循證護(hù)理的理論與實(shí)踐

徐建鳴

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海200032）

住院病人跌倒的預(yù)防和控制

3 相關(guān)證據(jù)

3.6 預(yù)防跌倒的方法

3.6.1 特定的干預(yù)方法 僅有兩項(xiàng)小樣本的RCT對醫(yī)院中的跌倒預(yù)防措施進(jìn)行了評價(jià)。該兩項(xiàng)研究評價(jià)床上警報(bào)器和特定的手鐲對預(yù)防跌倒的效果。結(jié)果顯示：使用放置在患者和底墊之間的壓力敏感報(bào)警器是無意義的。另一項(xiàng)非對照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，縛在患者腿上的警報(bào)器是有效的，但是因?yàn)橛糜谠撗芯康木瘓?bào)器尺寸大小和使用方法等原因，對結(jié)果的解釋須謹(jǐn)慎。

3.6.2 預(yù)防跌倒的多重干預(yù) 為使患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)減到最小，最常用的預(yù)防方式是實(shí)施多重干預(yù)。

3.6.2.1 教育 （1）醫(yī)務(wù)人員對高危患者的預(yù)防意識要增強(qiáng)；（2）對患者和家屬進(jìn)行有關(guān)跌倒危險(xiǎn)性、安全問題以及活動注意事項(xiàng)方面的教育；（3）教育患者改變體位時(shí)動作要慢；（4）讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得到援助；（5）為所有新患者和高?；颊咧贫ń逃?jì)劃。

3.6.2.2 環(huán)境問題 （1）去除環(huán)境中的危險(xiǎn)、障礙物和雜物；（2）床邊和洗手間設(shè)置夜燈；（3）病床和床邊設(shè)施要堅(jiān)固；（4）在洗手間附近安裝垂直位而不是水平位的把手。

3.6.2.3 排泄 在預(yù)防跌倒的護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括滿足患者的排泄需求：（1）安置便急的患者在洗手間附近；（2）檢查接受瀉藥和利尿劑治療的患者；（3）照料有跌倒危險(xiǎn)的患者入廁；（4）指導(dǎo)有頭昏眼花傾向的男患者坐位排泄。

3.6.2.4 藥物治療 已實(shí)施的與藥物治療有關(guān)的護(hù)理活動有：（1）經(jīng)常評估患者的處方藥；（2）對接受瀉藥和利尿劑治療的患者加強(qiáng)評估；（3）如有可能，限制鎮(zhèn)靜劑、止痛劑等藥物的聯(lián)合使用。

3.6.2.5 活動 （1）穿上防滑鞋；（2）進(jìn)行物理治療；（3）指導(dǎo)患者起床時(shí)動作緩慢；（4）幫助高?；颊咝凶?；（5）向患者和家屬重復(fù)說明活動注意事項(xiàng)；（6）協(xié)助高?；颊咭苿樱唬?）每班次幫助患者在走廊上散步1～2次。

3.6.2.6 精神狀態(tài) 精神狀態(tài)改變是跌倒最常見的危險(xiǎn)因素。（1）為神志不清的患者恢復(fù)定向力；（2）使患者熟悉醫(yī)院的環(huán)境；（3）將神志不清的患者安置到護(hù)士站附近；（4）動員家庭成員參與看護(hù)神志不清患者；（5）將神志不清患者的床檔放低

3.6.2.7 床架 （1）確保床的位置較低；（2）安裝好床的制動裝置；（3）使用合適的床欄；（4）確?；颊哂梦锓旁谏焓挚杉暗牡胤剑唬?）使用一半長度的床欄桿，以免患者離床時(shí)需要攀越欄桿。

3.6.2.8 輪椅和椅子 （1）使用安全繩或者在椅子和輪椅中使用座椅安全帶；（2）使用為老年人專門設(shè)計(jì)的椅子；（3）使用乳膠網(wǎng)套，以避免患者滑倒；（4）選擇適當(dāng)?shù)囊巫樱缬蟹鍪?，?yīng)確保站起和就坐時(shí)的高度適宜。

3.6.2.9 其它的干預(yù)方法 （1）患者穿上可辨認(rèn)的手臂彩色的專用服飾，在房門和病歷卡上粘貼標(biāo)簽 ；（2）使用專業(yè)治療和輔助治療；（3）安置確?；颊邥褂枚覊虻弥暮艚锈?；（4）動員家庭成員參與對患者的護(hù)理；（5）重新評價(jià)關(guān)于高度危險(xiǎn)患者對照護(hù)人員配備的需求。

JCAHO［11］在22例致死性跌倒案例分析中提出，報(bào)告致死性跌倒的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有86%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議改進(jìn)和強(qiáng)化員工在預(yù)防跌倒方面的培訓(xùn)，其它的主要建議有修改和實(shí)施跌倒危險(xiǎn)評估流程，執(zhí)行科學(xué)的預(yù)防跌倒規(guī)范。其余的措施有對安裝的床邊鈴要反復(fù)測試，洗手間等公用場所安裝自撞門鎖，以防使用者發(fā)生不測。限制窗戶開啟，出口處安裝報(bào)警器，對病人、家屬和照顧者提供預(yù)防跌倒的知識教育，改進(jìn)和標(biāo)化呼叫系統(tǒng)，給跌倒高危病人提供矮床，修改人力配置計(jì)劃，對照顧者提供咨詢，以及重新修訂護(hù)士核心能力評估程序［11］。

4 總結(jié)和建議

4.1 明確患者是否具有跌倒的危險(xiǎn)性 （1）評估患者跌倒的危險(xiǎn)；（2）確認(rèn)與跌倒危險(xiǎn)密切相關(guān)的活動。

4.2 跌倒預(yù)防計(jì)劃 （1）把預(yù)防患者跌倒的事項(xiàng)納入議事日程；（2）用書面和口頭的形式交流預(yù)防患者跌倒的策略；（3）為護(hù)理具有高度跌倒危險(xiǎn)的患者制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃；（4）應(yīng)用多重干預(yù)計(jì)劃減小跌倒的危險(xiǎn)性。

4.3 增強(qiáng)防范意識 （1）對醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行有關(guān)的教育；（2）使患者熟悉病房和有關(guān)部門的環(huán)境；（3）保證患者和工作人員意識到可能增加跌倒危險(xiǎn)性的因素；（4）促進(jìn)各項(xiàng)降低患者跌倒危險(xiǎn)的干預(yù)實(shí)施。

4.4 評估計(jì)劃的有效性 （1）監(jiān)控和記錄所有的患者跌倒；（2）評估患者跌倒情況的變化；（3）根據(jù)評估資料重新修訂和實(shí)施計(jì)劃（表1，2）。

4.5 其它措施 JCAAHO 推薦［11］：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對住院病人跌倒須按意外事件進(jìn)行處理和報(bào)告；（2）避免出現(xiàn)典型致死性跌倒環(huán)境，如洗手間地面積水、通道的高層窗戶開放，必須通過反復(fù)的監(jiān)測來預(yù)防；（3）預(yù)防嚴(yán)重墜床受傷可通過使用矮床，并避免使用單片式床欄，最好使用分欄式床欄，保持病人頭部的床沿被床欄擋住，腳部的床欄下垂，以避免病人為翻越床欄而墜落。

表1 改良的跌倒危險(xiǎn)評估表表2 抑郁量表（近一周內(nèi)的心理狀態(tài)）

若得分≥3分，即可定義為抑郁

證 據(jù) 來 源

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本節(jié)所采納的證據(jù)分級系統(tǒng)（JBI，1998）

LevelⅠ 證據(jù)來自所有相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)。

LevelⅡ 證據(jù)至少來自一個(gè)設(shè)計(jì)得當(dāng)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)。

LevelⅢ.1 證據(jù)來自設(shè)計(jì)嚴(yán)密的非隨機(jī)的對照試驗(yàn)。

LevelⅢ.2 證據(jù)來自一個(gè)以上研究組或研究中心的設(shè)計(jì)嚴(yán)密的隊(duì)列研究或病例對照分析研究。

LevelⅢ.3 證據(jù)來自多時(shí)間序列的有干預(yù)或無干預(yù)的研究；非控制試驗(yàn)中的不尋常結(jié)果。

LevelⅣ 證據(jù)來自享有威望的專業(yè)人士、臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會的報(bào)告。