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    吲哚菁綠熒光血管造影在后循環(huán)動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用

    2012-09-07 09:14:36景治濤班允超劉佳李龍趙正杜紹楠李志鵬王運(yùn)杰
    關(guān)鍵詞:術(shù)者椎動脈顯微鏡

    景治濤,班允超,劉佳,李龍,趙正,杜紹楠,李志鵬,王運(yùn)杰

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,沈陽 110001)

    顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm,IA)的發(fā)病率約為2.3%~6%,多見于青壯年(平均年齡50歲),致殘率及死亡率高,由該病引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡率為30%~40%,超過1/3的患者遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,IA是一種嚴(yán)重危害人類生存健康的復(fù)雜疾?。?,2]。其中后循環(huán)動脈瘤發(fā)病率較低,約占顱內(nèi)動脈瘤的5%~15%[3],死亡率和致殘率卻比前循環(huán)動脈瘤高,其原因主要是:(1)后循環(huán)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,與腦干和重要顱神經(jīng)關(guān)系密切,術(shù)中容易損傷;(2)術(shù)區(qū)位置過深,視野狹小,難以顯露;(3)巨大動脈瘤發(fā)病率較前循環(huán)高,手術(shù)難度增加;(4)夾閉術(shù)中難以保護(hù)動脈瘤周圍的穿通支血管,易造成缺血。

    吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)血管造影是近年來新開展的用于神經(jīng)外科手術(shù)的一項技術(shù),主要用于術(shù)中評估動脈瘤夾閉是否確切及有無殘留,它可以很好顯示穿通支血管,從而提供了一種解決上述問題的方法。我院于2007年1月至2012年1月在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中應(yīng)用帶有熒光造影功能的手術(shù)顯微鏡(Leica OH3 FL800)治療后循環(huán)動脈瘤患者20例,具體結(jié)果報道如下:

    1 材料與方法

    1.1 一般資料

    選取2007年1月至2012年1月我科手術(shù)治療的20例后循環(huán)動脈瘤患者,其中男患者8例,女患者12例,平均年齡45.5歲(27~68歲)。20例均為破裂動脈瘤(Hunt-Hess分級Ⅰ級10例,Ⅱ級8例,Ⅲ級2例),術(shù)前數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)或三維 CT血管造影(three-dimensional computed tomography angiography,3D-CTA)診斷大腦后動脈瘤8例、小腦后下動脈瘤5例(血栓性動脈瘤1例)、基底動脈尖端動脈瘤4例、椎動脈瘤3例(夾層動脈瘤1例)。

    1.2 熒光造影方法及預(yù)后評估

    常規(guī)程序開顱,鏡下分離載瘤動脈、動脈瘤及其分支、穿通支,使相關(guān)血管需顯露確切無遮擋。造影過程:將25 mg ICG快速溶于2 mL無菌注射用水中,經(jīng)外周靜脈或中心靜脈導(dǎo)管快速注射,顯微鏡切換至熒光造影模式,通過顯微鏡顯示器觀察并記錄熒光顯影情況,術(shù)者可以同時在顯微鏡下操作不受影響。注射ICG后10 s左右動脈開始顯影,有效顯影時間可持續(xù)約12 min,之后熒光逐漸暗淡。鏡下可以觀察血管內(nèi)血流及動脈瘤夾閉情況。若手術(shù)中情況復(fù)雜,可以行多次熒光造影,間隔時間>5 min即可再次得到滿意影像。術(shù)后常規(guī)隨訪3~15個月,評估GOS評分。

    2 結(jié)果

    2.1 造影表現(xiàn)

    本組20例后循環(huán)動脈瘤患者均行開顱手術(shù),術(shù)中共實施熒光造影43次,平均每例術(shù)中2~3次,相關(guān)血管顯影良好,且后續(xù)的造影均未受前次影響。造影發(fā)現(xiàn)4例動脈瘤頸殘留,鏡下調(diào)整動脈瘤夾位置后,再次造影可見殘留消失。2例患者出現(xiàn)了穿通支血管誤夾,經(jīng)調(diào)整動脈瘤夾位置后穿通支恢復(fù)通暢。1例血栓性動脈瘤患者,在行載瘤動脈成形后切除大部分血栓。1例椎動脈夾層動脈瘤患者,先行枕動脈-小腦后下動脈架橋術(shù)后,夾閉動脈瘤近心端椎動脈,造影示架橋動脈通暢。

    2.2 預(yù)后情況

    GOS評分5分(完全正常)15例,4分(中度殘疾)4例,3分(重度殘疾)1例。術(shù)后1周和3~6個月分別行3DCTA或DSA檢查。結(jié)果與術(shù)中ICG造影一致,未發(fā)現(xiàn)載瘤動脈閉塞及瘤頸殘留等非預(yù)期的結(jié)果。圖1為1例左側(cè)大腦后動脈瘤患者影像,夾閉后的ICG造影發(fā)現(xiàn)P2發(fā)出的供應(yīng)腦干的穿通支沒有顯影,重新調(diào)整動脈瘤夾位置后,再次造影此穿通支隨即顯影證明其通暢,術(shù)后恢復(fù)良好(圖1)。

    3 討論

    圖1 1例左側(cè)大腦后動脈瘤患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像

    顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤由于部位深在、空間小、巨型和大型動脈瘤比率高、鄰近腦干和重要顱神經(jīng)等原因,術(shù)中容易發(fā)生載瘤動脈及其分支、穿通支血管狹窄或痙攣、動脈瘤頸殘留[4],術(shù)中DSA被認(rèn)為是診斷和評價動脈瘤手術(shù)效果最直接和可靠的檢查方法[5]。但由于DSA價格昂貴、操作復(fù)雜,延長手術(shù)時間,在大多數(shù)的神經(jīng)外科中心無法開展[6]。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步,ICG造影已經(jīng)可以整合到手術(shù)顯微鏡當(dāng)中,作為動脈瘤手術(shù)當(dāng)中的常規(guī)輔助操作。相對DSA,ICG造影能夠在不影響術(shù)者顯微操作的同時提供實時的血流信息,顯示殘留的動脈瘤頸,包括清晰顯示細(xì)小動脈,并可以此為依據(jù)及時調(diào)整動脈瘤夾的位置,減少腦組織缺血時間,非常適合動脈瘤手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測[7,8]。

    ICG造影的最佳顯影時間為30 s~2 min,之后熒光的亮度逐漸衰減,術(shù)者通常在1 min以內(nèi)即能做出判斷;在病情復(fù)雜時,可以通過觀看熒光血管造影的錄像進(jìn)行精細(xì)判斷。間隔15 min以上的再次熒光血管造影不受上次造影的影響。在我們的研究中,由于手術(shù)顯微鏡整合了ICG造影功能,因此不影響術(shù)者的顯微操作,術(shù)者能迅速確認(rèn)和調(diào)整動脈瘤夾的位置,有效減少了血管狹窄導(dǎo)致的腦缺血時間,同時避免出現(xiàn)常規(guī)剪開動脈瘤導(dǎo)致活動性出血的局面。

    對于本組的20例患者,所有相關(guān)血管ICG造影顯示清晰,其中4例觀察到了直視下無法確定的殘留動脈瘤頸,并通過調(diào)整瘤夾達(dá)到了完全夾閉,其中1例椎動脈夾層動脈瘤患者,先行枕動脈—小腦后下動脈架橋術(shù)后,夾閉動脈瘤近心端椎動脈,行ICG造影后,術(shù)中證實架橋及遠(yuǎn)端血管通暢,術(shù)后DSA證實夾層動脈瘤不顯影,枕動脈—小腦后下動脈架橋通暢,術(shù)后患者經(jīng)過順利,預(yù)后良好。2例大腦后動脈發(fā)出的供應(yīng)腦干的穿通支誤夾,重新調(diào)整動脈瘤夾位置后,再次造影此穿通支通暢。由此我們認(rèn)為,對于位置深在、解剖關(guān)系復(fù)雜的后循環(huán)動脈瘤手術(shù),ICG造影可以提供術(shù)中實時準(zhǔn)確的血管內(nèi)血流信息,可以有效發(fā)現(xiàn)直視下不利觀察的動脈瘤頸殘留。更有意義的是ICG造影清晰顯示了術(shù)區(qū)穿通支動脈,可以評估動脈瘤夾閉對穿通支血管的影響,對于非預(yù)期的誤夾,可以及時做出調(diào)整,避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

    因為熒光的穿透能力有限,相關(guān)血管必須無遮擋暴露于顯微鏡視野下,如果解剖顯露不完善、術(shù)區(qū)有組織或棉片遮擋、顯微鏡角度不良甚至動脈內(nèi)的硬化斑塊都會對顯影造成影響。因此在ICG造影前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備,雖然在我們的研究中未發(fā)現(xiàn)ICG造影的嚴(yán)重不良反應(yīng)(1例椎動脈夾層動脈瘤造影后出現(xiàn)短暫性高熱,給予甲強(qiáng)龍40 mg靜脈注射后很快好轉(zhuǎn)),但仍應(yīng)避免不必要的反復(fù)造影。

    綜上所述,ICG造影以其費(fèi)用低廉、操作簡便、耗時短、精確度高的特點在近年來的腦血管病手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用,尤其是對于高難度的后循環(huán)動脈瘤手術(shù),合理使用ICG造影可以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生,并在一定程度上改善患者的預(yù)后。

    [1]Bilguvar K,Yasuno K,Niemela M,et al.Susceptibility loci for intracranial aneurysm in European and Japanese populations[J].Nat Genet,2008,40(12):1472-1477.

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    [3]Wiebers DO,Whisnant JP,Huston J 3rd,et al.Unruptured intracranial aneurysms:natural history,clinical outcome,and risks of surgical and endovascular treatment[J].Lancet,2003,362(9378):103-110.

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    [5]龐明武.蛛網(wǎng)膜下腔出血全腦血管造影38例臨床分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,30,(9):2215-2218.

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    [8]馬馳原,吳偉,史繼新,等.吲哚菁綠血管造影在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中的初步應(yīng)用[J].中國腦血管病雜志,2007,4(12):533-536.

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