社區(qū)心血管疾病護理路徑的現(xiàn)狀與進展

孫簫音，陳芳，裴大軍，石宏偉，梁景煜

(武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北武漢430060)

社區(qū)心血管疾病護理路徑的現(xiàn)狀與進展

孫簫音，陳芳，裴大軍，石宏偉，梁景煜

(武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北武漢430060)

心血管疾病作為一種慢性疾病，社區(qū)護理成為該疾病護理干預(yù)的重要部分。如何使社區(qū)護理路徑更規(guī)范、更系統(tǒng)、更科學(xué)的開展，一直是心血管護理領(lǐng)域的重要話題。目前的社區(qū)心血管疾病護理仍存在著許多問題，缺乏統(tǒng)一、有效的管理體制，社區(qū)專業(yè)醫(yī)療資源缺乏、專業(yè)知識、人才不足等，嚴重限制了社區(qū)護理的發(fā)展。建立三級管理體制，利用遠程監(jiān)測系統(tǒng)，完善社區(qū)患者電子檔案，充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，使大型三甲醫(yī)院的豐富醫(yī)療資源覆蓋到社區(qū)或其他地區(qū)，這將成為今后發(fā)展的重要方向。

護理路徑；遠程心電監(jiān)護系統(tǒng)；社區(qū)；心血管疾?。活A(yù)防

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和老齡化進程的不斷加快，心血管疾病的患病率越來越高，心血管疾病在各個疾病中所占的比例也越來越大。目前，心血管疾病是人類第一位死因，世界衛(wèi)生組織和世界銀行預(yù)測在2020-2030年全球的心血管病危害和疾病負擔將進一步加重[1]。在我國，由心血管疾病引起的死亡更是占到了總死亡構(gòu)成比的40%左右[2]，由于心血管疾病本身特點，住院治療和護理是暫時的，而出院后的治療和護理則是長期的，所以加強患者的社區(qū)護理尤為重要，尤其是出院后有效而又有保障的社區(qū)護理與長期監(jiān)測，如何進行科學(xué)、規(guī)范、全面的社區(qū)管理將是一個重要的話題。

1 現(xiàn)狀

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家認為，城市居民80%的醫(yī)療保健需求應(yīng)在社區(qū)得到解決[3]。社區(qū)護理作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是21世紀護理發(fā)展的方向[4]。社區(qū)護理越來越成為發(fā)展的焦點，此外，“利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的合作。積極發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠地區(qū)的遠程醫(yī)療”是新醫(yī)改的明確要求。心血管疾病的具有突發(fā)性、無規(guī)律性、危險性、不可預(yù)見性的特點，給社區(qū)衛(wèi)生工作帶來很大的困難，鑒于心血管疾病的特點，要防治心血管疾病就必須對患者的心電進行長時間實時監(jiān)測。

遠程監(jiān)護系統(tǒng)是通過佩戴在患者身上的心臟監(jiān)測器實時監(jiān)測心電活動的一整套系統(tǒng)，能將檢測到的心電數(shù)據(jù)通過互聯(lián)網(wǎng)傳送到對應(yīng)上級醫(yī)療機構(gòu)，由心電圖醫(yī)生進行分析，作出分析報告并將報告回傳給用戶計算機。有資料顯示[5]，遠程心電監(jiān)護儀對心律失常的診斷符合率高，進入家庭和社區(qū)使用，使院外心血管病患者及高危人群得到有效監(jiān)測，能及時識別致命性心律失常，及早報警從而降低院外因惡性心律失常發(fā)生心臟性猝死危險。將遠程監(jiān)護系統(tǒng)運用到醫(yī)院和社區(qū)的三級管理之中，將是社區(qū)未來發(fā)展的必然方向。

2 存在的不足

現(xiàn)階段，我國的心血管疾病在社區(qū)預(yù)防護理路徑中多采取健康教育、飲食指導(dǎo)、運動干預(yù)、心理指導(dǎo)、家庭護理、家庭訪視等措施[6-15]，其中，劉俊等[10]指出，建立健康檔案社區(qū)護士與社區(qū)居委會溝通配合，去社區(qū)各家為居民建立健康檔案；吳曉輝[14]提出建立電子檔案，以便于定期隨訪，進行相關(guān)指導(dǎo)，定期隨訪；肖愛華[13]指出了心臟性猝死前早期檢測手段，有動態(tài)心電圖、心臟X線透視、活動平板運動試驗、冠狀動脈造影、心臟電生理等。這些社區(qū)護理路徑大多缺乏統(tǒng)一、有效的管理體制，而且社區(qū)專業(yè)醫(yī)療資源缺乏、專業(yè)知識、人才不足，很難精確做出專業(yè)性的診斷與治療，即使建立電子檔案，也很難做到醫(yī)療資源的優(yōu)化共享，這些都嚴重限制了社區(qū)護理的發(fā)展。因此，利用遠程監(jiān)護系統(tǒng)開展社區(qū)護理路徑可以更好的整合資源，構(gòu)建一體的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺，使人人享有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健。

3 建議與措施

3.1 遠程監(jiān)護與社區(qū)相結(jié)合國內(nèi)大部分社區(qū)是通過建立健康檔案等護理方法對心血管患者進行社區(qū)護理干預(yù)，很少把遠程監(jiān)護系統(tǒng)與社區(qū)預(yù)防護理路徑相結(jié)合，我院遠程監(jiān)護的建設(shè)在國內(nèi)開展早，發(fā)展程度也居國內(nèi)領(lǐng)先地位，現(xiàn)有的遠程心電系統(tǒng)具有體積小、12導(dǎo)同步、可在局域和廣域網(wǎng)互聯(lián)互通、方便患者租用回家進行院外監(jiān)護的特點，首次將遠程監(jiān)護網(wǎng)絡(luò)與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系相結(jié)合，利用互聯(lián)網(wǎng)等高效的數(shù)據(jù)傳輸通道，使社區(qū)醫(yī)療資源實現(xiàn)數(shù)字化管理，經(jīng)過5年從局部試點到單個行政區(qū)衛(wèi)生局下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），到整個武漢市衛(wèi)生局15個行政區(qū)衛(wèi)生局下屬132個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和345個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，用戶超過2萬人次，受到各方面的好評。該儀器擴展了門診24 h Holter的應(yīng)用時機和范圍，在家庭或社區(qū)即可開展，3 328例接受遠程記錄儀檢查的患者中，正常者1 280例，異常者2 048例，提高了心臟異常電活動的抓捕機會，更好地服務(wù)患者[16]。

3.2 社區(qū)心血管疾病患者的護理路徑由圖1可知，患者出院時，建立電子檔案，包括基本資料、所用藥物、評估情況、主要健康問題以及所制定計劃，并依據(jù)經(jīng)濟情況，佩戴遠程監(jiān)護系統(tǒng)，社區(qū)康復(fù)期間，進行常規(guī)護理預(yù)防措施，并由社區(qū)服務(wù)站定期隨訪，記錄于患者電子檔案之中，便于醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)站、患者三者了解情況，出院1個月內(nèi)為一周一次，2～3個月為2周一次，4個月以后為每個月隨訪一次。醫(yī)院或社區(qū)根據(jù)終端所顯示的遠程心電圖與隨訪情況及時進行再評估，并進行治療、藥物、護理等方面的調(diào)整，繼而長期循環(huán)，進行社區(qū)預(yù)防護理干預(yù)；當然大型三甲醫(yī)院或社區(qū)的遠程監(jiān)護系統(tǒng)會及時收到信息進行檢測，作為早期一種檢測手段，一旦預(yù)知發(fā)現(xiàn)心電圖的改變，會根據(jù)患者情況進行相應(yīng)處理，如果病情較輕或顯示無進行性發(fā)展時，聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生，遠程指導(dǎo)搶救，做好跟蹤，密切觀察病情變化。預(yù)見病情較重或顯示病情繼續(xù)惡化發(fā)展時，運用完善的“120”急救系統(tǒng)，聯(lián)合社區(qū)醫(yī)生，爭分奪秒進行搶救，急救后依據(jù)具體情況再進行下一步的治療調(diào)整。依據(jù)美國心臟學(xué)會新公布的《社區(qū)心血管防治指南》[17]，具體的社區(qū)預(yù)防護理措施如下：

3.2.1 評估識別出CVD特別高危的人群和心血管疾病患者，對患者進行評估，擬定計劃指導(dǎo)患者，促進社會功能康復(fù)。

3.2.2 宣教如培訓(xùn)掌握心肺復(fù)蘇的方法、建立健康的生活習(xí)慣、適度體育鍛煉、學(xué)會自我監(jiān)護、飲食、用藥的注意事項、心理平衡等。

3.2.3 組織社區(qū)力量，配合協(xié)作保證居民可以得到CVD危險因子篩查，腦卒中急性期后患者提供康復(fù)和控制危險因子的教程，并培訓(xùn)急癥第一反應(yīng)者并提供自動外除顫器。

3.2.4 其他建立電子網(wǎng)絡(luò)檔案、隨訪制度，定期復(fù)查；教會患者及家屬佩戴遠程儀器的使用方法和注意事項；安靜、科學(xué)的生活環(huán)境。

圖1 社區(qū)心血管疾病預(yù)防護理路徑

3.3 社區(qū)亞健康人群預(yù)防護理路徑當然，開展的另一方面重點在于對高危人群，或者說是亞健康人群的監(jiān)測與預(yù)防，將遠程監(jiān)護系統(tǒng)作為社區(qū)居民日常健康體檢及普查監(jiān)測的一個重要項目。除了做到以上說的六點之外，我們也探討出一套適用于社區(qū)亞健康人群的一套預(yù)防護理路徑。由圖2可知，社區(qū)為亞健康人群建立資源共享的電子檔案，定期進行健康體檢，其中包括遠程監(jiān)護系統(tǒng)的監(jiān)測，根據(jù)具體情況，制訂遠程監(jiān)測的次數(shù)，高危人群每月一次，中危人群每二個月一次，低危人群每三個月一次，社區(qū)服務(wù)站定期隨訪，并做好一級預(yù)防工作，突出預(yù)防的作用，一旦出現(xiàn)心血管疾病的某些特征，及時聯(lián)系大醫(yī)院進行指導(dǎo)，及時記錄更新電子檔案，資源溝通，做好預(yù)防工作。

圖2 社區(qū)亞健康人群預(yù)防護理路徑

3.4 社區(qū)護理路徑的優(yōu)點

3.4.1 提早發(fā)現(xiàn)，降低死亡率入院前與現(xiàn)場急救護理是直接關(guān)系到患者安危的重要關(guān)鍵[18]，Norris[19]研究了1 290例因冠心病引起猝死或心臟驟停的患者，發(fā)現(xiàn)72%的患者在發(fā)病前均有明顯不適，表明心血管疾病的發(fā)作并不是不可預(yù)知的。而院前醫(yī)療水平對降低心血管疾病的死亡率比對住院患者的強化治療更有發(fā)展?jié)摿20-21]，這也是我們將遠程系統(tǒng)應(yīng)用于社區(qū)的一個目的。Barold[22]對47例心血管疾病患者進行長達3年的隨訪，其中有19例患者接受了遠程心電監(jiān)測，結(jié)果顯示接受監(jiān)測組的院前死亡率低于拒絕監(jiān)測組。

3.4.2 提高生存質(zhì)量大多數(shù)患者存在焦慮、緊張等狀態(tài)，影響生活質(zhì)量，而遠程監(jiān)護的使用會使其感到自己的生命安全有了保障，大醫(yī)院的專家會在第一時間看到患者自身的各項生命體征，這樣，在很大程度上，緩解了患者緊張、焦慮的情緒，從而也達到提高患者生活質(zhì)量的目的。

3.4.3 促進醫(yī)療資源的合理利用由圖1看出，利用遠程監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者病情，可達到與住院觀察同樣的效果，對于病情較輕的患者，我們直接通過遠程監(jiān)護系統(tǒng)，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生，現(xiàn)場搶救；對于病情較重患者，我們在增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的隨訪頻次的基礎(chǔ)上，更可獲得三級醫(yī)院的定期隨訪與直接院外監(jiān)護，避免醫(yī)療資源的不必要浪費。

3.4.4 減少患者的醫(yī)療費用利用遠程監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者病情，避免患者一有不適就反復(fù)住院的情況，醫(yī)院隨時根據(jù)患者在用藥期間發(fā)送的心電圖變化，了解基本情況，加上定期的社區(qū)隨訪，及時向患者提出調(diào)整藥物的劑量、類型的方案，從而減輕患者反復(fù)住院所帶來的經(jīng)濟壓力。

4 展望

為減少心腦血管終點事件，社會醫(yī)療保障體系對其防治的壓力也越來越大[23]。遠程監(jiān)護有助于患者及時得到正確有效的治療并改善預(yù)后，有助于改善心律失常患者生活質(zhì)量和降低醫(yī)療費用，有助于促進有限醫(yī)療資源和合理分配和利用，有助于改善醫(yī)患關(guān)系。隨著社區(qū)的不斷發(fā)展和擴大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門將成為社區(qū)人群預(yù)防、保健、疾病監(jiān)測的重要力量，發(fā)揮出最大作用。

研究表明[24]，有90%的患者認為參與遠程監(jiān)護可以增加患者的安全感，有85%的患者認為遠程心電服務(wù)可提升緊急狀況下診斷的準確率，有93%的患者認為遠程心電服務(wù)可以提升生活質(zhì)量；而在專科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生中，有90%以上的醫(yī)生認為遠程心電檢測可以及時了解患者病情，并有助患者與醫(yī)生間的交流；幾乎所有的社區(qū)全科醫(yī)生表示，參與遠程心電監(jiān)測服務(wù)，有助于個人對心血管疾病診斷理論及護理技術(shù)的提升，這對于社區(qū)工作的開展、專業(yè)知識的學(xué)習(xí)以及人才培訓(xùn)都具有重要意義。

因此，遠程監(jiān)護進入家庭、進入社區(qū)應(yīng)用具有良好的發(fā)展前景，其重要意義在于打破地域界限，讓更多的人享受高水平的醫(yī)療服務(wù)，更合理地配置醫(yī)療資源，在社區(qū)公共衛(wèi)生發(fā)展中將起到里程碑的作用。

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Current status and progress in Community cardiovascular nursing.

SUN Xiao-yin,CHEN Fang,PEI Da-jun,SHI Hong-wei,LIANG Jing-yu.Department of Neurology,The First Clinical College of Wuhan University,Renmin Hospital of Wuan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

Community nursing has become a very important part of cardiovascular disease’s major intervention.It has always been a pressing matter to discover a more standardized,systemic,and scientific breakthrough of cardiovascular disease(CVD)nursing.Currently,community CVD nursing still contains many problems,including lack of unified and effective management,as well as lack of specific resources,knowledge,and human resources,which severely limit community nursing development.An important direction for nursing development would be spreading the resources of Triple A hospitals to communities or remote areas by compiling a tertiary management mechanism utilizing remote monitoring system,completing patients’electronic case report,as well as taking full advantage of internet technology.

Nursing pathway;Remote cardiovascular monitoring system;Community;Cardiovascular disease;Prevention

R473.5

A

1003—6350（2012）24—149—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.063

2012-05-06）

孫簫音（1986—），女，河南省洛陽市人，碩士在讀。