雙重建鋼板治療肱骨遠段骨折29例療效觀察

徐兵，虎瓊?cè)A，陶崎峰，李林濤，童偉，陳偉

(攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川攀枝花617067)

雙重建鋼板治療肱骨遠段骨折29例療效觀察

徐兵，虎瓊?cè)A，陶崎峰，李林濤，童偉，陳偉

(攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川攀枝花617067)

目的探討重建鋼板治療肱骨遠段骨折的臨床療效。方法29例肱骨遠段骨折，骨折AO/ASIF分型：A3型5例；B1型14例，B2型8例，C1型2例，其中骨不愈合2例，伴橈神經(jīng)損傷3例。采取劈開肱三頭肌的入路，有橈神經(jīng)損傷的同時探查橈神經(jīng)，直視下復(fù)位骨折。安放塑形好的兩塊重建鋼板：內(nèi)側(cè)重建鋼板正好貼于肱骨內(nèi)側(cè)嵴上，外側(cè)重建鋼板安放于肱骨后外側(cè)，骨折不愈合病例、橈神經(jīng)探查病例、C1型病例取自體髂骨植骨，術(shù)后逐漸開始功能鍛煉。結(jié)果27例病例得到隨訪，隨訪時間15～46個月，平均27.1個月。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)按美國特種外科醫(yī)院(HSS)肘關(guān)節(jié)評分表：優(yōu)21例，良4例，一般2例，3例橈神經(jīng)損傷恢復(fù)。結(jié)論雙重建鋼板治療肱骨遠段骨折是一種安全有效的方法。

肱骨骨折；內(nèi)固定；重建鋼板

肱骨髓內(nèi)釘和普通鋼板對于治療肱骨遠段骨折有一定的局限性[1]。我院自2006年6月至2009年5月以來用3 mm的雙重建鋼板治療肱骨遠段骨折29例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共29例，男性22例，女性7例，年齡17～54歲，平均33歲。骨折AO/ASIF分型：A3型5例；B1型14例，B2型8例，C1型2例。其中骨折不愈合2例，3例伴伸腕伸指障礙，虎口區(qū)麻木，肌電圖提示橈神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)采用全麻(需要植骨患者)或臂叢麻醉，根據(jù)病人情況采用俯臥位或側(cè)臥。手術(shù)入路：上臂后側(cè)縱行切口，露肱三頭肌后，先劈開肱三頭肌肌腱，顯露肱骨遠端骨面，遠端到達肱骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)和外髁后方，然后順骨面向近端鈍性分離肱三頭肌，將肱三頭肌外側(cè)頭向外側(cè)牽開，肱三頭肌長頭及內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽開，顯露橈神經(jīng)并保護，有橈神經(jīng)損傷的病例需同時探查橈神經(jīng)并松解。復(fù)位及固定：骨折不愈合病例取出原內(nèi)固定并打通髓腔，清理骨折端，直視下復(fù)位骨折，將粉碎的骨折塊復(fù)位后用螺釘與近端或遠端固定，使復(fù)雜骨折成為簡單骨折，再行復(fù)位后克氏針臨時固定。用兩塊重建鋼板塑形：內(nèi)側(cè)重建鋼板貼于肱骨內(nèi)側(cè)嵴上，外側(cè)重建鋼板安放于肱骨后外側(cè)。保持兩鋼板約呈90°，螺絲釘固定。固定牢固后，活動肘關(guān)節(jié)明確固定牢固并沒有阻擋，透視明確復(fù)位及固定效果。骨折不愈合病例、橈神經(jīng)探查病例、C1型病例取自體髂骨植骨。修復(fù)肱三頭肌，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)前0.5 h及術(shù)后3～5 d常規(guī)頭孢類抗生素預(yù)防感染。術(shù)后次日即開始被動功能鍛煉：臥位上臂前舉利用前臂的重力練習(xí)被動屈曲關(guān)節(jié)，站立位利用前臂的重力練習(xí)伸關(guān)節(jié)，X片隨訪骨折愈合后開始肘關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量練習(xí)，術(shù)后以及第1、第3、第6、第12、第24個月復(fù)查X片并行功能評分，功能得分無明顯進展后取最后一次評分作為最后功能得分。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為70～130 min，平均98 min，術(shù)中均未輸血，術(shù)后也未放置引流。27例病例得到隨訪，隨訪時間15～46個月，平均27.1個月。隨訪病例骨折均骨性愈合，無一例出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷和感染。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)按美國特種外科醫(yī)院(HSS)肘關(guān)節(jié)評分表：優(yōu)21例，良4例，可2例，3例橈神經(jīng)損傷病例6個月后肌電圖提示神經(jīng)功能恢復(fù)。圖1為一名男性患者骨折不愈合鋼板斷裂的術(shù)前和術(shù)后X線片。

圖1 36歲男性患者X線片

3 討論

3.1 內(nèi)固定選擇肱骨骨折內(nèi)固定可選擇髓內(nèi)釘、普通肱骨鋼板或鎖定鋼板。肱骨髓內(nèi)釘適用于肱骨大結(jié)節(jié)以遠5 cm到鷹嘴窩近端6 cm之間的骨折[1]。選擇普通鋼板固定，鋼板置于肱骨外側(cè)，為達到固定的穩(wěn)定性，必須保證骨折遠端有至少3枚螺釘(6層皮質(zhì))，而普通肱骨鋼板孔距為1.6 cm，由于鷹嘴窩的原因，肱骨鋼板固定時，骨折線與鷹嘴窩的距離需要大于6 cm，并且肱骨鋼板塑性較難，有橈神經(jīng)損傷的危險[2]。鎖定鋼板價格相對較高。因此肱骨遠段骨折，特別是肱骨鷹嘴窩以近6 cm內(nèi)的骨折，內(nèi)固定選擇上有一定的困惑。借鑒肱骨髁間骨折的治療方法，筆者選用兩塊厚度為3 mm，孔距為1.2 cm的重建鋼板治療肱骨遠段骨折。重建鋼板比普通鋼板窄，能將固定向肱骨遠端的內(nèi)外側(cè)柱延伸，符合股骨遠端的生物力學(xué)[3]；重建鋼板易塑形，能與肱骨遠端很好的貼附；重建鋼板使用的3.5 mm的螺釘，能增加固定的骨皮質(zhì)數(shù)量，并較普通肱骨鋼板4.5 mm的螺釘更易調(diào)整方向，不易進入鷹嘴窩及肘關(guān)節(jié)，實際使用時可操作性強。固定的鋼板相互垂直，增加了固定的穩(wěn)定性，能提供良好的術(shù)后即刻穩(wěn)定，為骨折愈合及術(shù)后早期功能鍛煉提供有利條件。

3.2 手術(shù)入路選擇手術(shù)采用肱骨后方入路，選擇縱形劈肱三頭肌的入路。該入路的優(yōu)點有：(1)易于復(fù)位和放置鋼板：劈開肱三頭肌，易顯露肱骨后方的骨面，肱骨后方骨面平坦，有清晰的復(fù)位標志判斷復(fù)位的結(jié)果，在不移動橈神經(jīng)的情況下能在肱骨后方獲得平均15.6 cm的骨面[4]，足夠的放置一個13孔的孔距為1.2 cm的重建鋼板。(2)減少神經(jīng)損傷風(fēng)險：劈開的肱三頭肌受橈神經(jīng)、尺神經(jīng)支配，縱向分離該肌不會引起肌肉失神經(jīng)支配。先顯露肱三頭肌肌腱深面肱骨遠端的骨面，再沿肌纖維向近端鈍性分離肱三頭肌，很容易顯露橈神經(jīng)。而尺神經(jīng)僅在尺神經(jīng)溝內(nèi)貼骨走行，顯露內(nèi)側(cè)骨面時不需要顯露到尺神經(jīng)溝就已經(jīng)能提供放置內(nèi)側(cè)鋼板的位置。(3)保護骨折血供：肱骨的滋養(yǎng)血管主要來中段前內(nèi)側(cè)面[5]，術(shù)中剝離只限于肱骨后方和內(nèi)側(cè)柱骨面，保護了骨折的血供，利于骨折愈合。本組病例除了骨折部愈合2例和因探查橈神經(jīng)剝離過多的3例以及C1型2例骨折行自體髂骨植骨外，余未行植骨，骨折均愈合。雖然該入路視覺上創(chuàng)傷較大，但順肌肉纖維分離，出血并不多，本組病例均未使用止血帶，術(shù)中未輸血，術(shù)后創(chuàng)面無明顯滲血，沒有放置引流，便于術(shù)后鍛煉，術(shù)后隨訪肘關(guān)節(jié)功能及伸肘肌力也恢復(fù)良好。

3.3 手術(shù)注意事項(1)術(shù)前應(yīng)仔細閱片，部分病人肱骨遠段較細小，用雙重建鋼板放置時可能會出現(xiàn)鋼板靠太近的情況，可將后外側(cè)鋼板盡量向外側(cè)移，使兩鋼板盡量放置在垂直的兩個面上，以增加固定的穩(wěn)定性。(2)分離肱三頭肌肌纖維時沿肌纖維鈍性向近端分離，很容易顯露橈神經(jīng)，將橈神經(jīng)保護后，不用在骨膜下剝離就可以放置鋼板，但是要防止神經(jīng)被鋼板壓傷。尺神經(jīng)在上臂無分支，手術(shù)時將肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)牽開，能保護位于其筋膜下的尺神經(jīng)。(3)內(nèi)側(cè)鋼板遠端的螺釘容易進入鷹嘴窩，可以適當調(diào)整螺釘方向或者選用稍短的螺釘，避免螺釘進入鷹嘴窩，兩個鋼板的螺釘交錯擰入，骨折兩端各有至少5枚螺釘固定，以提供牢固固定。固定完畢后，可活動肘關(guān)節(jié)和透視確定螺釘是否進入鷹嘴窩。

[1]謝肇,吳雪暉,王序全,等.逆行插入交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(9):795-796.

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Clinical observation on 29 cases of distal humerus fractures treated by dual reconstruction plate.

XU Bing,HU Qiong-hua,TAO Qi-feng,LI Lin-tao,TONG Wei,CHENG Wei.Department of Orthopedics,the Central Hospital of Panzhihua City,Panzhihua 617067,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the effects of dual reconstruction plate in the internal fixation of distal humerus fracture.MethodsFrom June 2006 to May 2009,the clinical data of 29 patients(22 males and 7 females) with humerus fracture were reviewed,including 5 cases of A3,14 cases of B1,8 cases of B2,2 cases of C1.Posteriors operating approach of humerus(transtriceps-inside)were performed.All the patients were internal fixed with dual reconstruction plate.The patients began active training of elbow joint postoperatively.Results27 patients were followed up for 15～46 months(an average of 27.1 months).Bone union was obtained in all the patients.According to the HSS scoring system,the clinical effects were evaluated as excellent in 21 cases,good in 4 cases and fair in 2 cases. Three cases associated with radial nerve palsies were recovered.ConclusionThe application of dual reconstruction plate was proved to be a good method to treat distal humerus fracture.

Humerus fracture;Internal fixation;Reconstruction plate

R683.41

A

1003—6350（2012）07—046—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.021

2011-10-29)

徐兵(1977—)，男，四川省眉山市人，主治醫(yī)師，碩士。