肝硬化門靜脈血栓患者血漿D-二聚體水平及其臨床意義

姜佳麗 展玉濤 李 莉

門靜脈血栓（Portal vein thrombosis，PVT）是失代償期肝硬化的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)病率在0.6%～15.8%[1～3]，其發(fā)病機制不明。血漿D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其水平增高可反映繼發(fā)性纖溶活性增強，被廣泛應用于血栓性疾病的診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測及預后判斷。研究表明，肝硬化PVT患者血漿D-二聚體水平明顯升高，成為肝硬化患者發(fā)生PVT的獨立危險因素。但對于血漿D-二聚體水平與門脈高壓所致的食管靜脈曲張程度的關(guān)系研究，尚未見報道。我們在31例肝硬化PVT患者檢測了血漿D-二聚體水平，并分析了血漿D-二聚體水平與食管靜脈曲張程度的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象 我院自2004年～2010年收住的肝硬化患者77例，診斷符合2000年西安會議修訂的病毒性肝炎防治方案[4]和2006年中華醫(yī)學會發(fā)布的酒精性肝病的標準[5]。其中乙型肝炎肝硬化28例，酒精性肝硬化38例，丙型肝炎肝硬化11例；血栓組中乙型肝炎肝硬化12例，酒精性肝硬化15例，丙型肝炎肝硬化4例，無血栓組中乙型肝炎肝硬化16例，酒精性肝硬化23例，丙型肝炎肝硬化7例。PVT診斷依據(jù)螺旋CT增強掃描。本組發(fā)現(xiàn)PVT患者31例。排除肝癌及其他惡性腫瘤、布加綜合征、脾切除術(shù)、肝移植、非肝臟疾病繼發(fā)的PVT形成和服用抗凝及抗血小板凝集藥物。食管靜脈曲張程度判斷參考2004年內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張診斷和治療規(guī)范試行方案[6]。

二、血漿D-二聚體測定 清晨空腹抽取靜脈血5ml，置于含枸櫞酸鈉抗凝液的塑料管中，離心，去上清，使用全血自動血凝分析儀和采用乳膠凝集法檢測血漿D-二聚體水平。

三、CT檢查 采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的 Brilliance 64排CT掃描儀。

四、統(tǒng)計方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用，表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、CT診斷PVT 見圖1～4。

二、兩組患者血漿D-二聚體水平 見表1。

表1 兩組患者血漿D-二聚體水平（）比較

表1 兩組患者血漿D-二聚體水平（）比較

例數(shù) D-二聚體（mg/l） t P血栓組 31 1.2±0.5-5.233 0.000無血栓組 46 0.6±0.4

三、血栓組血漿D-二聚體水平與臨床的關(guān)系分析 在31例肝硬化PVT患者中，全部合并有食管靜脈曲張，其中輕度11例，中重度20例。重度食管靜脈曲張患者血漿D-二聚體水平明顯高于輕度患者（P＜0.01）；合并上消化道出血14例，無消化道出血者17例。上消化道出血患者血漿D-二聚體水平明顯高于無消化道出血患者（P＜0.01）；在31例肝硬化PVT患者中，生存21例，死亡10例。死亡患者血漿D-二聚體水平明顯高于生存患者（P＜0.01，表2）。

表2 PVT患者血漿D-二聚體水平（）分析

表2 PVT患者血漿D-二聚體水平（）分析

例數(shù) D-二聚體 t P輕度靜脈曲張 11 0.9±0.5-2.208 0.035中-重度靜脈曲張 20 1.3±0.5出血 17 1.5±0.5-4.228 0.000未出血 14 0.8±0.4生存 21 1.0±0.4-3.881 0.001死亡 10 1.6±0.5

討論

PVT是一種深部血管阻塞性疾病，是肝硬化失代償期的嚴重并發(fā)癥之一。其病因包括門脈高壓、肝臟及其他系統(tǒng)惡性腫瘤、腹腔內(nèi)感染、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷及凝血功能障礙性疾病等，其中門脈高壓是重要的發(fā)病因素。肝硬化PVT形成可能與下列兩種因素有關(guān)[7]：（1）門靜脈血流狀態(tài)改變。門靜脈無靜脈瓣，依賴于兩側(cè)毛細血管的壓力差形成向心性血流。在肝硬化時，由于肝纖維化及再生結(jié)節(jié)形成，肝竇內(nèi)壓力升高，門靜脈兩側(cè)的壓力差縮小，門靜脈內(nèi)血流遲緩或淤滯，是PVT形成的血液動力學基礎(chǔ)；（2）血凝狀態(tài)異常。肝臟是合成凝血、抗凝及纖溶因子的重要場所，同時可清除、滅活被激活因子，從而維持凝血及抗凝之間的動態(tài)平衡。在肝硬化時上述平衡被打破，一方面凝血因子合成減少及消耗過多導致出血傾向，另一方面因局部血流緩慢激活局部凝血因子，啟動凝血系統(tǒng)導致血栓形成。

血漿D-二聚體是纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，在正常人血液中水平很低。在凝血過程中，纖維蛋白原被凝血酶水解后，相繼釋放出纖維蛋白肽A和纖維蛋白肽B，剩余部分為可溶性纖維蛋白單體，在轉(zhuǎn)酰胺酶的作用下，可溶性的纖維蛋白單體轉(zhuǎn)為纖維蛋白，繼而血液凝固，此過程由一系列交聯(lián)完成，形成的交聯(lián)纖維蛋白性質(zhì)穩(wěn)定，一般不溶解，并可被纖溶酶降解，生成若干種多聚體，D-二聚體是其中的一種產(chǎn)物，分子量為184000～202000，其水平的增高表明體內(nèi)纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，是體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進的分子標志物之一。目前D-二聚體主要用于彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及靜脈血栓性疾病如深靜脈血栓和肺栓塞的排除性診斷[8]。近年國內(nèi)外多數(shù)研究表明血漿D-二聚體在PVT患者中水平明顯增高，并經(jīng)Logist回歸方程分析發(fā)現(xiàn)D-二聚體是PVT形成的獨立危險因素之一[9～12]。本研究發(fā)現(xiàn)PVT患者血漿D-二聚體水平顯著升高，與近年的研究結(jié)果一致。

門脈高壓是失代償期肝硬化的嚴重并發(fā)癥，食管靜脈曲張是肝硬化門脈高壓的表現(xiàn)之一，也是致死性上消化道出血的主要病因。肝硬化患者在PVT形成后加重了門脈高壓的程度，從而加重食管靜脈曲張程度，導致食管靜脈曲張破裂出血及死亡的風險增加。本研究發(fā)現(xiàn)，中重度食管靜脈曲張、上消化道出血和死亡患者血漿D-二聚體水平顯著升高，提示肝硬化患者血漿D-二聚體水平在一定程度上可反映食管靜脈曲張的程度，血漿D-二聚體水平顯著增高者，發(fā)生中重度食管靜脈曲張及消化道出血的可能性增大，預后差。因此，血漿D-二聚體水平對肝硬化PVT患者的病情評估和預后判斷有重要意義。

[1]Zocco MA，Enrico DS，Raimondo DC，et al.Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis:Correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development.J Hepatol，2009，51（4）:682-689.

[2]Okuda K，Ohnishi K，Kimura K，et al.Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis.An angiographic study in 708 patients.Gastroenterology，1985，89（2）:279-286.

[3]Janousek L，Adamec M，Oliverius M，et al.Liver transplantation in patients with portal vein thrombosis.Rozhi Chir，2011，90（2）:114-116.

[4]中華醫(yī)學會與寄生蟲病學分會，肝病分會.病毒性肝炎防治方案. 中華傳染病雜志，2001，19（1）：56-62.

[5]中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.酒精性肝病診療指南. 實用肝臟病雜志，2007，10（1）：4-5.

[6]中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（3）：149-151.

[7]Hu KQ，Yu AS，Tiyyagura L，et al.Hyperfibrinolytic activity in hospitalized cirrhotic patients in a referral liver unit.Am J Gastroenterol，2001，96（5）:1581.

[8]Cardiner C，Pennaneach C，Walford C，et al.An evaluation of rapid D-dimer assays for the exclusion of deep vein thrombosis.Br J Hepatol，2005，128（6）:842-848.

[9]Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis.J Hepatol，2004，40（5）:736-741.

[10]Zhang DL，Hao JL，Yang N.Protein C and D-dimer are related to portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis.J Gastroenterol Hepatol，2010，25（1）:116-121.

[11]鄭盛，嚴曉會，劉海，等.肝硬化患者門靜脈血栓形成危險因素的 Logistic回歸分析. 肝臟，2009，14（6）:446-448.

[12]蔣絢，劉玉蘭，金鵬華，等.肝硬化門靜脈血栓形成的臨床分析.中華消化雜志，2004，24（6）:329-321.