優(yōu)化村級衛(wèi)生人力資源配置的對策——基于北京市M縣的實地觀察研究*

孫詠莉，呂兆豐，王曉燕，彭迎春，高 清，漢業(yè)旭，王 玉

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com)

村衛(wèi)生室是我國農(nóng)村地區(qū)“縣－鄉(xiāng)－村”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中最基層的衛(wèi)生機構(gòu)，是農(nóng)村居民享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底。本文通過調(diào)查北京M縣的27名村醫(yī)及108位村民，對其所在村落村級衛(wèi)生機構(gòu)人力資源配置中現(xiàn)存的問題提出針對性的建議，希望為相關(guān)部門制定政策時提供一些參考依據(jù)。

1 從文化共同體中選擇適宜的村醫(yī)接班人

嵌入在社會圈子中的個體成員，往往與圈子里的其他成員具有同質(zhì)性的特征，他們擁有同樣的地方性知識，需要整個社會群體成員的情感與支持。[1]衛(wèi)生機構(gòu)越往基層，越具有公共服務(wù)的特征，越需要衛(wèi)生服務(wù)人員能夠融入當?shù)氐纳鐣幕钪腥?。村醫(yī)的生活環(huán)境、村醫(yī)的社會網(wǎng)絡(luò)、對村醫(yī)的道德要求都影響著農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置。在這種社會文化背景下，村衛(wèi)生室成為村里不可或缺的一個組成要素。在這種文化下土生土長的村里人作為村醫(yī)接班人，更有利于其提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

在村醫(yī)人選的來源方面，27位村醫(yī)中有15人表示最好是從本村選派一些熱愛醫(yī)學(xué)的高中畢業(yè)生，由國家負擔(dān)費用，派其到正規(guī)醫(yī)學(xué)院校定向培養(yǎng)幾年，然后回村當村醫(yī)。他們認為，選擇本村人做村醫(yī)優(yōu)勢很多，一是除了做村醫(yī)的收入外，在村里還有地或者其他營生，能夠比較安心地為村民提供服務(wù);二是本村人對當?shù)氐那闆r比較了解，與村民彼此熟悉，信任度比較高，能夠更好地為村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);三是本村人家就在村中，工作時間比較靈活，能夠隨時出診。綜合本次調(diào)查的管理者、村醫(yī)和村民三方意見，他們對未來的村醫(yī)接班人提出了共同要求:希望將來的村醫(yī)來自于本村，最好具有大專以上學(xué)歷，在醫(yī)學(xué)專業(yè)院校接受系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，以確保村醫(yī)具有較高的理論水平及臨床操作技能。此外，還應(yīng)該有較高的醫(yī)德，要有責(zé)任心，比較踏實，能夠真心實意地為村民解除病痛。

在社會交換中，關(guān)系的持久和穩(wěn)定是很重要的。[2]22以村醫(yī)的隨禮情況為例，27 位村醫(yī)中，有 18 人表示，親朋、鄰里之間隨禮是一種正常的禮尚往來，是維系關(guān)系的一種必要途徑，有助于增進彼此間的感情。作為村里精英的村醫(yī)，他們一方面積極參與村里組織的公共活動;另一方面又提供村民所需的衛(wèi)生服務(wù)，承擔(dān)起維護村里衛(wèi)生秩序和功能的公共責(zé)任。他們熟知鄉(xiāng)民社會固有的文化習(xí)俗，人們在日常的社會交往中運用的那些鄉(xiāng)民社會固有的諸如習(xí)慣、規(guī)矩和禮儀等的日常交際技巧。無論以何種方式存在，它們都包含著一系列人們所熟悉和認同的基本原則，并在實際生活中規(guī)范著人們的行為。[3]而外來人員往往是無法參透其中的奧秘，融入當?shù)氐纳鐣幕腥ァ?/p>

2 以明確“亦醫(yī)亦農(nóng)”身份為核心，切實解決村醫(yī)訴求

2.1 降低準入門檻

目前擺在村醫(yī)面前的一道難題是準入門檻太高，有的村醫(yī)想讓家人接手衛(wèi)生室工作，接自己的班，但因其家人無法考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，而不能從事村醫(yī)這一職業(yè)。一些村醫(yī)認為，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的內(nèi)容和村醫(yī)的實際工作內(nèi)容并不相符，因為在農(nóng)村看病不像大醫(yī)院分的特別細，它主要是解決一些小傷小病。另外，村民受教育水平一般都較低，他們很難通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，所以應(yīng)該降低村醫(yī)準入標準。

部分長期從事農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生未能獲取執(zhí)業(yè)資格，這是一個制度與現(xiàn)實之間的博弈和矛盾。因此，放寬鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)標準，降低準入門檻，采取適當?shù)目己朔椒ǎ蔀槟壳拜^為可行的辦法。建議將面向這部分人的資格考試權(quán)和準入權(quán)下放給各區(qū)縣，讓各地根據(jù)自身情況，因地制宜地制訂各自的考試考核和準入辦法，逐步使這部分人獲取從事鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的合法身份。

2.2 提高村醫(yī)待遇

社會結(jié)構(gòu)中的任何一個群體都在尋求一個能夠維護自己利益的體系，[1]村醫(yī)群體也不例外。20世紀80年代以后，隨著我國農(nóng)村經(jīng)濟體制的變革，農(nóng)村的社會經(jīng)濟環(huán)境發(fā)生了重大的變化，鄉(xiāng)村醫(yī)生的報酬機制發(fā)生了根本性的變化，但鄉(xiāng)村醫(yī)生的職能并沒有改變，鄉(xiāng)村醫(yī)生制度依然呈現(xiàn)出巨大的生命力。作為農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍在不斷萎縮，待遇過低是主要因素。[4]村醫(yī)們感到在這種醫(yī)療體制下付出過多而報酬過少。很多村醫(yī)都反映其自身的待遇有待改善，包括各級政府每月對村醫(yī)的補助和退休后的養(yǎng)老金等，如G鎮(zhèn)H村村醫(yī)說:“村醫(yī)的待遇應(yīng)該提高，按目前的市場價格，一個月不應(yīng)該少于1500元”;G鎮(zhèn)B村村醫(yī)認為:“村醫(yī)應(yīng)該實行績效工資而不是固定工資”。這是調(diào)查中村醫(yī)們對自身待遇的期望，數(shù)據(jù)提醒我們，在深化醫(yī)改中不能忽視鄉(xiāng)村醫(yī)生在提高收入待遇和養(yǎng)老保障等方面的合理訴求。在基本醫(yī)療收入之外，鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得報酬的另一個途徑是提供公共衛(wèi)生服務(wù)的政府補貼。建議這種補貼以服務(wù)人口的數(shù)量進行計算，以1000人為基線，確定一個補助的標準，多勞多得，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生補助金額。

2.3 明確村醫(yī)“亦醫(yī)亦農(nóng)”身份

村衛(wèi)生室是農(nóng)民就醫(yī)、享受醫(yī)保補償?shù)牡谝徽?，但由于失去集體經(jīng)濟的支持，近年來村衛(wèi)生室的功能與作用不斷弱化，鄉(xiāng)村醫(yī)生棄醫(yī)轉(zhuǎn)崗現(xiàn)象比較嚴重。[5]鑒于目前村醫(yī)身份定位模糊不清的現(xiàn)實，明確村醫(yī)在社會結(jié)構(gòu)中的身份定位，賦予他們更多的價值資源，有助于村醫(yī)隊伍的建設(shè)和穩(wěn)定。[2]170，22

為了確保村醫(yī)的來源充足、隊伍穩(wěn)定、質(zhì)量合格，需要關(guān)注本次調(diào)查中村醫(yī)們提出的訴求，解決包括村醫(yī)的身份定位、薪酬分配、考核評價等制度。應(yīng)該明確村醫(yī)“亦醫(yī)亦農(nóng)”的身份定位，確保他們擁有穩(wěn)定的收入來源，在村中擁有較高的社會地位。

3 充分挖掘村醫(yī)的“守門人”作用

為了達到“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病不出縣”的人人享有就醫(yī)權(quán)的目標，落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出的“大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”的要求。村衛(wèi)生室承擔(dān)著行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。觀察中我們注意到，多數(shù)村民患病后首選到村衛(wèi)生室就醫(yī)或購藥，村衛(wèi)生室成為事實上的衛(wèi)生服務(wù)“守門人”。因此，扭轉(zhuǎn)目前村級衛(wèi)生人力資源配置不合理的現(xiàn)狀是當務(wù)之急。

個人選擇的就醫(yī)行為，很大程度上受客觀因素的制約，如病情、經(jīng)濟、交通和技術(shù)等多種因素的影響，尤其是病情因素。因為疾病發(fā)展的不確定性，假如錯過了最佳治療時機，可能會導(dǎo)致錯失治療機會。因此，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門需明確何為“一般疾病”，并能夠保證村醫(yī)不但有能力進行一般疾病的診治，也有途徑將需要上級醫(yī)院治療的病人進行轉(zhuǎn)診，不貽誤患者病情，才有可能讓村民充分信任村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，養(yǎng)成新的就醫(yī)習(xí)慣。

為了保證醫(yī)療服務(wù)的可及性，滿足病人的需要，可以說，衛(wèi)生人力資源的數(shù)量和質(zhì)量，從一定程度上影響著患者的就醫(yī)習(xí)慣。足夠數(shù)量的高質(zhì)量“守門人”是村民養(yǎng)成新就醫(yī)習(xí)慣的必要前提。[6]為了保證有足夠數(shù)量和優(yōu)質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，需要加強針對村醫(yī)的教育與培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)水平。

4 運用道德的力量約束村醫(yī)個人行為

從本次觀察數(shù)據(jù)來看，27位村醫(yī)對于醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的認識，排在第一位的為診療關(guān)系，排在第二位的為道德關(guān)系，排在第三位的為鄰里關(guān)系，其他依次為經(jīng)濟關(guān)系、親戚關(guān)系和法律關(guān)系(見表1)。道德關(guān)系成為村醫(yī)和村民交往互動的一種重要關(guān)系。

表1 三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)對醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)認識的綜合排序結(jié)果(加權(quán)求和法)

同時，村民對村醫(yī)不僅僅局限于在醫(yī)療技術(shù)方面進行評價，更多的是從村醫(yī)的為人和信譽上進行評價?？梢姷赖略卩l(xiāng)村社會起著重要的作用。運用道德的力量約束村醫(yī)的個人行為，在鄉(xiāng)村社會中一直持續(xù)存在。

4.1 道德自律

27位村醫(yī)中，多數(shù)人(23人)表示，在多年的從醫(yī)經(jīng)歷中，有一些令自己感到職業(yè)榮耀的事例。一種情況是村醫(yī)自己有所專長，采用中醫(yī)或西醫(yī)的方式使一些在其他醫(yī)院久治不愈的疑難雜癥患者以較少的花費治愈疾病;或是對于一些危急重癥患者，因村醫(yī)在其被送至醫(yī)院前采取了及時、得當?shù)木戎未胧?，而挽救了患者的生命，因而有一種執(zhí)業(yè)榮耀感;最常見的情況是村醫(yī)能夠做到在患者需要時隨叫隨到，風(fēng)雨無阻地出診為患者解除病痛，因而有一種成就感。

執(zhí)業(yè)榮耀感和職業(yè)成就感是促進個人職業(yè)發(fā)展、提升個人服務(wù)水平的一種自發(fā)的動力。培養(yǎng)村醫(yī)的成就感和榮耀感是一種重要的激勵機制，對調(diào)動和提高村醫(yī)的服務(wù)積極性，對個別村醫(yī)不良行為的轉(zhuǎn)變都能起到催化劑的作用。培養(yǎng)村醫(yī)的成就感和榮耀感有多種途徑和方法，運用道德楷模的力量是常用手段之一?？稍诖遽t(yī)培訓(xùn)過程中講述一些醫(yī)德高尚的醫(yī)生的事跡或村醫(yī)身邊的事例，增加村醫(yī)的職業(yè)自豪感，使他們更好地為村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.2 道德他律

一個群體的集體聲望可以定義為，群體中有名聲的個體行動者的數(shù)量和他們被其他群體所認可的程度。個體行動者在社會群體中的名聲促進了社會群體的集體聲望。村醫(yī)的個人行為可能會被定義為村醫(yī)這一群體的行為。村醫(yī)作為一直堅守在農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)底的“守門員”，承擔(dān)著維護村民健康的職責(zé)。村醫(yī)和村民生活在同一個生活圈層中，村醫(yī)工作和生活中的方方面面都受到村民的評價，這些評價包括村醫(yī)的職業(yè)道德、婚姻家庭道德和社會公德三個領(lǐng)域。在村落社會里，彼此之間低頭不見抬頭見，輿論的傳播是快速而且廣泛的。像調(diào)查中部分村醫(yī)出現(xiàn)的藥品質(zhì)量問題以及個人生活問題，都會有村民通過閑聊的方式傳播給村里其他人，類似的社會輿論會影響和制約村醫(yī)的個人行為，這正是封閉的熟人社會里道德壓力的結(jié)果。村醫(yī)與村民普遍存在一定的親緣關(guān)系或地緣關(guān)系，出于這種考慮，村醫(yī)不得不思量作出不道德行為之后來自村里人的道德譴責(zé)，這使得村醫(yī)群體不得不恪守醫(yī)德，積累集體聲望。這些熟人社會里的農(nóng)村人情規(guī)則將繼續(xù)發(fā)揮作用，從側(cè)面規(guī)范著村醫(yī)的個人行為。

[1] 費孝通.鄉(xiāng)土中國[M].北京:三聯(lián)書店，1948:21－23.

[2] 皮埃爾·布迪厄.實踐理性——關(guān)于行為理論[M].譚立德，譯.北京:三聯(lián)書店，2007.

[3] 安東尼·吉登斯.社會的構(gòu)成[M].上海:三聯(lián)書店，1998:19.

[4] 劉吉成，崔光成，王麗敏，等.[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，(4):21 －22，48.

[5] 王曉燕，呂兆豐，彭迎春，等.對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的倫理困惑研究——基于北京市H區(qū)的實地觀察分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(5):63－65.

[6] 劉朝杰.雙向轉(zhuǎn)診機制的實現(xiàn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9(15):1221 －1223.