針?biāo)幝?lián)合眼肌直刺法治療眼外肌麻痹

李越虹 韋 東

針?biāo)幝?lián)合眼肌直刺法治療眼外肌麻痹

李越虹 韋 東

目的觀察針?biāo)幝?lián)合眼肌直刺法治療后天性眼外肌麻痹的臨床療效。方法采用針刺-腺苷鈷胺穴位封閉-麻痹肌直刺的綜合方法治療后天性眼外肌麻痹45例。結(jié)果本組45例患者7～13 d起效，療程15~63 d，平均治愈時(shí)間28.6 d。治愈22例（48.8%），顯效11例（24.4%），有效7例（15.5%），總有效率88.9%。結(jié)論針?biāo)幝?lián)合眼肌直刺治療可快速促進(jìn)麻痹肌的功能恢復(fù)，治療效果明顯，治愈率高。

針刺；眼肌麻痹；穴位封閉；眼肌直刺

后天性眼外肌麻痹是常見眼病之一，病因復(fù)雜，可單眼或雙眼，一條或多條眼外肌受累。多急性發(fā)病，以突發(fā)性復(fù)視和頭暈為主訴，表現(xiàn)為眼位偏斜和眼球運(yùn)動(dòng)受限，給患者的工作和生活帶來嚴(yán)重影響。為尋求快捷有效的治療方法，我科自2008年3月—2011年8月，共收治后天性眼外肌麻痹患者45例，筆者在診治病因的基礎(chǔ)上，采用針?biāo)幝?lián)合眼肌直刺法進(jìn)行治療，取得顯著效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般情況：本組眼外肌麻痹45例，男23例，女22例；年齡28~75歲，平均42.3歲。均為單眼發(fā)病，病程最短者3 d，最長6個(gè)月。輔助檢查：血常規(guī)、血糖、血脂，頸部血管多普勒超聲，頭顱CT、眼眶及鼻咽部X線拍片排除占位性病變。所有病例均經(jīng)新斯的明試驗(yàn)排除重癥肌無力。

1.1.2 病因、癥狀及類型：糖尿病性眼肌麻痹15例，血管性13例，感冒后炎癥性9例，外傷性4例，高血脂癥2例，副鼻竇炎、上頜竇囊腫各1例。臨床表現(xiàn)為復(fù)視、混淆視、視疲勞，伴有頭痛、頭暈、眼眶痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。受累眼?。簞?dòng)眼神經(jīng)麻痹18例，外直肌麻痹15例，內(nèi)直肌麻痹4例，上直肌麻痹3例，下直肌麻痹2例，上斜肌麻痹1例，下斜肌麻痹2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照北京市衛(wèi)生局2002年版《眼科、耳鼻喉科診療常規(guī)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：（1）雙眼復(fù)視、頭暈；（2）眼位偏斜；（3）一條或多條眼外肌的運(yùn)動(dòng)受限；（4）一眼的眼位向某一側(cè)偏斜，第二斜視角（繼發(fā)性偏斜）大于第一斜視角（原發(fā)性偏斜）。

1.3 治療方法

治療原發(fā)病：所有患者均經(jīng)詳細(xì)詢問病史，和必要的理化檢查以確定病因，請(qǐng)內(nèi)科給予降血糖、血壓、血脂以及抗炎、抗病毒、擴(kuò)血管治療，必要時(shí)給予適量的激素治療。

三聯(lián)針療法：包括針刺穴位、眼肌直刺、穴位封閉。

針刺法：選穴：（1）體穴：肝俞、脾俞、腎俞、百會(huì)、風(fēng)池、合谷、外關(guān)、曲池、足三里、陽陵泉、三陰交、太沖；（2）眼周穴：睛明、攢竹、陽白、太陽、承泣、瞳子髎、絲竹空、球后。方法：先行背部腧穴快速針刺不留針，然后令病人仰臥進(jìn)行針刺。眼周穴選擇1.5寸、體針穴選擇2.5寸（華佗牌針灸針），每次交替選穴，眼周穴位采用平補(bǔ)平瀉手法，電針以疏密波脈沖接在留于雙側(cè)足三里穴的針柄上，強(qiáng)度以病人能夠耐受為宜；體針和眼周穴位留針25~30 min。療程：1次/日，15次為1個(gè)療程，休息1周后再行下一個(gè)療程。

眼肌直刺法：局部和體針針刺結(jié)束后，病人患眼結(jié)膜囊內(nèi)滴表面麻醉劑，以確定的麻痹眼肌在角膜緣外附著點(diǎn)處的解剖部位作為針刺點(diǎn)，取1.5寸毫針刺入麻痹肌附著點(diǎn)，深度為0.5 mm，以此為支點(diǎn)固定針尖直接刺激該麻痹肌，并推動(dòng)眼球向該眼肌正常作用方向運(yùn)行30～50次，以病人出現(xiàn)眼球酸脹感為度。療程計(jì)算方法同針刺法。

穴位封閉法：藥物：將注射用腺苷鈷胺粉針劑1.5 mg（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司）溶于1 ml滅菌注射用水和0.2 ml利多卡因注射液內(nèi)制備成混合液。選穴：在合谷、足三里、肝俞、脾俞、腎俞以及患側(cè)眼的睛明、攢竹、太陽、承泣中交替選擇3~5個(gè)穴位（包括患側(cè)眼周2~3個(gè)穴位）。方法：每穴位皮下注入腺苷鈷胺溶液0.2~0.3 ml，2次/周，7次為1個(gè)療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：眼肌功能完全恢復(fù)正常，眼球活動(dòng)自如，斜視、頭痛、復(fù)視癥狀消失；顯效：眼肌功能部分恢復(fù)，眼球活動(dòng)基本自如，頭痛、斜視時(shí)有發(fā)生，復(fù)視減輕；有效：眼肌運(yùn)動(dòng)有所恢復(fù)，眼球活動(dòng)略有進(jìn)步，復(fù)視稍有減輕；無效：眼肌運(yùn)動(dòng)沒有改善，復(fù)視仍然存在。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

本組45例患者的起效時(shí)間為7～13 d，療程15~ 63 d，平均治愈時(shí)間28.6 d。其中治愈22例（48.8%），顯效11例（24.4%），有效7例（15.5%），無效5例（11.1%），總有效率88.9%。所有病例治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，病情基本穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。

2.2 眼肌麻痹的病因與療效

糖尿病性15例，治愈7例，顯效3例，有效2例，總有效率80%；血管性因素13例、感冒后炎癥9例、高血脂癥2例，全部有效；外傷性4例，顯效2例，有效1例，總有效率75%；副鼻竇疾病2例，有效1例、無效1例，總有效率50%。具體見下表。

表不同病因眼外肌麻痹患者經(jīng)針?biāo)幝?lián)合眼肌直刺法治療后的療效（單位:例）

3 討論

后天性眼外肌麻痹多屬神經(jīng)源性，常驟然發(fā)病，以突發(fā)性復(fù)視、斜視，伴有頭暈、頭痛、眼球運(yùn)動(dòng)障礙就診?？捎赏鈧?、炎癥、中毒、病毒感染、血循環(huán)障礙、顱腦腫瘤以及糖尿病、免疫性疾病等因素引起。由于病因復(fù)雜、表現(xiàn)多樣，因此治療比較困難。西醫(yī)在治療上無論是早期的神經(jīng)營養(yǎng)支持療法還是晚期的手術(shù)治療，對(duì)于麻痹眼外肌的功能恢復(fù)，效果均不甚理想。

從文獻(xiàn)和臨床報(bào)道來看，針灸治療眼外肌麻痹的療效是肯定的，總有效率在80%以上〔2~4〕。近年來，有學(xué)者根據(jù)臨床文獻(xiàn)研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提出了“眼和附器的針灸等級(jí)病譜”概念〔5〕，將后天性、麻痹性、肌源性眼肌麻痹、斜視及眼瞼下垂劃分在Ⅰ級(jí)~Ⅱ級(jí)病譜范疇之列，意即這些疾病屬針灸治療肯定有效，并且主要依賴針灸或以針灸為主要治療方法的一類眼科疾病。

根據(jù)中醫(yī)理論，后天性眼外肌麻痹多因脾虛氣陷，或肝腎虧損，氣血不足，風(fēng)邪乘虛而入，使經(jīng)絡(luò)阻滯、經(jīng)筋失養(yǎng)，肌肉縱緩不收所致。治療應(yīng)以疏肝健脾、滋陰補(bǔ)腎、益氣升陽、疏通氣血、祛風(fēng)通絡(luò)為原則?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為后天性眼肌麻痹屬神經(jīng)源性周圍神經(jīng)麻痹，按照西醫(yī)眼外肌的解剖位置，其眼周的局部穴位多位于眼肌走行的體表反應(yīng)點(diǎn)上。

因此，筆者以中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合為原則，制定了針對(duì)眼外肌麻痹的針?biāo)幝?lián)合眼肌直刺法的治療方案。通過刺激眼周穴位，改善眼局部微循環(huán)，興奮眶周及眼肌神經(jīng)、恢復(fù)眼肌收縮功能；刺激遠(yuǎn)端肝俞、脾俞、腎俞、百會(huì)、風(fēng)池、合谷、外關(guān)、曲池、足三里、三陰交、太沖等體針穴位，達(dá)到補(bǔ)益脾胃氣血、提升中陽之氣、疏風(fēng)通絡(luò)之功效。直接針刺麻痹眼肌附著點(diǎn)是該療法的一個(gè)創(chuàng)新，可更直接地興奮受損眼肌神經(jīng)，使之被動(dòng)收縮，并改善眼肌的血供和營養(yǎng)，以促進(jìn)麻痹肌的功能恢復(fù)。接診病人后立即行復(fù)像檢查，明確定位麻痹的眼外肌是治療的關(guān)鍵。本組病例的多數(shù)患者在直刺治療后即感到眼痛眼脹緩解，眼位改善，復(fù)像距離減小。一般治療5~10次后，主觀癥狀和眼位偏斜會(huì)有明顯改善，發(fā)病時(shí)間越短治療效果越好，2個(gè)療程的治愈率可達(dá)50%以上。

穴位注射法是在經(jīng)絡(luò)、腧穴或壓痛點(diǎn)、皮下陽性反應(yīng)點(diǎn)上適量注射液體藥物，以防治各類疾病的方法。所用藥物幾乎擴(kuò)大到所有可用于注射的各類中西藥物，且療效優(yōu)于肌肉注射相同藥物或單純針刺〔6〕。注射用腺苷鈷胺是氰鈷型維生素B12的同類物，為細(xì)胞合成核苷酸的重要輔酶，適用于多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)麻痹等，溶解后可肌內(nèi)注射?；诂F(xiàn)代西醫(yī)理論和中醫(yī)整體辨證觀念，我們選擇具有補(bǔ)益脾胃氣血、提升中陽之氣作用的體表穴位和麻痹眼肌周邊穴位作為封閉位點(diǎn)，將藥物治療和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)治療相結(jié)合，使其協(xié)同互補(bǔ)，更好地發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。

值得強(qiáng)調(diào)的是，不能只關(guān)注局部的眼肌麻痹，治療導(dǎo)致麻痹的原發(fā)病同樣不容忽視。原發(fā)病情重、病程長者預(yù)后多不好。本組5例無效的病人中，1例為車禍導(dǎo)致的顱腦外傷，1例為上頜竇囊腫。外傷性顱神經(jīng)損傷以及上頜竇囊腫的壓迫作用是造成眼肌麻痹的原發(fā)因素，治療中一定要認(rèn)真查找病因、明確診斷，盡早去除和治療原發(fā)病，如只顧盲目地局部針刺治療，不但不能取得療效，還會(huì)延誤和加重原發(fā)病情。一般認(rèn)為糖尿病性眼肌麻痹可能是由多發(fā)性神經(jīng)炎導(dǎo)致，或與營養(yǎng)神經(jīng)的微小血管缺血性病變有關(guān)，多單眼受累，可表現(xiàn)為一條或多條肌肉發(fā)生完全或不完全性麻痹。病變?yōu)榭赡嫘?，可反?fù)發(fā)作，在控制血糖和給予大量B族維生素等藥物治療后，可在2～3個(gè)月內(nèi)得到緩解〔7〕。本組糖尿病性眼肌麻痹15例，針刺治療有效12例，有效率為80%。3例無效病例的眼肌麻痹病程均已超過半年，追問糖尿病史達(dá)15～20年之久，同時(shí)合并有視網(wǎng)膜病變、高血壓、腎病等其他全身并發(fā)癥，并且血糖一直控制不佳。因此，筆者認(rèn)為，眼肌麻痹與糖尿病的輕重、病程以及是否伴有全身并發(fā)癥密切相關(guān)。這種眼肌麻痹雖具有可逆性，但如能在早期給予積極的針刺干預(yù)治療，尤其是全身經(jīng)絡(luò)多穴位的辨證針刺治療，可取得補(bǔ)益肝腎、調(diào)節(jié)氣血、疏風(fēng)通絡(luò)的功效，對(duì)于改善糖尿病人的內(nèi)分泌功能、調(diào)節(jié)血糖平穩(wěn)以及麻痹眼肌的功能恢復(fù)都具有積極的臨床意義。

另外，由于眶內(nèi)和眼肌附著點(diǎn)處血管密集深在，針刺眼周穴如球后、睛明，或直刺眼肌時(shí)要特別注意出血問題。針刺前一定要向病人告知可能出現(xiàn)的意外情況，以取得配合理解；施針時(shí)不能過分捻轉(zhuǎn)提插；起針后應(yīng)立即按壓2～3 min以防出血。如出現(xiàn)球后、眶周或結(jié)膜下出血，應(yīng)立即予以壓迫止血，冰袋冷敷5～10 min，并予口服云南白藥。對(duì)于有出血性疾病和長期服用阿司匹林等抗凝藥物的病人，最好避免深刺眼部穴位。

總之，通過臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幝?lián)合眼肌直刺法治療后天性眼外肌麻痹，具有眼肌功能恢復(fù)快、療效明顯、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)，是中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的優(yōu)選治療方案，值得臨床推廣。

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Combined therapy of acupuncture，acupoint injection and direct irritation on paralytic ocular muscles on the treatment of external ophthalmoplegia.

LI Yuehong，WEI Dong.Ophthalmology Department，Xiyuan Hos-pital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China

OBJECTIVETo study the clinical efficacy of combined therapy of acupuncture，acupoint injection and direct irritation on paralytic ocular muscles on the treatment of external ophthalmoplegia.METHODSForty-five cases of postnatal ophthalmoplegia were treated by the combination of acupuncture，acupoint injection of cobamamide and direct irritation.RESULTSThe effective time of combined therapy was 7~13 days，the duration of treatment was 15~63 days and the healing time was 28.6 days on average.Twenty-two cases were cured（48.8%），11 cases showed marked effects and 7 cases were treated effectively（15.5%）.The total effective rate was 88.9%.CONCLUSIONSCombined therapy of acupuncture，acupoint injection and direct irritation on paralytic ocular muscles could promote the recovery of paralytic ocular muscle with remarkable clinical efficacy and high recovery rate.

acupuncture；ophthalmoplegia；acupoint injection；direct irritation on ocular muscle

R777.4+5；R245.31

B

1002-4379（2012）04-0273-03

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院眼科，北京100091

韋東，E-mail：dong-wei601＠sina.com