纖溶酶聯(lián)合丁咯地爾治療后循環(huán)腦梗死的療效觀察

張 舸

洛陽(yáng)東方醫(yī)院（河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，河南洛陽(yáng) 471003

超早期腦梗死可通過(guò)尿激酶等藥物靜脈溶栓[1]，而錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗的患者，病情仍可能繼續(xù)加重。后循環(huán)由椎-基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要負(fù)責(zé)腦干、小腦、枕葉、丘腦等部位的供血，因其常以眩暈、共濟(jì)失調(diào)等較輕微表現(xiàn)發(fā)病，易被臨床醫(yī)師輕視，但其可能進(jìn)展為腦干梗死等，致癱瘓、昏迷甚至危及生命等嚴(yán)重后果，故應(yīng)充分重視。對(duì)于這類患者，臨床尚無(wú)特別有效的治療方法。纖溶酶可降解纖維蛋白、抗凝和抗血小板聚集等，丁咯地爾有改善微循環(huán)、腦保護(hù)等作用，我科近年來(lái)采用纖溶酶聯(lián)合丁咯地爾注射液治療后循環(huán)腦梗死，療效顯著，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選88例患者，男46例，女42例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，為2010年1月～2012年1月本院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，經(jīng)頭顱MRI+DWI證實(shí)為后循環(huán)腦梗死。同時(shí)，排除顱內(nèi)出血、腦腫瘤、大面積腦梗死等，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)臟功能不全，近期無(wú)大手術(shù)、活動(dòng)性出血，血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)正常。隨機(jī)將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組44例，男25例，女19例，年齡45～75歲，平均（65.2±7.3）歲，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（20.02±6.33）分，纖溶酶皮試陰性；對(duì)照組44例，男21例，女23例，年齡45～75歲，平均（64.3±7.7）歲，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（19.32±5.62）分。兩組

在年齡、性別、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及伴發(fā)疾病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用阿司匹林（H20050059、100 mg/片、拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100 mg/（次·d）、阿托伐他汀鈣片（J20070061、20 mg/片、輝瑞制藥有限公司）20 mg/（次·d）口服。試驗(yàn)組加用注射用纖溶酶100 U溶于0.9%氯化鈉溶液100 mL中，1次/d；丁咯地爾200 mg溶于0.9%氯化鈉溶液250 mL中，1次/d，連續(xù)靜脈滴注14 d。兩組均依據(jù)病情，給予控制血壓、血糖，補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持，防治感染、深靜脈血栓等治療，并檢測(cè)血常規(guī)、生化、肝、腎功能、凝血功能等。

1.3 療效觀察

分別于治療第7、14天對(duì)兩組患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。治療14 d后，依據(jù)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[3]，評(píng)定療效。神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)，為基本治愈；神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)，為顯著進(jìn)步；神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%，為進(jìn)步；神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少<18%，為無(wú)效；功能缺損評(píng)分增加18%以上，為惡化?？傆行?基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。同時(shí)，觀察有無(wú)嚴(yán)重出血，肝、腎功能損害等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件包。計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分

見(jiàn)表1。結(jié)果顯示治療前兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7、14 d兩組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（±s，分）

表1 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

組別 治療前 治療7 d 治療1 4 d對(duì)照組試驗(yàn)組1 9.3 2±5.6 2 2 0.0 2±6.3 3 1 5.3 1±5.5 2 1 2.0 3±5.1 2*1 1.0 5±5.1 8 7.9 2±4.5 6*

2.2 兩組療效評(píng)定

見(jiàn)表2。結(jié)果顯示兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組療效比較（n）

2.3 不良反應(yīng)

用藥前后檢測(cè)肝、腎、凝血功能、血常規(guī)等無(wú)明顯變化。治療期間，兩組均未出現(xiàn)消化道、尿路、顱內(nèi)等嚴(yán)重出血。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞、穿支小動(dòng)脈病變是后循環(huán)腦梗死的主要病因。腦梗死發(fā)病后，缺血區(qū)內(nèi)灌注下降、血栓形成，神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等壞死的病理過(guò)程仍在繼續(xù)，加重病情。纖溶酶是采用單克隆抗體純化技術(shù)從蝮蛇蛇毒中提取的一種蛋白酶制劑，為新一代溶栓藥物。它無(wú)需激活即可將血栓中的纖維蛋白降解成為易從血液循環(huán)中清除的纖維蛋白降解產(chǎn)物，有效控制了纖維蛋白反應(yīng)性升高，阻止了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，而動(dòng)脈粥樣硬化是形成腦梗死的重要因素[4]。纖溶酶可間接抑制血小板聚集，阻止缺血區(qū)血栓進(jìn)一步形成。同時(shí)，它能增強(qiáng)血管通透性及紅細(xì)胞變形能力，有利于建立側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)微循環(huán)，并具有神經(jīng)生長(zhǎng)因子活性[5]。纖溶酶還作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其釋放組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA），并減少其分泌的纖維蛋白溶解酶原活化因子的抑制因子1（PAI 1），不引起過(guò)度纖溶的情況下，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)的整體功能[6]，從而大大降低出血風(fēng)險(xiǎn)。丁咯地爾作為具有多種藥理學(xué)作用的微循環(huán)改善劑，能競(jìng)爭(zhēng)性抑制α-腎上腺素能受體，松弛血管平滑肌，有效解除血管痙攣狀態(tài)，降低血管阻力，增加末梢血管和缺血腦組織的血流量[7]。由于α-腎上腺素能受體分部密度不同，它在增加后循環(huán)動(dòng)脈血流量的同時(shí)，不減少其他腦組織供血。丁咯地爾還具有抗血小板聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力及濾過(guò)性[8]，改善血液流動(dòng)性，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立等作用，從多角度改善缺血組織微循環(huán)[9]。缺血腦組織在血流再灌注后，引起的鈣超載及興奮性氨基酸毒性，可促使細(xì)胞凋亡、腦水腫形成，引起再灌注損傷。丁咯地爾具有非特異性鈣離子拮抗作用及調(diào)節(jié)神經(jīng)活性氨基酸的作用[10]，從而改善腦的新陳代謝，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，減輕腦水腫和腦組織損傷，縮小缺血半暗帶，改善神經(jīng)功能。

纖溶酶溫和降纖、直接溶栓，丁咯地爾改善微循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞，兩者聯(lián)用，可增強(qiáng)療效，有助于改善缺血區(qū)及半暗帶血流灌注，促進(jìn)梗死區(qū)神經(jīng)元功能恢復(fù)。該方法適應(yīng)證廣，安全有效，為后循環(huán)腦梗死患者提供了新的治療策略。

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