕經(jīng)和未絕經(jīng)婦女子宮內(nèi)膜異常組分布情況 絕經(jīng)58例中子宮內(nèi)膜異常38例（65.5%），其中子宮內(nèi)膜癌12例（20.7%），內(nèi)膜不典型增生8例（13.8%），內(nèi)膜復雜性增生5例（8.6%），內(nèi)膜單純性增生13例（22.4%）。未絕經(jīng)162例，子宮內(nèi)膜異常87例（53.7%），其中子宮內(nèi)膜癌5例（3.1%），內(nèi)膜不典型增生2例（1.2%），內(nèi)膜復雜性增生5例（3.1%），內(nèi)膜單純性增生75例（46.3%）。

2.3 單因素Logistic回歸分析結(jié)果 經(jīng)單因素回歸分析，篩選出11項與子宮內(nèi)膜異常相關的因素，高血壓、DM、超質(zhì)量肥胖、月經(jīng)量多、PCOS、絕經(jīng)年齡大于53歲、子宮內(nèi)膜厚度大于9mm是危險因素；而生育1次及以上、口服避孕藥、月經(jīng)初潮年齡大于14歲、已絕經(jīng)、子宮內(nèi)膜厚度小于7mm是保護因素，見表2。

2.4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 對單因素分析中有顯著意義的變量做多因素Logistic回歸分析，結(jié)果引入7個變量。其中子宮內(nèi)膜厚度大于9mm、月經(jīng)量多、超質(zhì)量肥胖、高血壓、DM為危險因素，而生育1次及以上、口服避孕藥為保護性因素，見表3。

表2 單因素Logistic回歸分析

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

陰道不規(guī)則流血是婦科疾病常見的表現(xiàn)形式，包括子宮內(nèi)膜單純性增生、復雜性增生、不典型增生及子宮內(nèi)膜癌等。其中子宮內(nèi)膜癌近年來發(fā)病率呈上升趨勢［1］，嚴重危害女性的身體健康。目前研究認為，患者肥胖、月經(jīng)生育史、高血壓、DM、有激素替代治療史、乳腺癌術后他莫昔芬治療史與子宮內(nèi)膜異常有關，而這些危險因素是可以通過干預加以改變的［2－4］。本研究還加入了月經(jīng)初潮年齡、絕經(jīng)年齡、PCOS、家族遺傳性腫瘤史和子宮內(nèi)膜厚度等因素。

在子宮內(nèi)膜癌的危險因素中，對肥胖、高血壓和DM的作用爭議較少。大量研究表明，肥胖能增加子宮內(nèi)膜癌的患病風險，胰島素抵抗是子宮內(nèi)膜癌的獨立危險因素［5－6］。本研究結(jié)果顯示：（1）月經(jīng)初潮年齡較晚（大于14歲）降低了子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病危險；（2）絕經(jīng)年齡大于52歲是子宮內(nèi)膜癌的危險因素，單因素Logistic分析提示OR＝3.55。流行病學研究也顯示絕經(jīng)延遲增加了患子宮內(nèi)膜癌的危險性，且絕經(jīng)越晚，患子宮內(nèi)膜癌的危險就越高；（3）未孕和未生產(chǎn)是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，而妊娠和分娩具有保護作用?？诜茉兴帉ψ訉m內(nèi)膜有保護作用，與本研究結(jié)果一致。目前認為，子宮內(nèi)膜從發(fā)生病變至癌變是由持續(xù)的高雌激素水平刺激而無孕激素拮抗引起，高雌激素長期刺激可導致內(nèi)膜細胞的有絲分裂活躍、DNA錯誤復制、惡性表型基因突變增加，從而發(fā)生癌變［7－8］。

陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度有助于判斷子宮內(nèi)膜病變的危險程度。目前，對3類內(nèi)膜增生的癌變率報道不一，通常認為單純性增生與復雜性增生很少發(fā)生癌變，不典型增生癌變率為8%～50%不等。不典型增生如不治療，20%～50%可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌，及時發(fā)現(xiàn)并選擇適宜的治療手段非常重要［9］。龔祝萍等［8］指出陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度在判斷子宮異常出血，早期發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜癌中有極其重要的作用。Goldstein［10］認為子宮內(nèi)膜厚度小于4mm無需刮宮，甚至絕經(jīng)后沒有出血，厚的子宮內(nèi)膜也不需要診刮。本研究發(fā)現(xiàn)，已絕經(jīng)婦女，宮內(nèi)膜厚度大于或等于7mm診刮，均有不同程度的子宮內(nèi)膜異常。而宮內(nèi)膜厚度小于7mm病例中，大部分為正常宮內(nèi)膜，與前面報道吻合。本研究中，未絕經(jīng)婦女子宮內(nèi)膜異常者占53.7%（87／162），以子宮內(nèi)膜厚度大于或等于9mm為界進行診刮，均有不同程度的宮內(nèi)膜異常，無1例漏診；以子宮內(nèi)膜厚度大于或等于7mm為界進行診刮，僅有2例子宮內(nèi)膜單純性增生漏診（2／87）。因此本研究認為，對于內(nèi)膜厚度大于或等于7mm診刮是必要的，內(nèi)膜厚度小于7mm的功血，臨床上采取一般止血觀察，或孕激素治療1～2個月后復查，治療無效才考慮診刮，這樣可以使部分患者免受侵襲性刮宮之苦。

對有子宮內(nèi)膜癌高危因素婦女在出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血后應引起重視，結(jié)合陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度及診刮，爭取早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌，早期治療。對高危人群加強體檢排查，以提高早期檢出率，將進一步提高治愈率。

［1］李柏昌，范艷艷，劉依男，等.子宮內(nèi)膜癌可控危險因素的研究進展［J］.中國婦幼保健，2008，23（18）：2615.

［2］Zhou B，Yang L，Sun Q，et al.Cigarette smoking and the risk of endometrial cancer：a meta－analysis［J］.Am J Med，2008，121（6）：501－508.

［3］Janice SK，Mona M，Dianne MM，et al.The significance of surgical staging in intermediate－risk endometrial cancer［J］.Gynecol Oncol，2011，122（1）：50－54.

［4］Hannah PY，Louise AB，Elizabeth A，et al.Active and passive cigarette smoking and the risk of endometrial cancer in Poland［J］.Eur J Cancer，2010，46（4）：690－696.

［5］Robin MB，Leslie KD，Elaine MS，et al.Meta－analysis of intrauterine device use and risk of endometrial cancer［J］.Ann Epidemiol，2008，18（6）：492－499.

［6］Nicanor I，Barrena M，Thomas JH，et al.Comparison of the prognostic significance of uterine factors and nodal status for endometrial cancer［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，204（3）：248.

［7］Schindler AE.Progestogen deficiency and endometrial cancer risk［J］.Maturitas，2009，62（4）：334－337.

［8］龔祝萍，郝麗娟，劉玉明，等.子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌危險因素探討［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2010，35（6）：938－941.

［9］Faina L，Robert E，Judith B，et al.Endometrial hyperplasia，endometrial cancer and prevention：gaps in existing research of modifiable risk factors［J］.Eur J Cancer，2008，44（12）：1632－1644.

［10］Goldstein SR.The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausal endometrium［J］.Obstet Gynecol，2009，201（1）：5－11.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.033

B

1671－8348（2012）35－3764－02

2012－05－12

2012－08－29）

·綜 述·