社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的政策成效——上海長(zhǎng)寧的經(jīng)驗(yàn)與啟示

賀小林 梁 鴻

（復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

上海長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)注重與醫(yī)保配合，早在2005年就根據(jù)市“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)綜合改革”的要求，以區(qū)為單位實(shí)施了“保證基本醫(yī)療、減少資源浪費(fèi)、促進(jìn)協(xié)調(diào)運(yùn)行、惠及人民群眾”的綜合性衛(wèi)生改革。通過合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付資金，最大限度地發(fā)揮支撐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行和提供公共衛(wèi)生服務(wù)的作用。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的歷程

從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革到家庭責(zé)任醫(yī)生制度的探索，長(zhǎng)寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保聯(lián)動(dòng)歷經(jīng)了四個(gè)漸進(jìn)階段。

1.1 實(shí)行社區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)付。醫(yī)保和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革第一階段的政策目標(biāo)聚焦于降低醫(yī)療費(fèi)用，為百姓提供經(jīng)濟(jì)適宜的服務(wù)。2005年結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，制定了《長(zhǎng)寧區(qū)實(shí)施醫(yī)?；鸱旨?jí)管理和預(yù)付制的若干規(guī)定》，開始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金區(qū)域預(yù)算包干預(yù)付制。以2004 年全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)?；饘?shí)際支付額為基準(zhǔn), 按照年度合理增長(zhǎng)幅度確定預(yù)付總量,同時(shí)考慮對(duì)因改革帶來的超量服務(wù)給予適當(dāng)補(bǔ)償。實(shí)行“收支兩條線”，設(shè)立專戶，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保預(yù)付總量和統(tǒng)一收支經(jīng)費(fèi)的宏觀管理及成本核算，嚴(yán)格控制和確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總成本，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能，保障其基本運(yùn)作資金的平衡。

1.2 重構(gòu)城市醫(yī)療服務(wù)體系。醫(yī)保和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革第二階段的共同政策目標(biāo)是重塑區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)病人合理分流，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源縱向整合。一是通過醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的引導(dǎo)作用促進(jìn)病人下基層，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。根據(jù)上海市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，不論門（急）診或住院，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，醫(yī)保都設(shè)置了高于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%-15%的報(bào)銷比例，通過政策優(yōu)惠來吸引百姓到社區(qū)就診。二是探索如何發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)資源的最大效益。著力構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的三、二、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同服務(wù)的“三二一”體系。通過政府搭臺(tái)，將全區(qū)范圍內(nèi)的10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入“三二一”體系范圍，形成了以區(qū)域醫(yī)療中心、區(qū)域公共衛(wèi)生中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)同服務(wù)的格局，建立相互依賴、相互支持的協(xié)同服務(wù)關(guān)系，使社區(qū)居民人人享受良好的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

1.3 深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵。醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革第三個(gè)階段的共同目標(biāo)是發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“兩個(gè)網(wǎng)底”的功能，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)預(yù)防為主、防治結(jié)合的功能，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。一方面，醫(yī)保將資金總額預(yù)付給社區(qū)，通過簽約來激勵(lì)全科團(tuán)隊(duì)提供有價(jià)值的服務(wù)；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過構(gòu)建以全科醫(yī)生為核心的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式深入到社區(qū)和家庭，承擔(dān)起基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)兩個(gè)網(wǎng)底的功能，為居民提供經(jīng)濟(jì)適宜、安全有效的服務(wù)。通過簽約服務(wù)的形式建立起穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診。

1.4 探索家庭責(zé)任醫(yī)生制度。醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革第四階段的共同目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民的健康管理，為居民提供綜合性、連續(xù)性、個(gè)性化的基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)。長(zhǎng)寧選取了周橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行家庭責(zé)任醫(yī)生試點(diǎn)。從社區(qū)居民健康服務(wù)需求出發(fā)，為每個(gè)居委會(huì)配備1名家庭責(zé)任制醫(yī)生，逐步探索建立以社區(qū)居民健康服務(wù)為核心，以健康全程管理為服務(wù)理念，以重點(diǎn)人群為主要服務(wù)對(duì)象，以“家庭健康伙伴行動(dòng)”為主題的社區(qū)衛(wèi)生“家庭責(zé)任制醫(yī)生”服務(wù)模式，取得了良好的政策成效。2009年制定了《長(zhǎng)寧區(qū)家庭責(zé)任制醫(yī)生工作實(shí)施方案》，在全區(qū)推廣家庭責(zé)任醫(yī)生制度。2010年進(jìn)一步深化家庭責(zé)任醫(yī)生工作，成為上海市家庭責(zé)任醫(yī)生制度的試點(diǎn)區(qū)。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正在積極進(jìn)行家庭責(zé)任醫(yī)生制度的探索，對(duì)于醫(yī)保部門而言，政策的響應(yīng)在于轉(zhuǎn)變理念，逐步由醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展到健康保險(xiǎn)，實(shí)行家庭責(zé)任醫(yī)生按人頭預(yù)付方式，推進(jìn)居民健康保險(xiǎn)。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的政策成效

2.1 醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到控制，強(qiáng)化了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。新醫(yī)改最重要的政策目標(biāo)取向就是公益性。實(shí)行醫(yī)保預(yù)付和“收支兩條線”后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以數(shù)量、質(zhì)量和效率的政策導(dǎo)向取代過去追求經(jīng)濟(jì)利益的導(dǎo)向機(jī)制，徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“趨利”行為。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)趨勢(shì)得到有效的遏制。

從改革初期的政策成效看，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革前的2005年1-6月，社區(qū)衛(wèi)生中心超過總額預(yù)算指標(biāo)的15.3%(達(dá)到1125萬(wàn)元) 。2006年同期，雖然總控指標(biāo)增長(zhǎng)了9.5% ，但沒有超標(biāo)。9家衛(wèi)生服務(wù)中心共結(jié)算醫(yī)療費(fèi)1.6億（門診1.4億，住院1500萬(wàn)，家庭病床500萬(wàn)）（見表）。

從改革的中長(zhǎng)期效果看，在復(fù)診率不上升的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診次均費(fèi)用由2004年的131.56元下降到2009年的106.04元，同比下降16.62%；而門診人次由原來的143.04萬(wàn)人次，增加到235.72萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)69.6%。 自2007年開始，上海市統(tǒng)一實(shí)行社區(qū)門診7元診查費(fèi)減免政策，長(zhǎng)寧區(qū)已累計(jì)為766萬(wàn)人次減免社區(qū)門診費(fèi)，累計(jì)減免費(fèi)用5362萬(wàn)元，減免的費(fèi)用由醫(yī)保、市財(cái)政和區(qū)財(cái)政按照12：1：1 的比例分擔(dān)。以強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性和非營(yíng)利性為目標(biāo)的運(yùn)行新機(jī)制的建立, 有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng), 減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，為減輕居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)提供了一個(gè)“平價(jià)”的社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，政府、醫(yī)生和患者形成“同利同心”的機(jī)制，改善了醫(yī)患關(guān)系。

表 長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)保總額預(yù)付前后醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)利益情況

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率明顯提高，實(shí)現(xiàn)了病人的合理分流。醫(yī)保門診統(tǒng)籌使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠憑借傾斜政策和自身的便利條件，吸引參保人員來社區(qū)就診，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的看法有了初步改變。從服務(wù)量來看，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率不斷提高，門( 急) 診人次由2004年的143.04萬(wàn)上升到2009年的235.72萬(wàn)，大病小病直奔大醫(yī)院的現(xiàn)象明顯改變，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向二、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的人數(shù)不斷增加。這表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在逐步發(fā)揮其城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的網(wǎng)底、居民健康“守門人”的作用。

從居民就醫(yī)選擇來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)成為首選。從2006年42.1%的社區(qū)首診率上升到2009年的58.3%。而同期的二級(jí)醫(yī)院首診率只有22.3%，三級(jí)醫(yī)院僅為19.4%?！靶〔∵M(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”的合理就診格局初步形成（見圖）。

2.3 醫(yī)保資金使用效率明顯提升，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)動(dòng)改革的載體和功能平臺(tái)，在醫(yī)保和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革共同政策目標(biāo)的推動(dòng)下，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)取得了良好的政策成效。作為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，具有便捷性、連續(xù)性、綜合性和個(gè)性化的服務(wù)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，費(fèi)用低且能及時(shí)控制病情。2009年上海市二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診次均費(fèi)用分別為228.38元和244.63元，同期長(zhǎng)寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診次均費(fèi)用為106.04元。由此可以測(cè)算出在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)門診對(duì)參保人員保障水平影響：假定門診服務(wù)量和基金支付比例不變，門診定點(diǎn)在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保支付總額需要增加24503.08萬(wàn)元，定點(diǎn)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付總額需要增加38208.75萬(wàn)元；假定醫(yī)保支付總額不變，同樣的醫(yī)保費(fèi)用，定點(diǎn)在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠保障的門診服務(wù)量分別為948568人次和710920人次，可保障人次分別比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)下降48.8%和69.9%。

由此可見，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)在社區(qū)能夠充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格低廉且防治結(jié)合的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，不僅能夠節(jié)約大量醫(yī)保基金支出，還可以保障更多參保人員的基本醫(yī)療需求。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的政策路徑

穩(wěn)定的醫(yī)?？傤~預(yù)付解決了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)期激勵(lì)問題，為社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展提供了制度保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保聯(lián)動(dòng)所取得的政策成效也證明二者存在相互影響、相互促進(jìn)的關(guān)系。醫(yī)保支付方式改革能夠引導(dǎo)和促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生制度的發(fā)展。相反，如果沒有醫(yī)保預(yù)付的政策支持和配合，則會(huì)影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善。而唯有建立守門人制度，確立社區(qū)首診制, 方能同時(shí)解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展問題。因此，通過政策試點(diǎn)，形成醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)互動(dòng)發(fā)展格局具有十分重要的政策意義。

目前依靠公立醫(yī)院改革來實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改的政策目標(biāo)依然存在著重重障礙。在新的醫(yī)改形勢(shì)下，家庭醫(yī)生制度的探索已經(jīng)成為新醫(yī)改的重中之重。醫(yī)保支付方式改革和家庭醫(yī)生制度改革存在著聯(lián)動(dòng)關(guān)系。醫(yī)保支付方式改革在社區(qū)的落腳點(diǎn)最終需要走向按人頭預(yù)付，而實(shí)現(xiàn)社區(qū)按人頭預(yù)付的前提在于有一批合格的家庭責(zé)任醫(yī)生。因此，家庭責(zé)任醫(yī)生的試點(diǎn)必須和醫(yī)保支付方式的改革緊密結(jié)合在一起。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的政策思路越來越清晰，部門相互利益的一致性將使得改革成功的幾率大大增加。加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尤其是家庭責(zé)任醫(yī)生制度的支持是不可或缺的配套政策。長(zhǎng)寧家庭責(zé)任醫(yī)生制度的探索，已經(jīng)具備了較高的服務(wù)水平，贏得了居民的信賴，初步實(shí)現(xiàn)了社區(qū)首診，為醫(yī)保按人頭預(yù)付的政策試點(diǎn)奠定了基礎(chǔ)。在進(jìn)一步深化改革中，醫(yī)保部門可通過按人頭預(yù)付促進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生“防治結(jié)合”服務(wù)模式的形成，從而真正實(shí)現(xiàn)參保人員的健康保險(xiǎn)。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比較薄弱、與醫(yī)保聯(lián)動(dòng)機(jī)制還不夠完善的地區(qū)，則需要積極探索醫(yī)保向社區(qū)傾斜的支持政策?？梢詤⒖忌虾ｉL(zhǎng)寧的經(jīng)驗(yàn)，通過醫(yī)保總額預(yù)付和門診統(tǒng)籌等政策措施來促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。同時(shí)注重對(duì)總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和超額分擔(dān)機(jī)制的規(guī)范性進(jìn)行探索。通過全科醫(yī)師的培訓(xùn)、醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建、基本藥物制度的完善、激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)，以及信息化技術(shù)等支撐條件和配套政策的完善來促進(jìn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。最終形成“定點(diǎn)醫(yī)療，社區(qū)首診，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”的格局，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的政策目標(biāo)。

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