中上胸椎骨折伴脊髓損傷的治療及早期康復(fù)效果評(píng)價(jià)

黃劍峰 寧錦龍 岑定善 李紅琳 蒙永輝 駱志明 何木良

1.廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，廣西賀州 542800；2.廣西壯族自治區(qū)賀州市廣濟(jì)醫(yī)院骨科，廣西賀州 542800

中上胸椎骨折伴脊髓損傷的治療及早期康復(fù)效果評(píng)價(jià)

黃劍峰1寧錦龍1岑定善1李紅琳1蒙永輝2駱志明1何木良1

1.廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，廣西賀州 542800；2.廣西壯族自治區(qū)賀州市廣濟(jì)醫(yī)院骨科，廣西賀州 542800

目的 探討中上胸椎骨折伴脊髓損傷的手術(shù)治療及術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的方法，并對(duì)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法2007年9月～2010年8月收治的40例中上胸椎骨折伴脊髓損傷患者，均行后路減壓植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，其中20例（早期康復(fù)組）術(shù)后2周內(nèi)開始康復(fù)鍛煉，20例（對(duì)照組）術(shù)后2個(gè)月開始康復(fù)鍛煉。隨訪12～40個(gè)月，觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。 結(jié)果 所有患者切口均一期愈合。術(shù)后CT復(fù)查均顯示胸椎序列復(fù)位良好，椎弓根釘固定良好，無斷裂。術(shù)后神經(jīng)功能有不同程度的改善。40例患者經(jīng)康復(fù)鍛煉后ADL（日常生活活動(dòng)）能力評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.05），早期康復(fù)組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。 結(jié)論 中上胸椎骨折伴脊髓損傷者行后路減壓植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療可獲得良好的臨床療效，術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉能最大限度提高日常生活活動(dòng)能力。

中上胸椎骨折；脊髓損傷；后路減壓；椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)；康復(fù)

中上胸椎（T1～10）因?yàn)橛行乩谋Ｗo(hù)和支持，是脊柱中發(fā)生骨折概率最小的節(jié)段，其發(fā)生率僅占脊柱骨折的2.5%[1]，多因高能量暴力損傷引起。近年來，由于交通事故及意外傷害不斷增多，胸椎骨折發(fā)生率也相應(yīng)增加。由于椎管管腔比較狹小，胸椎骨折后常伴有脊髓損傷，且病情重，預(yù)后差，盡早進(jìn)行手術(shù)治療并進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，可以促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)，提高患者的生活自理能力。本文回顧性分析2007年9月～2010年8月本院收治的40例中上胸椎骨折伴脊髓損傷患者，均采取了手術(shù)治療，其中20例術(shù)后配合早期康復(fù)鍛煉，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

40 例病例均為2007年9月～2010年8月本院收治的中上胸椎骨折合并脊髓損傷患者，其中，男24例，女16例；年齡19～59歲，平均39.6歲；受傷原因：車禍傷17例，高空墜落傷15例，重物鈍擊傷8例。37例有合并傷，其中，合并肋骨骨折22例，血?dú)庑?5例，骨盆骨折3例，四肢骨折5例，顱腦外傷8例；常規(guī)行X線、CT和MRI檢查，均為新鮮骨折，發(fā)生在中胸椎（T5～10）28 例，發(fā)生在上胸椎（T1～4）12 例。 骨折分型：壓縮骨折15例，爆裂骨折12例，骨折伴脫位13例。將40例患者分為早期康復(fù)組20例和對(duì)照組20例，術(shù)前脊髓損傷按照美國(guó)ASIA分級(jí)：早期康復(fù)組A級(jí)10例，B級(jí)6例，C級(jí)2例，D級(jí)2例；對(duì)照組A級(jí)10例，B級(jí)5例，C級(jí)3例，D級(jí)2例。兩組患者在合并傷、骨折分型及ASIA分級(jí)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

40 例患者均采取后路減壓植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，均在受傷后2～10 d進(jìn)行手術(shù)，平均4.5 d。全麻后患者俯臥，以擬固定節(jié)段為中心取后正中切口。按照術(shù)前確定的胸椎椎弓根的方向、深度和角度，將傷椎及相鄰的上下椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突充分顯露，在傷椎上下節(jié)段置入椎弓根螺釘，部分病例傷椎置入螺釘。全椎板或半椎板切除，徹底減壓，安裝連接棒并適當(dāng)撐開恢復(fù)椎體前緣高度，連接橫桿，植骨融合，植骨來源為切除椎板、棘突減壓所得碎骨及自體髂骨。術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成，并輔助氟美松、甘露醇、高壓氧等治療。

1.2.2 康復(fù)方法

術(shù)后康復(fù)可與臨床治療同步進(jìn)行。本研究中兩組的康復(fù)治療均為期3個(gè)月。每日1次，每周6次?；颊叱鲈汉笕詧?jiān)持按原方案繼續(xù)康復(fù)鍛煉至研究結(jié)束。

1.2.2.1 早期康復(fù)組 （1）臥床期康復(fù)：正確擺放骨折部位的肢體，保持良好位置，加強(qiáng)癱瘓肢體及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)及軟組織的活動(dòng)范圍，防止發(fā)生壓瘡及關(guān)節(jié)攣縮；指導(dǎo)患者對(duì)有神經(jīng)支配的呼吸肌加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，輔助患者擠壓胸廓輔助呼吸或咳嗽，預(yù)防肺部感染；患者術(shù)后48 h即鼓勵(lì)患者配合進(jìn)行上肢肌肉獨(dú)立性功能鍛煉，從對(duì)殘存有神經(jīng)支配的肌肉進(jìn)行輔助被動(dòng)活動(dòng)，逐漸向主動(dòng)無輔助活動(dòng)過渡，指導(dǎo)進(jìn)行肌肉長(zhǎng)度保持訓(xùn)練，對(duì)肱三頭肌、手指屈肌群等上肢肌肉定期進(jìn)行牽拉鍛煉及腰背肌功能訓(xùn)練，防止發(fā)生肌肉攣縮。此外，還配合理療、針灸、TDP、推拿及感覺和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)訓(xùn)練等。（2）離床期康復(fù)：術(shù)后2～4周可協(xié)助佩戴腰圍護(hù)具在床上坐起，可應(yīng)用起立床進(jìn)行站立鍛煉，應(yīng)用輪椅進(jìn)行坐位平衡的鍛煉及支撐耐力鍛煉等；加強(qiáng)背闊肌、頸背肌及肩胛帶肌的肌肉鍛煉，如指導(dǎo)患者進(jìn)行徒手抵抗鍛煉，增強(qiáng)肢體肌肉的力量。術(shù)后3～6周在腰圍護(hù)具保護(hù)下下床，直到逐步離床進(jìn)行康復(fù)鍛煉。根據(jù)病情進(jìn)行ADL訓(xùn)練、輪椅操縱訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（輪椅-廁所、床-輪椅）、步行訓(xùn)練等。

1.2.2.2 對(duì)照組 術(shù)后協(xié)助患者正確擺放骨折部位的肢體，定時(shí)翻身，防止發(fā)生壓瘡，指導(dǎo)患者深呼吸或咳嗽，預(yù)防肺部感染，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染等。術(shù)后2個(gè)月開始進(jìn)行上肢肌肉獨(dú)立性功能鍛煉，從對(duì)殘存有神經(jīng)支配的肌肉進(jìn)行輔助被動(dòng)活動(dòng)，逐漸向主動(dòng)無輔助活動(dòng)過渡，指導(dǎo)進(jìn)行肌肉長(zhǎng)度保持訓(xùn)練，對(duì)肱三頭肌、手指屈肌群等上肢肌肉定期進(jìn)行牽拉鍛煉及腰背肌功能訓(xùn)練，防止發(fā)生肌肉攣縮。并進(jìn)行理療、針灸、TDP、推拿及感覺和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)訓(xùn)練。佩戴腰圍護(hù)具在床上坐起，進(jìn)行站立鍛煉，應(yīng)用輪椅進(jìn)行坐位平衡的鍛煉及支撐耐力鍛煉等；加強(qiáng)背闊肌、頸背肌及肩胛帶肌的肌肉鍛煉，如指導(dǎo)患者進(jìn)行徒手抵抗鍛煉，增強(qiáng)肢體肌肉的力量。逐步在腰圍護(hù)具保護(hù)下下床，直到離床進(jìn)行康復(fù)鍛煉。根據(jù)病情進(jìn)行ADL訓(xùn)練、輪椅操縱訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（輪椅-廁所、床-輪椅）、步行訓(xùn)練等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括患者術(shù)前及術(shù)后復(fù)查的X線及CT片，觀察脊柱序列恢復(fù)及椎弓根釘固定情況，觀察傷椎Cobb角的變化、傷椎高度恢復(fù)情況及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。按照美國(guó)ASIA標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能障礙，評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力（ADL）的變化，并比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)定兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)功能的變化，包括床上翻身、床上坐起及輪椅到床以及由輪椅到廁所的轉(zhuǎn)移能力等。參考標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：完全依賴；1級(jí)：部分活動(dòng)需他人輔助；2級(jí)：借助輔助器具可獨(dú)立完成活動(dòng)；3級(jí)：不需借助器具能獨(dú)立完成活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)功能達(dá)到3級(jí)為顯效，提高1個(gè)級(jí)別以上為有效，運(yùn)動(dòng)功能無變化為無效[3]。

1.3.2 ADL評(píng)定

依據(jù)Barthel指數(shù)記分法評(píng)分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行處理與分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況

40 例患者均獲12～40個(gè)月（平均28個(gè)月）隨訪，切口均一期愈合，術(shù)后1年均獲得骨性融合。術(shù)后CT復(fù)查均顯示胸椎序列復(fù)位良好，椎管內(nèi)脊髓無壓迫，椎弓根釘固定良好，無斷裂。術(shù)后神經(jīng)損傷按照ASIA分級(jí)有不同程度改善，其中早期康復(fù)組A級(jí)5例改善為B級(jí)，B級(jí)4例改善為C級(jí)，2例改善為D級(jí)；C級(jí)1例改善為D級(jí)，1例改善為E級(jí)；D級(jí)2例均改善為E級(jí)；對(duì)照組B級(jí)2例改善為C級(jí)，C級(jí)1例改善為D級(jí)，D級(jí)1例改善為E級(jí)。兩組術(shù)后最后隨訪傷椎Cobb角及椎體高度恢復(fù)情況與術(shù)前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。兩組術(shù)前及術(shù)后傷椎Cobb角及椎體高度恢復(fù)情況比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術(shù)前后傷椎Cobb角及椎體高度恢復(fù)情況（±s）

表1 兩組手術(shù)前后傷椎Cobb角及椎體高度恢復(fù)情況（±s）

組別 時(shí)間 術(shù)前Cobb角（°） 椎體高度丟失率（%）早期康復(fù)組 術(shù)前 30.9±3.1 50.7±6.4術(shù)后 9.2±0.2 10.9±0.8對(duì)照組 術(shù)前 31.3±3.2 51.2±6.3術(shù)后 9.5±0.3 11.1±0.7

2.2 兩組療效比較

具體見表2。兩組療效比較，早期康復(fù)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P ＜ 0.05）。

表2 兩組療效比較（n）

2.3 ADL評(píng)定

具體見表3?？祻?fù)前兩組ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)后兩組ADL評(píng)分均較康復(fù)前顯著提高（P＜0.01），早期康復(fù)組ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組康復(fù)前后ADL評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組康復(fù)前后ADL評(píng)分比較（±s，分）

組別 康復(fù)前ADL評(píng)分 康復(fù)后ADL評(píng)分早期康復(fù)組 36.14±17.52 68.32±24.72對(duì)照組 35.55±18.28 43.63±20.77

2.4 并發(fā)癥情況

早期康復(fù)組發(fā)生肺部感染2例，泌尿系統(tǒng)感染3例，雙下肢內(nèi)收伸展痙攣2例，并發(fā)癥發(fā)生率為35.0%；對(duì)照組發(fā)生肺部感染4例，泌尿系統(tǒng)感染4例，骨質(zhì)疏松2例，雙下肢內(nèi)收伸展痙攣3例，并發(fā)癥發(fā)生率為65.0%，兩組比較，早期康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

3 討論

3.1 中上胸椎解剖與損傷特點(diǎn)

中上胸椎與肋骨、胸骨組成了一個(gè)環(huán)形腔隙，構(gòu)成了一個(gè)密閉而穩(wěn)定的骨性框架，前、后、側(cè)方分別有胸肋關(guān)節(jié)、椎板及肋椎關(guān)節(jié)保護(hù)，再加上椎間盤和韌帶的固定，其穩(wěn)定性顯著增強(qiáng)，因此當(dāng)中上胸椎發(fā)生骨折時(shí)通常要受到巨大的外力，本研究中均為車禍傷、高空墜落傷等強(qiáng)大暴力引起，骨折常較嚴(yán)重，易并發(fā)脫位，常引起多個(gè)椎體受累及其他部位合并傷。上胸椎與中胸椎交接處的胸椎后凸部位較其他部位易受傷，故臨床常見受損部位集中在T4～T10節(jié)段。由于椎管管腔較狹窄，緩沖容積小，中上胸椎一旦發(fā)生骨折脫位，不規(guī)則且脫位的骨折塊與椎體極易壓迫脊髓，導(dǎo)致脊髓缺血，造成完全性或不完全性脊髓損傷，引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀，功能恢復(fù)預(yù)后差。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及方法的選擇

中上胸椎骨折伴脊髓損傷的手術(shù)選擇，要充分考慮到骨折程度、類型及脊髓損傷的程度等。從康復(fù)角度出發(fā)，無論是合并完全性還是不完全性脊髓損傷，都應(yīng)考慮早期手術(shù)減壓并穩(wěn)定脊柱，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供條件，以利于患者的早期康復(fù)治療，提高患者的日常生活活動(dòng)能力。手術(shù)方法的選擇，應(yīng)充分考慮到穩(wěn)定性、脊髓損傷的程度以及合并的其他

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中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 CHINA MODERN MEDICINE損傷和損傷程度，進(jìn)行個(gè)體化處理[5]。對(duì)不完全性脊髓損傷者，應(yīng)及早手術(shù)行徹底減壓同時(shí)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[6]。對(duì)完全性脊髓損傷者，以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性為原則，減壓為輔，首選后路椎弓根固定，多采取后路切開、后方減壓、復(fù)位、植骨椎弓根釘內(nèi)固定。該手術(shù)簡(jiǎn)單有效，且術(shù)后并發(fā)癥低，本研究術(shù)后隨訪脊柱均穩(wěn)定性良好。

3.3 術(shù)后早期康復(fù)的重要性

手術(shù)治療是否成功主要看術(shù)后脊髓功能恢復(fù)的程度，而早期康復(fù)治療是促進(jìn)功能恢復(fù)的重要措施，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了脊髓損傷術(shù)后及早（術(shù)后2周內(nèi)）進(jìn)行康復(fù)治療的重要性。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)資料表明，在正確對(duì)癥處理及手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，脊髓損傷患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間越早，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)就越快，還能顯著降低并發(fā)癥及死亡率[7]。早期康復(fù)的最重要目標(biāo)之一就是要使患者提高生活活動(dòng)能力，充分利用患者的殘存功能，通過持續(xù)不斷地強(qiáng)化和鍛煉，使患者盡可能生活自理。脊髓損傷術(shù)后早期即應(yīng)使肢體處于功能位置，并通過輔助被動(dòng)活動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以維持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能，避免發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮及畸形，從而改善患者的感覺及運(yùn)動(dòng)功能。本研究資料顯示，早期康復(fù)組20例患者采取早期康復(fù)后，術(shù)后日常生活活動(dòng)能力（ADL）測(cè)定較對(duì)照組顯著提高（P＜0.05），有效提高了患者的生活自理能力，達(dá)到了手術(shù)治療的目的。

綜上所述，中上胸椎骨折伴脊髓損傷者行后路減壓植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療可獲得良好的臨床療效，術(shù)后早期采取康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防和減少脊髓損傷術(shù)后并發(fā)癥，最大限度提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活自理能力，使患者重新樹立生活的信心，幫助其盡早回歸社會(huì)。

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Effect assessment of the treatment for middle-upper thoracic vertebra fracture accompanying spinal cord injury and the early rehabilitation

HUANG Jianfeng1NING Jinlong1CEN Dingshan1LI Honglin1MENG Yonghui2LUO Zhiming1HE Muliang1

1.Department of Spinal Surgery,Chinese Medicine Hospital of Hezhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hezhou 542800,China;2.Department of Orthopaedics,Hezhou Guangji Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hezhou 542800,China

ObjectiveTo study the surgical treatment for middle-upper thoracic vertebra fracture accompanying spinal cord injury and the early postoperative rehabilitation exercise method as well as to assess effect of the early postoperative rehabilitation exercise.Methods Forty patients with middle-upper thoracic vertebra fracture accompanying spinal cord injury from September 2007 to August 2010 in our hospital,and all of them were treated with posterior decompression,bone graft fusion and vertebral pedicle screw internal fixation.20 cases(early recovery group)began rehabilitation exercise within two weeks after surgery,and the other 20 cases (control group)began rehabilitation exercise two months after surgery.Follow-up of 12 to 40 months,postoperative recovery of the two groups of patients were observed.Results Surgical incisions for all patients were in healing by first intention.All postoperative CT reviews showed good thoracic vertebra sequence reset,good vertebral pedicle screw fixation and no breakage.Postoperative nerve functions for all patients had different degrees of improvement.ADL (activities of daily living)ability score for 40 cases after rehabilitation exercise was higher than their preoperative score (P<0.05),and the score for early recovery group was significantly better than that in the control group (P<0.01).Conclusion For the patients with middle-upper thoracic vertebra fracture accompanying spinal cord injury,combined treatment of posterior decompression,bone graft fusion and vertebral pedicle screw internal fixation can obtain good clinical curative effect;and early postoperative rehabilitation exercise can maximize their ADL ability.

Middle-upper thoracic vertebra fracture;Spinal cord injury;Posterior decompression;Vertebral pedicle screw internal fixation;Rehabilitation

R683.2

A

1674-4721（2012）06（a）-0028-03

黃劍峰，大學(xué)本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科。

2012-03-29 本文編輯：林利利）