乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和彩超診斷的隨機(jī)對(duì)照研究

李慧芳 劉景萍 趙亞婷 胡 健 鄭薇薇 梁永平

1.河北省唐山市人民醫(yī)院功能科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000；3.河北省唐山市人民醫(yī)院乳腺科，河北唐山 063000

前哨淋巴結(jié)在乳腺癌治療中的另一個(gè)貢獻(xiàn)就是可以利用一些特殊的技術(shù)方法，如連續(xù)切片和免疫組化來監(jiān)測(cè)前哨淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移，常規(guī)方法很難做到。采用連續(xù)切片和免疫組化的方法檢測(cè)所有淋巴結(jié)，工作量非常大，很難在現(xiàn)實(shí)工作中實(shí)現(xiàn)，但可以檢測(cè)最有可能轉(zhuǎn)移的極少數(shù)幾個(gè)前哨淋巴結(jié)。本文旨在應(yīng)用高分辨率彩超對(duì)乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)聲像特征作一較為系統(tǒng)的分析，以期探討超聲在良惡性淺表淋巴結(jié)鑒別診斷中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來自于我院2006年3月～2011年10月收治入院的行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)作術(shù)前前瞻性彩超檢查的60例乳腺癌患者，其中，男1例，女59例；年齡最小21歲,最大79歲，平均（50.2±8.5）歲。腫瘤位于右側(cè)乳房38例，左側(cè)乳房22例；其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌41例，黏液腺癌10例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，髓樣癌4例，化生性癌2例，乳頭狀腺癌1例。腫瘤位于外上象限34例，外下象限15例，內(nèi)上象限10例，內(nèi)下象限1例。60例臨床分期按照TNM分期原則：T1～2N0M0、T1 期 （腫瘤直徑＜2 cm）28例，T2期（腫瘤直徑 2～5cm）32例。

1.2 診斷方法

所有患者常規(guī)檢查前準(zhǔn)備，體位采用仰臥位，使用德國(guó)生產(chǎn)的ACUSON squoia-512 型彩色多普勒超聲診斷儀，采用逆時(shí)針順序進(jìn)行掃查，由外上象限開始至外下象限結(jié)束，確定原發(fā)灶位置。并記錄腫塊的體積比值，髓皮質(zhì)厚度比值，重視短徑的改變。然后應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）觀察淋巴結(jié)內(nèi)有無血流信號(hào)、血管分布狀態(tài)，選擇取樣，調(diào)節(jié)聲速與血流入射夾角<60°，獲得動(dòng)脈血流頻譜，測(cè)得動(dòng)脈血流最高流速及RI指數(shù)。

1.3 穿刺活檢

所有患者常規(guī)檢查前準(zhǔn)備，體位采用仰臥位，充分暴露包塊并精確確定穿刺點(diǎn)，采用局部2%利多卡因麻醉，調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，超聲引導(dǎo)下將自動(dòng)活檢針前進(jìn)至腫塊外緣后，激發(fā)活檢槍，槍響立即拔針，將槽內(nèi)組織條置于濾紙上，標(biāo)本長(zhǎng)度大于5mm者為取材成功，用10%甲醛溶液固定送檢病理。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察彩色多普勒影像特點(diǎn)與病理特征，對(duì)乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性、特異性等進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩超與活檢對(duì)乳腺癌疾病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷情況

60例穿刺活檢均成功完成，其中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的38例，沒有轉(zhuǎn)移的22例。而彩超判斷發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的40例，沒有轉(zhuǎn)移的20例。通過與病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，活檢對(duì)60例乳腺癌術(shù)前判斷有無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為89.47%（34/38），特異性為 95.45%（21/22）；彩超的診斷敏感性與特異性分別為87.5%（35/40）和100.0%（20/20）。結(jié)果顯示兩組之間的診斷敏感性與特異性表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表1。

表1 彩超與活檢對(duì)乳腺癌疾病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷情況比較（例）

2.2 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)彩色多普勒表現(xiàn)與病理檢查比較

彩超示腺體層內(nèi)可探及不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不光滑，無明顯包膜，呈“偽足”樣生長(zhǎng)，周邊有毛刺樣突出物，后方伴衰減。結(jié)節(jié)內(nèi)可見數(shù)個(gè)細(xì)小強(qiáng)回聲光點(diǎn)反射（圖1）。CDFI見結(jié)節(jié)周邊粗大血管環(huán)繞并穿行于此，血流頻譜為動(dòng)脈三相波（PI=1.92，RI=0.93）。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)彩色多普勒表現(xiàn)與病理檢查比較，見表2。

表2 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)彩色多普勒表現(xiàn)與病理檢查比較

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率在全球均呈上升趨勢(shì)，每年以0.2%～8.0%的幅度上升，中國(guó)乳腺癌的發(fā)病率已逐漸上升到女性惡性腫瘤的首位，在大城市中可高達(dá)37/10 萬人[1]。隨著乳腺癌療效提高，患者生存期延長(zhǎng)，存活患者數(shù)目增多，越來越多的患者提出提高生活質(zhì)量及形體美的需求。上肢淋巴水腫被國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為是影響乳腺癌患者生活質(zhì)量的重要問題，15%～20%的患者會(huì)出現(xiàn)，因?yàn)槿狈τ行У闹委熓侄危瑖?yán)重影響著長(zhǎng)期生存患者的生活質(zhì)量。臨床研究表明，通過對(duì)腋窩的前哨淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢，將了解乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，從而可能替代腋清掃術(shù)用于判斷預(yù)后和精確分期，并減少腋淋巴結(jié)陰性患者經(jīng)受諸多并發(fā)癥的危害（包括術(shù)后傷口積血、積液、上肢淋巴水腫、上肢功能障礙及疼痛性神經(jīng)瘤等）[2]。前哨淋巴結(jié)，就是乳腺癌患者淋巴液流經(jīng)腫瘤后首先引流到的一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)淋巴結(jié)，是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[3]。理論上講，如果患者的前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，那么腋窩淋巴引流區(qū)的其他淋巴結(jié)也不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[4]。

超聲檢查能清晰顯示乳房?jī)?nèi)各層軟組織結(jié)構(gòu)，鑒別乳腺腫瘤良惡性及腫瘤定位，確診乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，確定腋窩及胸廓旁淋巴結(jié)腫大并提供腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)[5]。在腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲檢查中主要觀察二維超聲的淋巴結(jié)形態(tài)、長(zhǎng)徑/短徑（L/S）比率、淋巴門、淋巴結(jié)皮質(zhì)。同時(shí)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行彩色血流評(píng)估，觀察淋巴結(jié)內(nèi)血流分布模式以及血流阻力。正常淺表淋巴結(jié)大小約0.5cm，L/S>2，CDFI一般無血流出現(xiàn)[6]。對(duì)于前哨淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者可以免除行全麻下腋窩淋巴結(jié)清掃，避免了一部分患者因腋窩解剖結(jié)構(gòu)破壞而造成的上肢淋巴水腫，縮小了手術(shù)范圍，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，提高了生活質(zhì)量。

本研究著重就彩超在診斷乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的價(jià)值問題進(jìn)行了系統(tǒng)的探討。5年多來，已經(jīng)為60例乳腺癌患者成功實(shí)施了術(shù)前前瞻性彩超檢查和活檢，應(yīng)用活檢對(duì)60例乳腺癌術(shù)前判斷有無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為89.47%（34/38），特異性為 95.45%（21/22），彩超的診斷敏感性與特異性分別為87.5%（35/40）和100.0%（20/20）。結(jié)果顯示兩組之間的診斷敏感性與特異性表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。同時(shí)彩超檢查無損傷、價(jià)廉、簡(jiǎn)便、實(shí)用、可重復(fù)性強(qiáng)，不僅可以清晰顯示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，還可判斷淋巴結(jié)內(nèi)的血流分布情況，進(jìn)而對(duì)淋巴結(jié)的良惡性作出鑒別，為淺表淋巴結(jié)病變的定性診斷提供重要依據(jù)。

[1] 張健，康慧卿，葉景環(huán)．早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)病理診斷的臨床意義[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2004，36（4）：271.

[2] 李建初，袁美華，柳文儀，等.血管和淺表器官彩色多普勒超聲診斷學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999：381－387.

[3] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：396.

[4] 邵學(xué)謙，張文華，李祖彬，等．早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35﹙6﹚：85-86.

[5] Carcoforo P，Bergossi L，Basaglia E， et al．Prognosticant therapeutic impact of sentinel node microm etastastasis inpatients with invasive breast cancer[J].Tumori，2002，88（3）：4-5．

[6] Mignotte H，Treilleux I，F(xiàn)aure C，et al．Axillary Lymph-node dis-section for positive sentinel nodes in breast cancer patients[J]．Eur J Surg Oncol，2002，28（6）：623-626．