肝部分切除聯(lián)合“T”管引流治療肝膽管結(jié)石35例臨床分析

謝小勇

（湖南邵陽縣人民醫(yī)院，湖南 邵陽 422100）

肝內(nèi)膽管結(jié)石（calculus of intraheoatic duct，hepatolith）是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石，屬于以膽紅素鈣為主要成分的混合性結(jié)石[1]，是外科臨床的常見病和難治性膽道疾病，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全[2]。2006年1月至2010年12月，我們采用肝部分切除聯(lián)合“T”管引流治療肝膽管結(jié)石患者35例，獲得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共70例，其中男29例，女41例，年齡32～76歲，平均48歲；病程0.5～10年，平均3.5年；所有患者均有反復(fù)發(fā)作性的黃疸、發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐及上腹壓痛和肝區(qū)叩痛等癥狀和體征；均經(jīng)B超、CT或X線膽道造影確診為肝膽管結(jié)石。結(jié)石部位：肝總管14例，膽總管21例，左肝內(nèi)膽管28例，右肝內(nèi)膽管7例。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各35例，兩組患者的性別、年齡、結(jié)石部位、病情及病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用肝部分切除聯(lián)合“T”管引流術(shù)：根據(jù)術(shù)前B超定位，術(shù)中纖維膽道鏡檢查或膽道造影情況進(jìn)行定位后，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式[3]，其中肝左外葉切除23例，左半肝切除7例，肝方葉切除5例，6例合并肝外膽管結(jié)石的患者并行膽囊切除術(shù)，膽道探查清除殘留結(jié)石，術(shù)后常規(guī)放置“T”管引流。對(duì)照組采用常規(guī)肝外膽道切開取石，膽道探清除殘留結(jié)石后常規(guī)放置“T”管引流。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)：自覺癥狀完全消失，經(jīng)T管膽道造影或B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝膽管有殘留結(jié)石，無復(fù)發(fā)。良：偶有腹痛發(fā)作，T管膽道造影或B超檢查發(fā)現(xiàn)肝膽管殘留有細(xì)小結(jié)石。差：癥狀頻繁發(fā)作，無明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

所有患者均痊愈出院，無術(shù)中死亡病例。觀察組優(yōu)良率為94.28%，對(duì)照組優(yōu)良率為65.71%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n %）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例（17.14%），其中切口感染3例，膽漏2例，肺部感染1例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥16例（45.71%），其中切口感染4例，膽漏5例，膽道出血3例，膈下感染2例，肺部感染2例，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，觀察組有4例（11.43%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，對(duì)照組有14例（40.00%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)目前肝膽外科的常見疾病，其發(fā)病率在我國(guó)占膽石癥的15%～30%，女性多于男性，并常見于50歲以上的肥胖者[5]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因目前尚未完全明了，但與細(xì)菌感染、膽道蛔蟲和膽管阻塞關(guān)系密切[6]。肝內(nèi)膽管結(jié)石具有病情復(fù)雜，術(shù)后殘留結(jié)石率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，并可誘發(fā)膽管癌等特點(diǎn)。研究顯示[3]，膽囊由于長(zhǎng)期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變，膽結(jié)石的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度是膽囊癌的高危因素之一，80%～90%膽囊癌患者伴有膽結(jié)石。由于結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的范圍、結(jié)石的數(shù)量、伴同的肝膽管和肝臟的改變、手術(shù)的時(shí)間等因素的影響，肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)一直是外科治療的難題。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是去除病灶、解除梗阻、通暢引流，其中解除狹窄梗阻是手術(shù)的核心，而清除病灶、通暢的內(nèi)引流則是手術(shù)成功的關(guān)鍵。否則易致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，殘余結(jié)石松動(dòng)，從上方膽管下降至膽管開口狹窄處，并再次引起梗阻、感染，導(dǎo)致重癥膽管炎，膽原性膿腫和膽道出血，但采用何種手術(shù)方式一直是外科臨床醫(yī)師所關(guān)注的重點(diǎn)問題[8-10]。傳統(tǒng)的單純膽管切開取石術(shù)由于對(duì)肝膽特殊生理結(jié)構(gòu)探查不清晰或者粘連分離困難，致使手術(shù)具有一定的盲目性，容易造成結(jié)石清除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，很難達(dá)到治療的理想效果，增加了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。為了取盡結(jié)石，最大限度地去除病灶，施行肝部分切除聯(lián)合手術(shù)已成為外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段[11]。筆者采用肝部分切除聯(lián)合“T”管引流術(shù)，不僅可以清除肝膽管病變，同時(shí)還可以較大范圍清理結(jié)石，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)。肝部分切除術(shù)在治療肝左葉、右葉單側(cè)或雙側(cè)結(jié)石病變時(shí)均安全有效。對(duì)于不能一次性取凈的結(jié)石，先放置T管，之后經(jīng)過T管竇道取石，可增加手術(shù)的安全性。

本研究顯示，觀察組優(yōu)良率為94.28%，高于對(duì)照組的優(yōu)良率65.71%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。說明肝部分切除聯(lián)合“T”管引流治療肝膽管結(jié)石是一種療效確實(shí)的手術(shù)方式，臨床療效好，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率均較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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