PICC導管血流感染癥狀分析與對策

田愛萍

(河南科技大學第二附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 河南洛陽 471000)

中心靜脈導管相關(guān)性血流感染是指留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，除導管外無其他明確的血行感染源，且導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌［1］。

河南科技大學第二附屬醫(yī)院于2008年開展此項技術(shù)，并廣泛應(yīng)用于臨床;主要應(yīng)用于腫瘤化療，為中、長期輸液患者提供靜脈通道。但隨著廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥也逐漸凸顯，發(fā)現(xiàn)這些患者PICC導管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)并不典型，臨床上需要及時與感冒、輸液反應(yīng)等進行鑒別。高度重視攜帶PICC的腫瘤患者每一個感染征兆，正確采集血培養(yǎng)標本，及時采取針對性的治療和護理措施，熟練掌握不同類型PICC導管的維護技巧，加強輸液護理中的無菌操作和環(huán)節(jié)管理，是預(yù)防和治療PICC導管相關(guān)性血流感染的關(guān)健。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2008年起，共成功置管248例，使用德國貝朗和美國巴德管，均采用盲插，中心靜脈穿刺成功后，均常規(guī)X光透視導管尖端到達上腔靜脈。主要應(yīng)用于腫瘤化療，為中、長期輸液患者提供靜脈通道。

1.2 采樣、培養(yǎng)方法 首先從外周靜脈和PICC導管處各抽血1套，兩者抽血時間小于5 min，2套陽性血培養(yǎng)是同一菌，提示為CRSBI;然后給予拔管取導管尖端5 cm置于無菌空盒內(nèi)送檢，采用Maki半定量培養(yǎng)法對導管尖端進行培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 感染情況 成功置管248例，導管留置時間6 d～10個月，平均帶管時間90 d，出現(xiàn)癥狀確診血行感染6例，感染率2.4%。

感染者均在帶管1～6月或以上出現(xiàn)血行感染癥狀，患者出現(xiàn)輸液后寒戰(zhàn)、高熱，體溫達38.5～39.5℃或持續(xù)高熱。需與輸液反應(yīng)鑒別。

2.2 臨床處理 本組病例均為腫瘤化療患者，考慮后期治療、重新置管風險較大，為避免盲目拔管，首先對患者發(fā)熱癥狀進行分析，l例白血病患者在大劑量化療后表現(xiàn)為持續(xù)高熱，外周靜脈血培養(yǎng)出真菌感染，考慮已帶管6月以上，給予拔管培養(yǎng)。1例院外家庭維護時出現(xiàn)高熱速返院就診，其余4例均臨床表現(xiàn)為沖管30 min后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、體溫38～39.6℃，給予退熱治療后2～4 h后自行緩解。排除其他感染病灶后，次日輸液改用另建通道，無上述癥狀。決定拔管后行導管尖端培養(yǎng)，其結(jié)果與血培養(yǎng)結(jié)果一致可確診。

2.3 細菌培養(yǎng) 對出現(xiàn)臨床癥狀的6例患者進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果5例導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)同一菌，確認為CRSBI感染。1例導管培養(yǎng)陰性，但2套陽性血培養(yǎng)是同一菌仍提示CRSBI感染。細菌培養(yǎng)結(jié)果見表1。

表1 細菌培養(yǎng)結(jié)果

3 討論

3.1 影響因素

3.1.1 易感人群:病人年齡、長期抗菌藥物使用史、靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用、長期置管史、病人自身免疫力為導管感染危險因素［2］，此組病例均為腫瘤化療病人，長期置管并使用化療藥物導致免疫力低下，本身就存在感染危險因素。

3.1.2 無菌技術(shù)控制:PICC技術(shù)對無菌技術(shù)要求嚴格，在PICC穿刺時操作者較易實施有效的防護措施防止微生物侵入。但導管的使用和維護是一個較長時間的過程，每次換藥、封管維護人員、無菌技術(shù)控制不一，有較多的感染機會。此組病例感染均在1月以上，也證實PICC長期維護中無菌技術(shù)控制是關(guān)鍵。而醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性、無菌技術(shù)控制、以及帶管患者的認知程度和導管感染有著直接關(guān)系。病人皮膚表面及操作者雙手上的微生物，被污染的輸液導管連接口，被污染的藥液，自身其他部位感染均可導致血緣性播散。

3.1.3 留置時間:導管留置時間越長，皮膚細菌沿導管侵入血流的幾率越高，導管相關(guān)性感染的發(fā)生率也增高。導管進入血管后，導管表面會形成一層疏松的纖維蛋白鞘，穿刺部位的細菌可沿導管表面繁殖、遷移，并粘附在導管上，且不易受到宿主吞噬細胞和抗生素的作用。隨著導管留置時間的延長，細菌繁殖也增多并不斷釋放進入血液，引起全身性感染［3］。為避免CRBSI發(fā)生，在治療結(jié)束時要盡早拔管，避免不必要的長期留置。

3.2 護理對策

3.2.1 加強過程監(jiān)測與質(zhì)量管理:隨著PICC導管在臨床的廣泛使用，越來越多的帶管患者需要護理人員提供專業(yè)維護，所以在導管穿刺開始，同時必須要培養(yǎng)專業(yè)的導管維護人員，制定詳細的操作流程，來規(guī)范導管的維護，如日常換藥、封管時嚴格控制無菌技術(shù)、絕對禁止共用封管液等現(xiàn)象。定期更換穿刺點敷料，根據(jù)患者個體情況選擇敷料種類，無菌紗布和透明膜。每次換藥要求先用75%乙醇棉球以穿刺點為圓心，由內(nèi)向外螺旋方式進行穿刺處皮膚脫脂，再用碘伏棉球消毒，消毒面積以穿刺點為中心，上下直徑20 cm，兩側(cè)至臂緣。如用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，其消毒面積應(yīng)大于無菌透明敷料面積［4］。

3.2.2 提高導管維護技術(shù):美國疾病控制中心發(fā)布的《預(yù)防血管內(nèi)導管相關(guān)感染》(2006版)認為導管接口是導致導管內(nèi)微生物定植的一個重要原因。據(jù)統(tǒng)計，在導管留置時間超過一周后，由于輸液接口導致的導管相關(guān)血流感染占51%，這與不規(guī)范的操作有很大關(guān)系［4］。要求肝素帽3～5 d更換1次，可來福接頭7～10 d更換1次，每日輸液時，用酒精嚴格消毒，用力擦拭，范圍包括肝素帽和可來福接頭的頂端及周邊，然后再連接輸液器，液體輸完封管后，用無菌紗布包扎并固定［5］。

3.2.3 規(guī)范化洗手:由于污染的手造成微生物的傳播，會給病人造成嚴重的后果。因此護理操作前后必須堅持洗手制度，而現(xiàn)實緊張、高強度的護理工作中，往往護士在拔液體，封留置針甚至換藥時顧不上進行洗手或快速手消，所以必須不斷加強培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員洗手依從性，要求:①靜脈導管穿刺前后;②穿刺部位護理及敷料更換前后;③輸液管道更換及輸液管道與靜脈導管連接前后;④靜脈推藥、靜脈封管前后。

3.2.4 置管后隨訪:加強患者教育，在置管前后應(yīng)將置管的相關(guān)事項詳細告知患者及其家屬，使其盡可能了解相關(guān)護理知識，如并發(fā)癥的預(yù)防方法，注意保持穿刺部位干燥、清潔等，預(yù)防感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生［6］。加強帶管回家患者的出院宣教及指導工作，要求定期到?？漆t(yī)院或社區(qū)門診維護，提高帶管患者依從性。一旦出現(xiàn)癥狀盡快就診。

3.2.5 置管記錄與監(jiān)測:從2008年開始在院內(nèi)感染科指導下開展導管監(jiān)測工作，每例PICC置管患者直到拔管均有詳細的記錄，以便分析發(fā)生局部、血行感染的患者臨床癥狀，及時上報院感部門，有利于分析和控制導管感染等并發(fā)癥。

［1］ 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47(8):691-699.

［2］ 同俏靜，莊一渝，王文元.ICU導管相關(guān)性血流感染危險因素分析及對策［J］.中華護理雜志，2008，43(2):177-178.

［3］ 李新萍.外周導入中心靜脈置管的護理進展［J］.護士進修雜志，2002，17(11):860.

［4］ 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.人民軍醫(yī)出版社，2009:86，37.

［5］ 薛巧香，郝立新.2例PICC導管感染的原因分析及護理對策［J］.護理研究，2008，17(1):41.

［6］ 繆景篷，周小平，張?zhí)m英.留置PlCC帶管出院病人的家庭健康教育［J］.護理研究，2003，17(88):104.