某院12719例住院患者抗菌藥物使用分析

胡 蓉 李真真

（1 上海交通大學(xué)藥學(xué)院，上海 200940；2 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院寶山分院 上海 200940）

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，不合理應(yīng)用現(xiàn)象不斷增加。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有8萬人直接或間接死于濫用抗菌藥物[1]。由此造成的機體損傷及細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，臨床分離的一些細(xì)菌對某些抗菌藥物的耐藥性已居世界首位[2]。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]，及衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[4]，為了解我院住院患者不合理使用抗菌藥物情況，明確問題所在，以提高我院抗菌藥物合理應(yīng)用水平[5]，現(xiàn)對我院2010年1月到2011年6月定期抽查、評價使用抗菌藥物病歷的情況進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取我院2010年1月至2011年6月出院患者存檔病歷21764份。根據(jù)是否使用抗菌藥物，病歷分為使用抗菌藥物和未使用抗菌藥物2類，其中使用抗菌藥物病歷12719份和未使用抗菌藥物病歷9045份。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查的方法，依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2009]38號）[6]及本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組制訂的《抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則》的要求，對不合理應(yīng)用現(xiàn)象進行統(tǒng)計、分析?？咕幬飸?yīng)用的基本信息包括藥品的名稱、劑型、用法用量、用藥起止時間、用藥天數(shù)、聯(lián)合用藥情況及用藥醫(yī)生權(quán)限等?；颊叩幕拘畔úv號、姓名、性別、住院科別、臨床診斷、高危因素、藥物過敏史。圍術(shù)期抗菌藥物使用合理性分析還包括：手術(shù)名稱、是否帶藥入手術(shù)室、手術(shù)日期與持續(xù)時間、切口類型等。感染患者的治療性用藥分析還包括：有無適應(yīng)證、選藥是否正確、是否根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥、是否無聯(lián)用指征而聯(lián)用等。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

調(diào)查的12719份病歷涉及患者男性6258例，女性6461例。年齡最小12個月，最大102歲，平均47.83 歲。

2.2 抗菌藥物使用率和不合理使用率

統(tǒng)計各科室病歷數(shù)和使用抗菌藥物病歷數(shù)，計算抗菌藥物使用率及不合理使用率，結(jié)果見表1。

2.3 圍術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用案例

①預(yù)防用藥選藥不合理：病例1，患者女性，14歲，手術(shù)名稱為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前30min帶頭孢噻吩2.0g進入手術(shù)室，靜脈滴注。術(shù)后用頭孢噻吩3.0g/次，bid，用藥3d。分析：頭孢噻吩價格昂貴，不良反應(yīng)多，安全性低。該患者為14歲女性，無使用抗菌藥物的危險因素，無預(yù)防用藥指征，可不必用藥。②預(yù)防用藥劑量不合理：病例2，患者女性，24歲。手術(shù)名稱為膽囊切除術(shù)。術(shù)前30min帶頭孢呋辛2.25g進入手術(shù)室，靜脈滴注。術(shù)后用頭孢呋辛2.25g/次，bid，用藥3d。分析：頭孢呋辛屬時間依賴性抗菌藥物，增大劑量并不能提高殺菌效果，反而會帶來毒副作用；同時治療的費用也會增加。臨床上治療嚴(yán)重的社區(qū)感染，可通過增加用藥的頻次（如2.25g，q8h），提高治療效果。③預(yù)防用藥時間不合理：病例3，患者女性，59歲。手術(shù)名稱為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。頭孢替安陽性。術(shù)前30min帶藥克林霉素0.6g進入手術(shù)室，靜脈滴注。術(shù)后用克林霉素0.6g/次，bid，用藥3d。分析：術(shù)前帶藥時機不當(dāng)，克林霉素應(yīng)術(shù)前60min帶入手術(shù)室給藥。因克林霉素具有神經(jīng)阻滯作用，短時間大量輸入會造成呼吸肌麻痹，引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，藥品說明書建議緩慢滴注，通常每分鐘不超過20mg。

表1 各科室抗菌藥物使用率和不合格使用率

2.4 治療性抗菌藥物不合理應(yīng)用案例

①無明確感染指征用藥：病例4，患者女性，33歲。臨床診斷為腦挫傷。用藥：頭孢美唑2.0g/次，bid，靜脈滴注，用藥14d。出院帶藥頭孢丙烯分散片4盒，2#，bid，口服。分析：首先，臨床診斷無感染指征，無抗菌藥物應(yīng)用指征。其次，腦部挫傷選藥頭孢美唑，選藥不當(dāng)。上?？咕幬镏笇?dǎo)原則使用細(xì)則規(guī)定：頭孢美唑限膽道腹腔感染。而且頭孢美唑不易透過血腦屏障，在腦部血藥濃度低，達不到殺菌作用。頭孢美唑為頭霉素類抗菌藥物，屬于限制類抗菌藥物。住院醫(yī)師越級、超適應(yīng)癥開限制類抗菌藥物。最后，患者出院時體溫和血常規(guī)均正常，病程記錄中未見感染指征，出院帶藥頭孢丙烯分散片屬于無指征使用抗菌藥物。病例5，患者女性，63歲。臨床診斷為膽囊息肉。出院診斷：膽囊息肉或膽固醇結(jié)晶，膽囊結(jié)石，高血壓。用藥：頭孢西丁3.0g/次，bid，靜脈滴注12d。分析：長療程用藥病史中未寫明延用理由。②聯(lián)合用藥不合理：病例6，患者女性，61歲。臨床診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，手術(shù)名稱為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后用頭孢美唑2.0g，bid；甲氧芐啶0.2g，bid，均靜脈滴注，二聯(lián)用藥5d。分析：頭孢美唑?qū)贇⒕鷦┒籽跗S啶是抑菌劑，在藥動學(xué)上也不能同步達到峰谷濃度，二者聯(lián)用僅能達到抑菌劑的作用。屬無指征聯(lián)用。甲氧芐啶每天用藥量達0.4g，超說明書用藥，病史中沒寫明理由。病例7，患者男性，62歲。臨床診斷為闌尾包塊。用藥：2011年4月17日用拉氧頭孢1.0g/次，bid；頭孢曲松2.0g/次，bid；甲硝唑100mL/次（0.1g），bid，均靜脈滴注，三聯(lián)用藥1d。2011年4月18日起用拉氧頭孢1.0g/次，bid，用藥19d。分析：住院醫(yī)師冒專家簽字違規(guī)開特殊類抗菌藥物拉氧頭孢19天，無病原學(xué)依據(jù)盲目拉氧頭孢+頭孢曲松+甲硝唑三聯(lián)用藥，無專家會診簽字，長療程應(yīng)用抗菌藥物病史中無相關(guān)醫(yī)療文書記錄。不必要的聯(lián)合用藥只能增加藥物的副作刖及增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)或產(chǎn)生耐藥性?？咕幬锫?lián)用是治療病因未明的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的感染及混合感染的重要措施，臨床多數(shù)細(xì)菌感染僅用一種抗菌藥物就可以控制，聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，即使需要聯(lián)合用藥，一般二藥聯(lián)合即可，三藥聯(lián)合僅適用于個別情況。③抗菌藥物更換頻繁：病例8，患者女性，73歲。臨床診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。急診帶入頭孢西丁3.0g/次，bid，用藥1d；后改用美洛西林4.0g，bid，用藥2d；再下午又改回頭孢西丁3.0g，bid，用藥4d，均為靜脈滴注。分析：未做病原學(xué)檢查，醫(yī)師憑經(jīng)驗用藥頻繁更改使用抗菌藥物。病史中沒有相應(yīng)醫(yī)療文字記錄，使用抗菌藥物無指征。抗菌藥物臨床合理應(yīng)用要及早確立病原學(xué)的診斷，確立正確的病原菌是合理選用抗菌藥物的先決條件。

3 討 論

調(diào)查結(jié)果顯示，我院住院患者抗菌藥物使用率為58.44%，不合理使用抗菌藥物比例為57.85%，存在不合理現(xiàn)象有：選藥不合理、無指征用藥、聯(lián)合用藥不合理、療程不合理、用法用量不合理、換藥不合理等。近年來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)狠抓本院臨床合理用藥工作，采取多種措施嚴(yán)格控制抗菌藥物不合理使用，使得本院抗菌藥物使用比例、不合理現(xiàn)象顯著減少。但從抽查住院病歷用藥情況分析來看，仍然存在諸多缺陷，圍術(shù)期預(yù)防用藥是抗菌藥物不合理使用的“重災(zāi)區(qū)”，骨科和手外科清潔手術(shù)病例預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用不合理是“重中之重”。

因此，醫(yī)院應(yīng)采取多種措施，加強對抗菌藥物使用監(jiān)管：首先，開展全院抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后醫(yī)師獲得相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)，藥師獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。加強廣大醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。其次，開展抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，定期統(tǒng)計、分析、反饋抗菌藥物使用情況并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，引導(dǎo)醫(yī)師合理選藥。第三，醫(yī)院加大抗菌藥物的管理力度，定期在醫(yī)院重要會議上通報該階段抗菌藥物使用情況。促使醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物時，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，并遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。最后，積極開展臨床藥學(xué)工作。臨床藥師參與臨床治療，促進合理使用抗菌藥物。

[1]孫茜.婦科圍產(chǎn)手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)對照研究[J].天津藥學(xué),2008,20(2)：42.

[2]滕海龍.抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用現(xiàn)狀及改進措施[J].中國藥物濫用防治雜志,2007,13(1)：50-61.

[3]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號.

[5]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2009]38號.

[6]趙志剛.臨床安全合理用藥案例500例[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：74.