心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥患者療效及安全性的Meta分析

張浩明，鄭翔，方敏，郭秀平

(湖北醫(yī)院學(xué)院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北十堰442000)

心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥患者療效及安全性的Meta分析

張浩明，鄭翔，方敏，郭秀平

(湖北醫(yī)院學(xué)院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北十堰442000)

目的評(píng)價(jià)心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥的療效及其安全性。方法我們通過(guò)檢索近十五年Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、Embase、Medline、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(CECDB)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CQVIP)，對(duì)納入研究的方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的R.C.T用Review manager 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果5個(gè)R.C.T共413名患者納入研究，其中治療組(心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁治療)206例，對(duì)照組(普通心理治療、氟西汀、西酞普蘭)207例。Meta分析結(jié)果表明治療組患者住院時(shí)間、自殺風(fēng)險(xiǎn)、出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀方面明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論相比常規(guī)治療，心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁治療可顯著提升抑郁癥患者的療效，值得廣為普及。

心理干預(yù)；帕羅西丁；抑郁癥

抑郁癥是一種常見(jiàn)的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺行為。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)[1]，抑郁癥發(fā)病率已高舉世界第四，預(yù)計(jì)至2020年可能成為僅亞于冠心病的第二大疾患[2]。因此，近年來(lái)出現(xiàn)了較多治療抑郁癥的臨床研究，并進(jìn)行了一系列探討，其中應(yīng)用心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥取得不錯(cuò)的療效。帕羅西汀是一種強(qiáng)效5-羥色胺再攝取抑制劑，并具有高度選擇性；心理干預(yù)是根據(jù)患者不同的心理特征，對(duì)患者進(jìn)行耐心解釋、安慰、同情、關(guān)心等干預(yù)手段，以達(dá)到緩解患者抑郁感。

Meta分析可有效綜合多個(gè)類似研究的結(jié)果，以達(dá)到增大樣本量、降低隨機(jī)誤差、避免假陰性假陽(yáng)性結(jié)果之效[3]，從而產(chǎn)生更加精準(zhǔn)的主要效應(yīng)值。本文將回顧過(guò)往文獻(xiàn)，就心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥的療效及安全性進(jìn)行Meta分析，以明確其具體結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索通過(guò)萬(wàn)維網(wǎng)檢索Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、Embase、Medline、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(CECDB)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CQVIP)，并輔以文獻(xiàn)追溯、請(qǐng)求原文傳遞、手工檢索等檢索策略。檢索策略：①中文：心理干預(yù)、帕羅西丁、抑郁癥；②英文：Psychological intervention，Paroxetine，Depression；③文獻(xiàn)發(fā)表年限：1997年3月至2012年3月；④研究對(duì)象限定為“成人”或“Adult”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①以論文形式公開(kāi)發(fā)表的心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁應(yīng)用于抑郁癥治療的隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)；②所有抑郁癥患者均詳細(xì)過(guò)往病史及其診斷依據(jù)；③對(duì)照組采用常規(guī)治療(普通心理治療、氟西汀、西酞普蘭等)；治療組為心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁治療；④預(yù)后判斷指標(biāo)：住院時(shí)間、自殺風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)迫癥狀、雙向抑郁、誘發(fā)狂躁等；⑤對(duì)心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁概念的認(rèn)知相同；⑥治療組和對(duì)照組樣本量明確；⑦明確注明了研究人群、研究類型、文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①“綜述”、“非隨機(jī)對(duì)照臨床研究”、“會(huì)議論文”、“病例報(bào)告”、“述評(píng)”類型的論文；②低水平重復(fù)的論文、信息量較低的論文；③未明確交代出院后隨訪期限、失訪原因、預(yù)后情況的論文；④治療組病例數(shù)過(guò)小(n≤25)的論文；⑤所研究病例中涵蓋以下疾病的患者：既往嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，急性外傷，手術(shù)史患者，嚴(yán)重肝腎疾病的患者。

1.4 質(zhì)量評(píng)定本文由四名評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取文獻(xiàn)資料進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并核對(duì)其結(jié)果，如遇到分歧則討論協(xié)商，若爭(zhēng)執(zhí)不下則由第三方人員仲裁解決，對(duì)于部分文獻(xiàn)不全面的資料，盡可能聯(lián)系原作者后予以補(bǔ)齊。

納入的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：①是否采用隨機(jī)分組方法；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④是否采用意向治療分析；⑤基線的可比性；⑥對(duì)失訪病例的解讀，包括人數(shù)和原因。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能較小，評(píng)價(jià)為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，評(píng)價(jià)為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，評(píng)價(jià)為C級(jí)。

1.5 研究方法經(jīng)兩位評(píng)價(jià)員篩查、審視所有RCT后，提取下述指標(biāo)：①樣本的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量；②具體的干預(yù)措施及強(qiáng)度、頻率；③樣本的基本資料；④運(yùn)動(dòng)依從性；⑤隨訪和失訪情況；⑥連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，二分類指標(biāo)的百分比。最后依據(jù)提取指標(biāo)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行Meta分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)依照Meta分析的要求整理、核對(duì)之后，采用采用Review Manager 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究間不具有異質(zhì)性(P＞0.10，I2＜50%)，則采用PetoMantel-Haenszel固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性檢驗(yàn)顯著(P≤0.10，I2≥50%)，則采用Dersimonian-Laird隨機(jī)效應(yīng)模型去除異質(zhì)性；若各研究間異質(zhì)性過(guò)于明顯而無(wú)法合并，則采用描述性分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚；本研究資料為計(jì)數(shù)資料，使用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn)檢索與篩選納入流程見(jiàn)圖1，RCT明細(xì)情況詳見(jiàn)表1。通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索合并人工篩選，初檢得文獻(xiàn)48篇，其中27篇英文文獻(xiàn)，21篇中文文獻(xiàn)；剔除質(zhì)量較差、重復(fù)度較高者，納入21篇英文文獻(xiàn)；再經(jīng)閱讀摘要，納入15篇文獻(xiàn)；最后通過(guò)閱讀全文全面評(píng)價(jià)其質(zhì)量，排除其中非隨機(jī)對(duì)照、無(wú)對(duì)照組、聯(lián)用其他藥物的文獻(xiàn)后，最終選取5篇文獻(xiàn)作為本文的RCT[5-9]。

表1 納入研究的一般情況

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選納入流程

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)經(jīng)Cochrane、Handbook for Systematic.Reviews of Intervention質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)每篇RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。納入的5篇RCT方法學(xué)質(zhì)量大多為中等，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 研究的內(nèi)容和方法納入的5篇RCT中，對(duì)治療組與對(duì)照.組共同比較的項(xiàng)目包括以下三個(gè)方面：①患者住院時(shí)間縮短/未縮短；②患者自殺風(fēng)險(xiǎn)降低/未降低；③患者強(qiáng)迫癥出現(xiàn)概率降低/未降低。

2.4 治療預(yù)后差異性評(píng)價(jià)

2.4.1 治療組與對(duì)照組住院時(shí)間的比較5篇RCT[5-9]對(duì)兩組患者具體的住院時(shí)間及其人數(shù)分布進(jìn)行了報(bào)道。以60 d為界，設(shè)定＜60 d為住院時(shí)間縮短，＞60 d為住院時(shí)間延長(zhǎng)。各研究間不存在異質(zhì)性，遂使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組患者住院時(shí)間縮短的人數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.71，95%CI(1.15，2.56)]，見(jiàn)圖2、圖3。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4.2 治療組與對(duì)照組自殺風(fēng)險(xiǎn)的比較5篇RCT[5-9]對(duì)兩組患者院內(nèi)出現(xiàn)自殺傾向的人數(shù)進(jìn)行了報(bào)道，各研究間不存在異質(zhì)性，遂使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組患者表現(xiàn)出自殺風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.54，95%CI(0.29，0.98)]，見(jiàn)圖4、圖5。

2.4.3 治療組與對(duì)照組出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的比較5篇RCT[5-9]對(duì)兩組患者院內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的情況進(jìn)行了報(bào)道，各研究間不存在異質(zhì)性，遂使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組患者出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的人數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.61，95%CI(0.37，0.98)]，見(jiàn)圖6、圖7。

圖2 森林圖[RR=1.71，95%CI(1.15，2.56)]

圖3 漏斗圖

圖4 森林圖[RR=0.54，95%CI(0.29，0.98)]

圖5 漏斗圖

圖6 森林圖[RR=0.61，95%CI(0.37，0.98)]

圖7 漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量本次納入的5篇RCT中，研究的方法相近，方法學(xué)質(zhì)量為中等，結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)變異性較小，可行Meta分析。雖然本文所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均為B級(jí)，但分析后發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)的實(shí)際質(zhì)量較高，研究中患者的依從性、試驗(yàn)組與對(duì)照組基線的相似性均較好，描述了具體的隨機(jī)方法和過(guò)程，并未采用意向性分析。且所有文章均比較了患者的年齡、性別等基線資料，治療組和對(duì)照組之間基線可比(P＞0.05)。本文RCT搜集較全面，納入文獻(xiàn)質(zhì)量滿意，可信度上佳。

3.2 帕羅西丁治療應(yīng)用于抑郁癥的機(jī)理帕羅西汀對(duì)5-羥色胺受體有選擇性高親和力，對(duì)其他遞質(zhì)的作用則相對(duì)較弱，為選擇性中樞神經(jīng)5-羥色胺再攝取抑制劑，能選擇性抑制突觸前膜對(duì)5-羥色胺的再攝取，導(dǎo)致突觸間隙5-羥色胺積聚，使突觸間隙中5-羥色胺的濃度增高，從而增強(qiáng)5-羥色胺傳遞功效，發(fā)揮抗抑郁作用。且不良反應(yīng)較輕，對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用較小。

3.3 由治療組和對(duì)照組預(yù)后比較評(píng)價(jià)心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁治療的療效本文通過(guò)整合近年來(lái)一系列研究證實(shí)：使用心理干預(yù)聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥，患者住院期間出現(xiàn)強(qiáng)迫癥概率和自殺傾向的概率明顯下降，且能顯著縮短患者的住院時(shí)間，是一種安全性及療效上佳的治療方式，對(duì)于抑郁癥的治療是一種有益選擇。但對(duì)反復(fù)發(fā)作的抑郁癥患者具體療效和副作用的報(bào)道尚顯不足，下階段研究需在此方面做進(jìn)一步提高。

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R749.4

B

1003—6350（2012）24—138—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.058

2012-04-08)

張浩明(1981—)，男，湖北省十堰市人，主管護(hù)師，本科。