青少年頸椎長(zhǎng)節(jié)段嚴(yán)重后凸畸形手術(shù)方案的個(gè)體化選擇

黃 偉 王華東 郭繼東 商衛(wèi)林 吳聞文 侯樹(shù)勛

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨二科，北京 100048

據(jù)有關(guān)調(diào)查資料顯示，青少年由于伏案學(xué)習(xí)不正確姿勢(shì)的占總?cè)藬?shù)的70%～80%，青少年脊柱側(cè)彎癥發(fā)病率為1.0%～1.7%[1]。種種不良的姿勢(shì)都容易使頸椎長(zhǎng)時(shí)間處于屈曲位或某些特定體位，使頸部過(guò)分前伸和前屈，不僅使頸椎間盤(pán)內(nèi)的壓力增高，而且也使頸部肌肉長(zhǎng)期處于非協(xié)調(diào)受力狀態(tài)，頸后部肌肉和韌帶易受牽拉勞損，椎體前緣相互磨損、增生，再加上扭轉(zhuǎn)、側(cè)屈過(guò)度，更進(jìn)一步導(dǎo)致?lián)p傷，加速了頸椎的退變過(guò)程而發(fā)生頸椎病[2]。頸椎后凸指正常頸椎前凸的任何程度的反轉(zhuǎn)，頸椎后部肌肉不能對(duì)抗后凸畸形的發(fā)展，脊椎在椎管內(nèi)的位置由中央移向前方，在后凸的頂部受牽拉而出現(xiàn)壓迫，發(fā)生脊髓病和四肢癱[3-4]。筆者根據(jù)青少年頸椎長(zhǎng)節(jié)段嚴(yán)重后凸畸形不同的臨床特征，對(duì)我院2002年2月～2011年2月收治入院的青少年頸椎長(zhǎng)節(jié)段嚴(yán)重后凸畸形患者18例采用不同的治療方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2002年2月～2011年2月收治入院的青少年頸椎長(zhǎng)節(jié)段嚴(yán)重后凸畸形患者18例，其中，男10例，女8例；年齡12～25歲，平均16.3歲。 病因：頸椎后路全椎板切除術(shù)后3例，神經(jīng)纖維瘤病4例，病因不明11例。18例均有頸部疼痛不適，其中5例合并不完全性癱瘓，按Frankel分級(jí)，C級(jí)2例，D級(jí)3例。

1.2 手術(shù)入路選擇原則

1.2.1 前入路的選擇標(biāo)準(zhǔn) 頸椎后凸矯正率在患者最大顱骨牽引時(shí)＞50%；少于4個(gè)后凸累及的椎體；無(wú)C1～2 旋轉(zhuǎn)半脫位或C2椎體向前半脫位。

1.2.2 后入路的選擇標(biāo)準(zhǔn) 頸椎后凸矯正率在患者最大顱骨牽引時(shí)＞50%；超過(guò)4個(gè)后凸累及的椎體或合并C1～2 旋轉(zhuǎn)半脫位或C2向前半脫位；嚴(yán)重發(fā)育不良或營(yíng)養(yǎng)不良的椎體。

1.2.3 前后聯(lián)合入路的選擇標(biāo)準(zhǔn) 頸椎后凸矯正率在患者最大顱骨牽引時(shí)＜50%；病程＞2年，小關(guān)節(jié)已成板塊融合；超過(guò)4個(gè)后凸累及的椎體或合并C1～2 旋轉(zhuǎn)半脫位或C2 向前半脫位；嚴(yán)重發(fā)育不良或營(yíng)養(yǎng)不良的椎體；合并脊髓壓迫癥狀行前后路減壓固定融合。

1.3 固定及融合范圍

常規(guī)固定融合范圍應(yīng)為C3～6。如合并有C2椎體向前不穩(wěn)或脫位就應(yīng)該將C2同時(shí)固定融合；如合并有C1～2 旋轉(zhuǎn)半脫位，應(yīng)將C1、C2同時(shí)固定融合；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)或發(fā)育不良的椎體，行枕頸融合或頸胸融合；如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)C6～7椎間盤(pán)向前突出的不穩(wěn)現(xiàn)象，應(yīng)融合到C7。

1.4 手術(shù)操作方法

1.4.1 前路手術(shù) 確定并暴露固定融合的椎體，咬除椎間盤(pán)前方增生的骨贅并取出，刮除終板軟骨。切除后凸的椎間盤(pán)部分并植入椎體間撐開(kāi)器于2個(gè)相鄰椎體之間，逐節(jié)最大程度地?fù)伍_(kāi)椎間隙，并行高度測(cè)量，將鈦網(wǎng)或自體髂骨塊逐個(gè)嵌入椎間隙。然后植入適合長(zhǎng)度的頸椎鈦板固定。注意防止損傷食管及喉返神經(jīng)。

1.4.2 后路手術(shù) 常規(guī)暴露頸椎的關(guān)節(jié)突和椎板，如需行枕頸融合則向上暴露出枕骨。在需融合節(jié)段植入側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘，安裝稍預(yù)彎的連接棒，調(diào)整患者頸后仰，然后鎖固釘棒連接，行植骨融合。骨質(zhì)量好且椎板完整的患者可以行椎板下鋼絲加Luque棒固定。

1.4.3 前后路聯(lián)合手術(shù) 根據(jù)患者具體情況選擇前路或者后路手術(shù)，術(shù)前應(yīng)明確判斷后凸改善的阻礙因素是來(lái)自前方還是后方。如影像學(xué)檢查顯示后方小關(guān)節(jié)有明顯的骨性連接則需先從后方松解骨性連接以增加矯正度；然后改變體位為仰臥位，行骨贅切除、椎間盤(pán)刮除及椎體間撐開(kāi)融合或固定。如有脊髓壓迫癥狀則應(yīng)加行椎體次全切除減壓，然后再改為俯臥位形后路固定融合。

1.5 臨床功能評(píng)價(jià)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)作出評(píng)估。優(yōu)：上、下肢運(yùn)動(dòng)功能正?；蚪咏＃晕腋杏X(jué)良好，無(wú)痛苦，排便功能正常，可參加輕體力勞動(dòng)并生活自理。良：四肢運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，自我感覺(jué)較好，易疲勞，有時(shí)肢體無(wú)力，生活能自理?？桑哼\(yùn)動(dòng)功能仍有限制，手指無(wú)力，下肢常無(wú)力，易跌倒，僅能借助手杖行走，生活尚可自理，有時(shí)需他人幫助。差：步態(tài)不穩(wěn)，雙手握物無(wú)力，不能做精細(xì)動(dòng)作，常需臥床。

2 結(jié)果

18例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)3個(gè)月～6年，平均2.5年。 發(fā)生3 節(jié)段病變的一植骨塊塌陷1例，致頸椎平直。后路固定物斷裂2例（后方入路1例，發(fā)生于術(shù)后5年，考慮為疲勞性斷裂；前后方聯(lián)合人路1例，發(fā)生在殘留后凸頂點(diǎn)處的一側(cè)連接棒斷裂，考慮為應(yīng)力集中所致）。1例C級(jí)不全癱瘓者和2例D級(jí)不全癱瘓者均恢復(fù)至E級(jí)正常神經(jīng)功能。1例植骨愈合界面融合欠佳，11例患者均骨性融合。并發(fā)癥：術(shù)后聲音嘶啞3例，吞咽困難1例，其中2例為3～4 節(jié)段病變的患者，但術(shù)后1周左右均自行緩解。臨床功能示：優(yōu)9例，良7例，可2例，優(yōu)良率為88.89%。

18例患者中采用針對(duì)性的手術(shù)入路。其中前方入路3例，后方入路3例，后方入路聯(lián)合前方入路11例，一期前-后-前入路1例。前方入路3例，手術(shù)時(shí)間3～4 h，出血量為200～250 mL；后方入路 3 例，手術(shù)時(shí)間 3～4 h，出血量為 350～400 mL；前后方聯(lián)合入路11例，手術(shù)時(shí)間平均為6 h（5.0～7.5 h），出血量為 400～550 mL。 一期前-后-前入路 1例，手術(shù)時(shí)間平均為 4 h（3.5～5.5 h），出血量為 370～460 mL。 后凸角度由術(shù)前的平均73°矯正至術(shù)后平均15°。最大糾正角度為81°（術(shù)前 99°，術(shù)后 18°），最小矯正角度為 32°（術(shù)前 78°，術(shù)后46°）。固定融合節(jié)段為4～7 節(jié)，平均5.5 節(jié)。頸椎MRI檢查表現(xiàn)高信號(hào)的18例患者中，術(shù)后MRI信號(hào)變?yōu)檎?，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頸椎后凸畸形和頸椎不穩(wěn)（圖1～3）。

圖1 術(shù)前頸椎側(cè)位X線(xiàn)片和MRI圖像

圖2 矯形術(shù)后頸椎側(cè)位X線(xiàn)片

3 討論

圖3 術(shù)后14個(gè)月頸椎MRI圖像

頸椎后凸畸形是指頸椎正常的生理性前凸發(fā)生改變，歷經(jīng)前凸變小、消失、變直為后凸的病變過(guò)程，是頸段脊柱在形態(tài)上發(fā)生了與正常形態(tài)完全相反的病理性改變，可能導(dǎo)致頸椎生理功能的障礙甚至頸脊髓受損。頸椎后凸畸形導(dǎo)致一種異常外力和進(jìn)行性畸形的惡性循環(huán)[5]。導(dǎo)致頸椎后凸畸形的原因很多，最常見(jiàn)的是醫(yī)源性損傷，包括椎板切除術(shù)后不穩(wěn)定和輻射后發(fā)育畸形。兒童椎板切除術(shù)后頸椎后凸的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人，據(jù)報(bào)道可達(dá)38%～100%[6]。目前頸椎病的手術(shù)根據(jù)入路分為前路和后路。前路手術(shù)的目的是徹底解除來(lái)自前方的對(duì)于脊髓和神經(jīng)根的壓迫、穩(wěn)定頸椎。后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、同時(shí)解除來(lái)自后方和前方的對(duì)于脊髓的壓迫[7]。隨著MRI、CT等影像學(xué)診斷技術(shù)的提高，我們可以更加清楚地了解脊髓型頸椎病中導(dǎo)致脊髓受壓的病理因素。根據(jù)近年來(lái)頸椎病手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了頸椎后凸畸形病的手術(shù)治療策略：解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)或重建椎間隙高度并獲得正常生理曲度和脊髓相適應(yīng)的椎管容量及形態(tài)，最大限度地恢復(fù)脊髓殘留功能和阻止病情進(jìn)一步發(fā)展或惡化。手術(shù)過(guò)程中減壓的原則應(yīng)以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓和神經(jīng)根獲得減壓[8-9]。手術(shù)減壓的最有效方法是直接切除減壓，根據(jù)青少年病變特點(diǎn)采取前入路或者是后入路，應(yīng)根據(jù)所要減壓融合、固定的具體部位而定。另外還需考慮可能造成頸椎后凸畸形的應(yīng)力方向，并在術(shù)中恢復(fù)或者重建前柱高度和生理弧度，防止術(shù)后發(fā)生后凸畸形[10]。手術(shù)過(guò)程中徹底減壓是非常必要的，退變?cè)錾暮罂v韌帶及其粘連物一并切除，避免術(shù)后致壓物殘留，并保證椎管容量和形態(tài)、椎間隙高度的恢復(fù)而使脊髓和神經(jīng)根功能改善。臨床試驗(yàn)證明，植骨有利于恢復(fù)椎間隙高度，防止前柱塌陷，維持生理曲度，融合后有利于維持頸椎的穩(wěn)定性。

對(duì)于那些因?yàn)樽甸g盤(pán)突出、骨贅形成、局限性后縱韌帶肥厚、骨化導(dǎo)致脊髓前方單節(jié)段或2個(gè)節(jié)段受壓而沒(méi)有椎管狹窄者、有頸椎后凸畸形或有明顯不穩(wěn)定者，采用前路減壓、椎體間植骨融合術(shù)。對(duì)于椎間關(guān)節(jié)退變不明顯，同時(shí)沒(méi)有后凸畸形和節(jié)段性不穩(wěn)定的1個(gè)或者2個(gè)節(jié)段的椎間盤(pán)突出者，也可以采用椎間盤(pán)切除、人工椎間盤(pán)置換術(shù)。對(duì)于伴有局限性椎管狹窄的脊髓型頸椎病、局限性后縱韌帶骨化可以采用椎體次全切除術(shù)[11]。脊髓多節(jié)段受壓（3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段），尤其是MRI上顯示脊髓腹背側(cè)均受壓者，如發(fā)育性和退變性頸椎管狹窄、連續(xù)型和混合型后縱韌帶骨化（OPLL），應(yīng)當(dāng)采用后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)（雙開(kāi)門(mén)、單開(kāi)門(mén)）。椎板切除術(shù)由于存在術(shù)后局部不穩(wěn)定、后凸畸形、瘢痕再壓迫脊髓等問(wèn)題，已經(jīng)被椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)所取代。對(duì)于存在發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄同時(shí)合并巨大椎間盤(pán)突出、骨刺形成、孤立型OPLL導(dǎo)致脊髓腹背受壓同時(shí)脊髓前方局部壓迫特別明顯的脊髓型頸椎??；存在發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄需要后路減壓，同時(shí)伴有明顯的頸椎后凸畸形，術(shù)前頸椎過(guò)屈過(guò)伸位X線(xiàn)片顯示頸椎后凸在過(guò)伸位不能自行矯正的脊髓型頸椎病；采取一期或者分期后路、前路聯(lián)合手術(shù)的策略[12]。

本研究結(jié)果提示，頸椎板成形術(shù)適應(yīng)于：發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄癥；后縱韌帶骨化（連續(xù)型、超過(guò)3 節(jié)段和混合型）；超過(guò)3個(gè)間隙的頸椎病，同時(shí)有椎管狹窄和較大的骨化性頸椎間盤(pán)突出癥。頸椎前路椎間盤(pán)切除加椎體切除術(shù)適應(yīng)于：少于3個(gè)間隙的頸椎間盤(pán)突出癥；發(fā)生頸椎后凸畸形的頸椎?。蛔蛋迩谐g(shù)或椎板成形術(shù)后出現(xiàn)的頸椎后凸畸形；少于3個(gè)節(jié)段的伴有頸椎間盤(pán)突出的后縱韌帶骨化；伴有頸椎不穩(wěn)的頸椎??；由骨贅造成的單節(jié)段的頸椎管狹窄；前后路聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)于：伴有后縱韌帶骨化的多節(jié)段的頸椎??；伴有少于3個(gè)間隙的骨化性椎間盤(pán)突出或骨贅的后縱韌帶骨化；伴有頸椎不穩(wěn)和椎管狹窄的后縱韌帶骨化；伴有鵝頸畸形的后縱韌帶骨化或黃韌帶骨化?？梢愿鶕?jù)脊髓病變的發(fā)病機(jī)制，癥狀和體征，影像學(xué)檢查（X線(xiàn)平片、MRI和CT），術(shù)前JOA評(píng)分和患者的一般健康情況等因素來(lái)選擇頸椎手術(shù)方式。

實(shí)踐證明，前后路手術(shù)與單純后路或前路減壓手術(shù)相比，可以獲得更快、更充分的脊髓功能的恢復(fù)，降低再手術(shù)的可能。而且治療周期短、總體費(fèi)用將比分期手術(shù)降低許多，更有意義的是為患者爭(zhēng)取到了寶貴的時(shí)間，使脊髓功能的恢復(fù)更快、更好。由于近年來(lái)醫(yī)療科技的迅猛發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步和手術(shù)技巧的熟練與提高，使醫(yī)療安全性大大提高，手術(shù)并發(fā)癥并沒(méi)有因此而增加。但是對(duì)于老年患者（70歲以上）、心、肺功能下降以及合并糖尿病的患者，應(yīng)避免前后路一期手術(shù)。

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