金屬－金屬髖關(guān)節(jié)置換治療化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

劉 銘，陳明新，魏小蘭，王明睿

（1.安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西安康725000；2.陜西省安康市中心醫(yī)院骨科 725000；3.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 400016）

金屬－金屬髖關(guān)節(jié)置換治療化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

劉 銘1，陳明新1，魏小蘭2△，王明睿3

（1.安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西安康725000；2.陜西省安康市中心醫(yī)院骨科 725000；3.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 400016）

目的探討金屬對金屬（MOM）髖關(guān)節(jié)置換治療化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法選取化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎患者27例，所有病例前次及本次手術(shù)前均行X線片、三維重建CT分別了解髖關(guān)節(jié)情況。本次手術(shù)術(shù)前和術(shù)后2年隨訪時(shí)均行Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染、脫位、神經(jīng)或血管損傷發(fā)生。27例均獲得隨訪，隨訪24～61個(gè)月，平均32.4個(gè)月。2年隨訪時(shí)患髖Harris評分優(yōu)8例，良15例，一般4例，優(yōu)良率85.7%。結(jié)論對于化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎需要接受THA的年輕病例，MOM髖關(guān)節(jié)置換對患髖功能保存好、并發(fā)癥少，臨床效果較好。

化膿性關(guān)節(jié)炎；骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖

髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎多見于兒童及青少年時(shí)期，若急性期治療不當(dāng)，可轉(zhuǎn)為慢性化膿關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞。患者成年后，由于嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，需要行全髖關(guān)節(jié)置換，但此類患者髖關(guān)節(jié)往往發(fā)育不良，頭臼對合嚴(yán)重不足，局部解剖關(guān)系紊亂不清，手術(shù)難度較大。近年來，雖有大量文獻(xiàn)報(bào)道采用金屬－金屬（metal－on－metal，MOM）髖關(guān)節(jié)置換治療各類疾病導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和活動受限病例，但尚未見應(yīng)用MOM治療髖臼化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎的專門報(bào)道［1－4］。本科采用MOM髖關(guān)節(jié)假體治療化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎患者27例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年9月至2009年10月，化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎患者27例，其中男18例，女9例，年齡14～18歲，平均15.3歲，手術(shù)時(shí)年齡32～49歲，平均40.1歲。體質(zhì)量指數(shù)20.1～28.2，平均22.0±2.5。其中4例伴髖臼發(fā)育不良，按Crowe分型，為Ⅰ型，髖臼包容尚可。所有患者在診斷為化膿性髖關(guān)節(jié)炎后均有髖關(guān)節(jié)穿刺和較長時(shí)間的抗菌藥物使用史。在行髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，化膿性關(guān)節(jié)炎靜止18～35年（平均28.7年）。所有患者均有明顯的疼痛、跛行及關(guān)節(jié)活動受限。術(shù)前有屈曲、攣縮畸形患者8例，肢體不等長5例，平均短縮1.85cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例術(shù)前行白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血沉及C反應(yīng)蛋白等檢查以排除活動性感染，準(zhǔn)確測量雙下肢長度差異。術(shù)前均行骨盆及下肢等比例X線片、CT及三維重建等檢查，明確髖關(guān)節(jié)及股骨上段骨質(zhì)情況，并且采用標(biāo)準(zhǔn)比例尺測量患者髖臼、骨股髓腔，初步判斷匹配假體大小、型號。

1.3 手術(shù)方法 采用后外側(cè)入路，抗菌微喬可吸收線皮內(nèi)縫合，應(yīng)用美國強(qiáng)生公司XL－ASR＋Corail髖關(guān)節(jié)假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.4 臨床評定 包括術(shù)前和術(shù)后2年隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和SF－12評分。Harris評分總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。SF－12評分分為軀體量表評分和心理量表評分。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥評估 髖部疼痛緩解療效按照視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行量化評估，0分完全無痛，1～4分輕度疼痛，5～7分重度疼痛，8～10分無法忍受的劇痛。下肢長度（髂前上棘至內(nèi)踝尖）通過軟尺測量，雙下肢長度差大于或等于1.5cm定義為下肢不等長。其余并發(fā)癥通過臨床表現(xiàn)和相應(yīng)檢查結(jié)果綜合判定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

27例患者手術(shù)均順利完成，時(shí)間56～123min，平均98.3 min。所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。27例均獲得隨訪，時(shí)間24～61個(gè)月，平均隨訪32.4個(gè)月。3例患者術(shù)中在髖臼窩進(jìn)行了植骨，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)植骨吸收或不融合現(xiàn)象。27例患者術(shù)前髖關(guān)節(jié) Harris評分33～52分，平均（45.2±4.5）分；術(shù)后2年Harris評分76～90分，其中80分以上的23例，優(yōu)良率達(dá)85.7%，平均（84.5±5.6）分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前SF－12軀體量表評分26.3～35.5分，平均（31.5±4.2）分；術(shù)前SF－12心理量表評分27.3～34.6分，平均（29.5±4.3）分；術(shù)后2年SF－12軀體量表評分43.9～53.8分，平均（47.2±3.6）分；術(shù)后2年SF－12心理量表評分46.6～55.7分，平均（50.5±4.9）分。術(shù)前、術(shù)后2年SF－12軀體量表和心理量表評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)前VAS評分4～8分，平均（5.1±1.1）分，術(shù)后遺留髖部疼痛患者1例，為輕度疼痛，無需藥物或外科處理；未出現(xiàn)小腿的其他并發(fā)癥。術(shù)后X線平片隨訪顯示27例患者均無假體周圍的透亮線、骨溶解、脫位、假體松動、下沉及斷裂的影像學(xué)表現(xiàn)，亦未見明顯異位骨化發(fā)生。隨訪至本文寫作時(shí)無假體翻修。典型病例見圖1。

表1 術(shù)前、術(shù)后2年Harris評分和SF－12量表評分結(jié)果

圖1 化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎形成

3 討 論

MOM髖關(guān)節(jié)假體早在20世紀(jì)60和70年代就發(fā)展起來，但受當(dāng)時(shí)制造工藝和設(shè)計(jì)的局限，最終被棄用。近年來，隨著材料學(xué)、制作工藝的改進(jìn)和發(fā)展，MOM髖關(guān)節(jié)假體技術(shù)重新得到應(yīng)用。但是，近來國外MOM髖關(guān)節(jié)表面置換翻修率高達(dá)12%～13%，部分 MOM 產(chǎn)品被召回［5－8］。隨著 ASR的退市，人們對于MOM的爭論也越來越多。然而，國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對MOM全盤否定是不科學(xué)的，只要掌握正確的適應(yīng)癥、良好的假體選擇、適宜的手術(shù)技術(shù)，開展MOM髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)可以取得良好的效果［9－10］。

由于MOM髖關(guān)節(jié)植入后在體內(nèi)存在金屬離子釋放問題以及MOM髖關(guān)節(jié)假體髖臼側(cè)為壓配型假體對于金屬過敏體質(zhì)、孕婦或哺乳期婦女、嚴(yán)重骨質(zhì)疏、髖臼嚴(yán)重發(fā)育不良變形致無法支撐金屬界面髖臼、腎功能不佳的患者均不適合采用MOM假體。本組患者均不存在上述禁忌證，且均為中青年患者，故選擇MOM人工髖關(guān)節(jié)假體較為合適。

髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎后由于軟骨破壞，髖臼側(cè)宜選擇生物型固定。而本組患者年齡小，骨質(zhì)條件好，平時(shí)活動要求較高，故選用MOM髖關(guān)節(jié)假體。但是，MOM髖關(guān)節(jié)假體髖臼側(cè)假體無螺釘固定，僅靠壓配效應(yīng)穩(wěn)定髖臼杯，需要良好的骨床提供其早期穩(wěn)定性，不宜應(yīng)用于髖臼嚴(yán)重發(fā)育不良的患者。當(dāng)然，若合并骨缺損，術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)結(jié)果仔細(xì)檢查骨缺損的情況，準(zhǔn)確判斷通過植骨能否使髖臼獲得初始的牢固固定，在防止臼杯松動，特別是應(yīng)用XL－ASR＋Corail等壓配型髖臼假體時(shí)也具有極其重要的作用［11］。因此，沒有一定的全髖關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不要輕易嘗試。

髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的解剖異常、髖臼及股骨的異常發(fā)育以及潛在的術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)難度極大，失敗率較高。因此，在手術(shù)中應(yīng)注意：（1）在髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的重建時(shí)，應(yīng)盡可能地進(jìn)行髖臼中心化，力求將人工髖關(guān)節(jié)安置到解剖臼位置。（2）對于雙下肢不等長的糾正可以通過術(shù)前測量評估，預(yù)測股骨頸截骨平面，術(shù)中定位測量，置入假體試模后再次測量，調(diào)整股骨頭假體頸部及頭部長度等方法，可以糾正術(shù)前存在的下肢短縮現(xiàn)象［12－13］。（3）對于軟組織的松解，由于患者髖臼的畸形改變，往往伴有股骨頭位置的變化，因而髖關(guān)節(jié)周圍的筋膜、肌肉等軟組織大多會有不同程度的攣縮，術(shù)中軟組織松解對恢復(fù)正常的解剖關(guān)系非常重要。在進(jìn)行軟組織松解時(shí)，要小心操作，避免損傷髖臼前側(cè)的股動、靜脈及后方的坐骨神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。（4）對于化膿性髖關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎要預(yù)防感染的復(fù)發(fā)。除了術(shù)前常規(guī)檢查排除感染外，術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)任何有感染跡象或殘余感染局限性灶狀病變，可先行病灶清除術(shù)后，植入緩釋抗菌藥物骨水泥，6個(gè)月后再進(jìn)行手術(shù)。（5）由于股骨上端存在解剖異常假體植入時(shí)常常出現(xiàn)股骨近端骨折，且由于下肢短縮造成假體復(fù)位困難。對于股骨近段細(xì)小，股骨髓腔相對較窄，假體一般選用小號股骨柄。此外，對于髖臼周圍有大量骨贅形成，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)腔內(nèi)疤痕粘連嚴(yán)重，股骨頸大部包埋于髖臼內(nèi)，關(guān)節(jié)脫位困難者，術(shù)中可先行股骨頸截骨，再將股骨頭鑿成幾塊分別取出，但嚴(yán)禁粗暴敲打，預(yù)防造成髖臼骨折。同時(shí)必須徹底鑿除髖臼緣大量增生骨贅，顯露真性髖臼，否則影響假體正確置入，由于杠桿作用，骨贅對股骨假體的頂撞易引起關(guān)節(jié)脫位和假體松動［14－15］。

綜上所述，MOM髖關(guān)節(jié)置換治療化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎具有患髖功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少、病患滿意等優(yōu)點(diǎn)。但因?yàn)椴±龜?shù)量較少，隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步研究。金屬離子及金屬顆粒的釋放，仍是MOM假體目前無法解決的難題，雖然尚無證據(jù)顯示血、尿離子濃度升高是否會引起腎臟損害、致癌、致畸，但人們對它安全性的擔(dān)憂短期內(nèi)仍無法消除［16］。

［1］Hudec D，Sona A.Resection hip arthroplasty－mid－and longterm results［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2005，72（5）：287－292.

［2］Lim SJ，Park YS.Modular cementless total hip arthroplasty for hip infection sequelae［J］.Orthopedics，2005，28（9）：1063－1068.

［3］Tabutin J，Cambas PM.Hip arthroplasty up to the age of 30and considerations in relation to subsequent revision［J］.Hip int，2009，19（3）：201－205.

［4］周愛國，張健，安洪，等.金屬對金屬髖關(guān)節(jié)置換治療髖臼骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（4）：613－616.

［5］王茂源，趙建寧，吳蘇稼，等.化膿性關(guān)節(jié)炎后遺髖關(guān)節(jié)畸形的全髖關(guān)節(jié)置換［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（3）：761－763.

［6］徐阿炳，馬玉海.全髖置換治療化膿性關(guān)節(jié)炎后遺骨性髖關(guān)節(jié)炎7例［J］.武警醫(yī)學(xué)，2990，20（2）：188－189.

［7］賈玉華，劉新宇，潘新.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療化膿性關(guān)節(jié)炎后髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良六例［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（2）：145－146.

［8］Jalali－Vahid D，Jagatia M，Jin ZM，et al.Prediction of lubricating film thickness in UHMWPE hip joint replacements［J］.J Biomech，2001，34（2）：261－266.

［9］曲新華，戴尅戎.金屬對金屬人工髖關(guān)節(jié)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2010，4（5）：59－62.

［10］吳海山.重視金屬對金屬全髖關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)表面置換的臨床評估——避免誤讀人工關(guān)節(jié)登記資料與臨床研究報(bào)告［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2010，4（5）：3－4.

［11］Huang TW，Huang KC，Lee PC，et al.Encouraging outcomes of staged，unc－Emented arthroplasty with shortterm antibiotic therapy for treatment of recalcitrant septic arthritis of the native hip［J］.J Trauma，2010，68（4）：965－969.

［12］Chen CE，Wang JW，Juhn RJ.Total hip arthroplasty for primary septic arthritis of the hip in andults［J］.Int Orthop，2008，32（5）：573－580.

［13］廉永云，裴福興.髖關(guān)節(jié)骨性融合的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［J］.中國矯形外科雜志，2004，12（20）：1581－1584.

［14］Lai KA，Shen WJ，Huang LW，et al.Cementless total hip arthroplasty and limb－length equalization in patients with unilateral Crowe typ－Ⅳhip dislocation［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87（2）：339－345.

［15］于建華，張鐵良.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢不等長的處理［J］.中華骨科雜志，2001，21（5）：261－264.

［16］Witzlab WC，Zegler J，Krummenauer F，et al.Exposure to chromium，cobalt and molybdenum from metal－on－metal total hip replacement and hip resurfacing arthroplasty［J］.Acta Orthop，2006，77（5）：697－705.

Metal on metal hip replacement for the osteoarthritis after the suppurative arthritis

Liu Ming1，Chen Mingxin1，Wei Xiaolan2△，Wang Mingrui3
（1.The Ankang Vocational Collage，Ankang，Shanxi 725000，China；2.Department of Orthopaedic，Central Hospital，Ankang，Shanxi 725000，China；3.Department of Orthopaedic，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing400016，China）

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of treatment for the osteoarthritis after the suppurative arthritis with metal on metal hip replacement.MethodsA total of 27cases of the osteoarthritis developed from suppurative arthritis were involved.Then all the cases were examined before and after this operation respectively by X ray and 3DCT to evaluate the hip.The involved hip function was evaluated according to the Harris score pre and 2years postoperatively.ResultsAll the incisions healed by first intension，and no complications like infection，dislocation，nerve and blood vessel injury were developed.All the 27cases were followed up；time ranged from 24to 61months，and averaged 32.4months.According to the Harris score system，the involved hip function showed excellent result in 8cases，satisfactory in 15cases，poor in 4cases，and the excellent and the satisfactory cases accounted for 85.7%.ConclusionMetal on metal hip replacement for the osteoarthritis after the supparative arthritis could preserve the hip function with less complications，which makes the patients satisfied and deserves clinical expansion.

suppurative arthritis；osteoarthritis；arthroplasty，replacement，hip

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.013

A

1671－8348（2012）35－3720－03

△

，Tel：（0915）3285269；E－mail：79616477＠qq.com。

2012－06－13

2012－09－12）

臨床研究·