116例繼發(fā)性不孕癥子宮輸卵管碘油造影的X線(xiàn)分析

黃 群，付華成，邵蓉芳，歐陽(yáng)波

(懷化市第一人民醫(yī)院放射科，湖南 懷化 418000)

116例繼發(fā)性不孕癥子宮輸卵管碘油造影的X線(xiàn)分析

黃 群，付華成，邵蓉芳，歐陽(yáng)波

(懷化市第一人民醫(yī)院放射科，湖南 懷化 418000)

目的 探討繼發(fā)性不孕癥的子宮輸卵管碘油造影的X線(xiàn)表現(xiàn)。方法回顧性分析116例經(jīng)臨床診斷為繼發(fā)性不孕癥患者的子宮輸卵管碘油造影的X線(xiàn)資料，包括術(shù)中的動(dòng)態(tài)觀(guān)察攝片及24 h后的盆腔彌散片；并對(duì)部分相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果子宮表現(xiàn)為正常的100例，宮腔粘連12例，雙角子宮及鞍狀子宮各2例。雙側(cè)共232條輸卵管。表現(xiàn)為正常的右側(cè)39條，左側(cè)42條；完全阻塞，包括伴積水和不伴積水的右側(cè)36條，左側(cè)39條；不全阻塞，即通而不暢、伴積水的右側(cè)18條，左側(cè)16條；因管腔炎性狹窄而致完全閉塞的右側(cè)12條，左側(cè)6條；因管腔炎性狹窄而致不全閉塞的右側(cè)9條，左側(cè)12條；輸卵管周?chē)尺B的右側(cè)2條，左側(cè)2條，其中1條同時(shí)合并傘部不全阻塞。靜脈或間質(zhì)淋巴逆流18例。雙側(cè)輸卵管的各個(gè)阻塞部位計(jì)數(shù)資料對(duì)比分析，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.00，P＞0.05)。結(jié)論繼發(fā)性不孕癥的子宮輸卵管碘油造影主要表現(xiàn)為輸卵管的阻塞或不全阻塞，阻塞部位多發(fā)生于傘部、壺腹部，常伴有不同程度的積水；其次為管腔炎性病變狹窄而致閉塞或不全閉塞。子宮因素多為宮腔粘連所致。

繼發(fā)性不孕癥；子宮輸卵管造影術(shù)；40%碘化油；放射攝影術(shù)；X線(xiàn)表現(xiàn)

繼發(fā)性不孕癥即既往曾經(jīng)有過(guò)受孕或生產(chǎn)史，近期持續(xù)一年以上未采取任何避孕措施而無(wú)法受孕的現(xiàn)象。隨著未婚先孕而致人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及性傳播疾病等的比例上升，加之一些基層醫(yī)院婦產(chǎn)科無(wú)菌手術(shù)不規(guī)范而致感染等，使該病發(fā)病率在不孕癥患者中占據(jù)較大的比例。子宮輸卵管碘油造影是診斷繼發(fā)性不孕癥的主要措施，40%碘化油顯影對(duì)比清晰，刺激性小，另對(duì)疏通粘連的輸卵管有一定的治療作用，目前臨床普遍使用。本文對(duì)我院2010年2～12月的116例繼發(fā)性不孕癥的子宮輸卵管碘油造影進(jìn)行分析，以提高對(duì)該疾病的X線(xiàn)表現(xiàn)的全面認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 116例患者中，年齡最小者22歲，最大者44歲，平均31歲。所有患者均經(jīng)臨床明確診斷為繼發(fā)性不孕癥，其中38例有生育史，且均有上取節(jié)育環(huán)手術(shù)史，17例有輸卵管妊娠史，其余均有自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史。

1.2 造影方法 所有患者造影選擇月經(jīng)干凈后的5～7 d，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性?；颊哐雠P于診斷床上，取膀胱截石位，在無(wú)菌狀態(tài)下，插入擴(kuò)陰器，于宮頸處注射0.5 mg阿托品針劑以預(yù)防子宮輸卵管痙攣，稍后置入子宮通液導(dǎo)管并固定，連通YLD-200型輸卵管通液診療儀并留置40%碘化油10 ml，通過(guò)通液診療儀的微電腦精確控制壓力和注射速率、碘油量。在東芝800 mA數(shù)子化X線(xiàn)機(jī)透視下觀(guān)察子宮、輸卵管的顯影充盈情況，根據(jù)輸卵管各段的充盈狀況適時(shí)點(diǎn)片記錄，直至充盈滿(mǎn)意或持續(xù)給予壓力且患者無(wú)法耐受時(shí)仍不能充盈為止，如懷疑有假性阻塞者必要時(shí)采取臀部抬高45°左右傾斜體位觀(guān)察。24 h后再拍攝一張盆腔彌散片，觀(guān)察造影劑彌散狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 對(duì)左右側(cè)阻塞輸卵管的阻塞部位，包括發(fā)生于間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線(xiàn)表現(xiàn) 見(jiàn)表1。本組病例子宮顯影正常100例，占86.2%，發(fā)生宮腔粘連12例，占10.3%，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)或邊緣多個(gè)形態(tài)清晰的不規(guī)則形、鼠咬狀、鋸齒狀等充盈缺損影(圖1)；鞍狀子宮和雙角子宮各2例(圖2)，各占1.7%。本組共232條。輸卵管表現(xiàn)正常的右側(cè)39條，左側(cè)42條，共計(jì)81條，占34.8%。輸卵管完全阻塞者右側(cè)36條，左側(cè)39條，共計(jì)75條，占32.2%，完全阻塞表現(xiàn)為輸卵管的梗阻近端顯影形態(tài)正常，遠(yuǎn)端不顯影，無(wú)造影劑彌散入盆腔，如發(fā)生于壺腹部、傘部則梗阻部位呈囊樣、臘腸狀異常擴(kuò)張，24 h彌散片可見(jiàn)造影劑局部堆積形成積水(圖3、圖4)。不全阻塞即通而不暢，右側(cè)18條，左側(cè)16條，共計(jì)34條，占14.6%，其表現(xiàn)為梗阻近端顯影形態(tài)正常，遠(yuǎn)端有部分造影劑通過(guò)彌散入盆腔，但24 h X片仍見(jiàn)阻塞部位積水表現(xiàn)，該阻塞僅僅見(jiàn)于壺腹部和傘部，管腔擴(kuò)張較輕，呈棒狀、油滴狀或臘腸狀(圖5)。因管腔炎性狹窄而致完全閉塞的右側(cè)12條，左側(cè)6條，共計(jì)18條，占7.7%。因管腔炎性狹窄而致不全閉塞右側(cè)9條，左側(cè)12條，共計(jì)21條，占9.0%，其表現(xiàn)為輸卵管纖細(xì)、邊緣毛糙、小龕影、管腔狹窄，顯影淡、遲等，多見(jiàn)于峽部、壺腹部，狹窄嚴(yán)重致閉塞，其遠(yuǎn)端管腔無(wú)造影劑，24 h后盆腔無(wú)造影劑彌散(圖6)，狹窄較輕則致不全閉塞，24 h片盆腔內(nèi)少量造影劑涂布(圖7)。輸卵管周?chē)尺B、上舉、固定的右側(cè)2條，左側(cè)2條，共計(jì)4條，占1.7%，其中一條同時(shí)合并傘部不全阻塞(圖8)。發(fā)生造影劑逆流18例，占7.7%，為子宮或輸卵管的間質(zhì)淋巴逆流、靜脈逆流以及混合逆流，淋巴逆流表現(xiàn)為子宮和輸卵管周?chē)旗F樣影、網(wǎng)狀影、線(xiàn)條狀或斑點(diǎn)狀影，靜脈逆流表現(xiàn)宮腔周?chē)?xì)網(wǎng)狀影、云絮狀影并出現(xiàn)串珠狀靜脈血管輪廓影(圖9)。

表1 116例繼發(fā)性不孕癥子宮輸卵管碘油造影X線(xiàn)表現(xiàn)

圖1 宮腔粘連，宮腔形態(tài)小，宮內(nèi)及邊緣鼠咬狀充盈缺損，邊界清晰；圖2 雙角子宮；圖3右側(cè)峽部完全阻塞(白箭頭示)，阻塞近端輸卵管顯影形態(tài)正常。

圖4 雙側(cè)傘端完全阻塞

圖5 通而不暢

圖6 右側(cè)壺腹部完全閉塞，峽部、壺腹部顯影斷續(xù)、管腔狹窄、扭曲，管壁毛糙；左側(cè)傘部完全阻塞。

2.2 輸卵管阻塞部位分布 輸卵管完全阻塞、不全阻塞及炎性狹窄所致完全閉塞、不全閉塞的總計(jì)148條，右側(cè)共有75條，其中間質(zhì)部11條，峽部12條，壺腹部19條，傘部33條，傘部發(fā)生比例最高，為44.0%，左側(cè)共有73條，其中間質(zhì)部13條，峽部11條，壺腹部12條，傘部37條，傘部占50.7%。發(fā)生于左右側(cè)輸卵管四個(gè)阻塞部位的卡方檢驗(yàn)結(jié)果(χ2= 2.00，P＞0.05)，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

圖7 炎性狹窄致不全閉塞(箭頭指示為體表金屬標(biāo)記右側(cè)影)；7A為雙側(cè)輸卵管峽部、壺腹部纖細(xì)，邊緣毛糙，散在小龕影，管腔狹窄，顯影淡，7B為24 h后盆腔內(nèi)僅少許造影劑彌散。

圖8 左側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端周?chē)尺B致上舉、固定，傘端不全阻塞；右側(cè)間質(zhì)部完全阻塞，箭頭所示為體表金屬標(biāo)記影。圖9 靜脈及淋巴逆流，子宮及輸卵管周?chē)旗F狀、網(wǎng)狀影，右側(cè)串珠狀靜脈血管影。

表2 148條輸卵管阻塞部位分布[條(%)]

3 討 論

3.1 HSG的技術(shù)應(yīng)用和避免假陽(yáng)性 正常子宮輸卵管碘油造影示子宮呈近似倒置三角形，邊緣光滑，無(wú)病理性充盈缺損或壓跡；輸卵管通暢，走行連續(xù)、柔軟、光滑，迂曲自然，粗細(xì)均勻，壺腹部及傘部正常漸進(jìn)增粗，但不隨注射碘油量增多而異常增粗?jǐn)U張，部分傘部可暫時(shí)不顯影，注射對(duì)比劑過(guò)程中傘端對(duì)比劑呈飄帶樣自然溢出，24 h彌散片示盆腔內(nèi)對(duì)比劑彌散范圍廣、均勻，形成均勻的“腹膜涂抹”征象。有時(shí)雙側(cè)輸卵管管徑粗細(xì)可有差別，顯影可不同步。有時(shí)因?yàn)檩斅压墀d攣、扭曲或造影劑不足而致輸卵管阻塞的假陽(yáng)性，本組所有造影均采取宮頸注射阿托品防治痙攣、注射碘油量致完全充盈或患者無(wú)法耐受而不能充盈為止，對(duì)于某些可能扭曲的因素導(dǎo)致輸卵管假性阻塞者采取臀部抬高45°雙斜位注射和觀(guān)察[1]，從而盡量避免了假陽(yáng)性。

3.2 輸卵管病變是引起繼發(fā)性不孕癥的主要因素 研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管因素導(dǎo)致的不孕占女性不孕癥的25%～40%[2]。本組232條輸卵管正常者僅占34.9%，其余輸卵管均不同程度阻塞、狹窄或粘連，發(fā)病率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與近年來(lái)各種繼發(fā)不孕因素的增多和感染菌的種類(lèi)增加相關(guān)。本文將子宮輸卵管碘油造影的病變輸卵管X線(xiàn)表現(xiàn)分為完全阻塞和不全阻塞、炎性狹窄致完全閉塞和不全閉塞，是基于輸卵管的形態(tài)和梗阻程度而分類(lèi)的，同時(shí)參照國(guó)內(nèi)石榮書(shū)等[3]對(duì)輸卵管的形態(tài)分度標(biāo)準(zhǔn)。輸卵管的形態(tài)和梗阻程度可能與炎癥的不同時(shí)期、不同的部位及嚴(yán)重程度、不同的致病菌等相關(guān)。機(jī)制研究表明，輸卵管病理上出現(xiàn)炎癥的滲出，發(fā)生積水、積膿、粘連，久之，產(chǎn)生纖維疤痕，管壁變硬、增厚從而導(dǎo)致輸卵管狹窄、阻塞[4]。峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎、結(jié)核及其他嚴(yán)重的慢性炎癥等可能是引起炎性狹窄致閉塞或不全閉塞的主要因素。峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎病檢發(fā)現(xiàn)由于輸卵管肌層肥厚，輸卵管上皮形成的腺腔外肌纖維增生肥大，輸卵管管腔被分割成許多小的管道，以致找不到原有管腔，導(dǎo)致輸卵管狹窄甚至閉塞，在子宮造影(HSG)上表現(xiàn)為病變部位管腔纖細(xì)、斷續(xù)、以致中斷；另由于輸卵管上皮、管腔內(nèi)壁部分卷入肌層而導(dǎo)致管壁毛糙[5]。輸卵管結(jié)核占女性生殖器結(jié)核的85%～95%，多為雙側(cè)性，管腔內(nèi)充滿(mǎn)干酪樣物質(zhì)阻塞管腔，有的輸卵管增粗，管壁內(nèi)有結(jié)核結(jié)節(jié)，有的輸卵管僵直變硬，峽部有多個(gè)結(jié)節(jié)隆起，其X線(xiàn)主要表現(xiàn)為輸卵管走形僵直、管壁粗糙、凹凸不平、呈銹鐵絲樣改變或串珠樣改變[6]。對(duì)輸卵管炎的致病菌探討一直成為臨床的熱點(diǎn)，金黃色葡萄球菌被認(rèn)為是輸卵管炎的主要革蘭氏陽(yáng)性致病菌，國(guó)內(nèi)徐桂中等[7]用金黃色葡萄球菌致小鼠慢性輸卵管炎不孕模型也證實(shí)相關(guān)發(fā)病機(jī)制，近年來(lái)解脲支原體及沙眼衣原體等性傳播疾病的增多，它們的感染不僅造成輸卵管內(nèi)膜被炎癥破壞，引起輸卵管阻塞，且因瘢痕形成，使輸卵管壁僵硬和輸卵管周?chē)尺B，輸卵管扭曲，影響其排卵。明確輸卵管梗阻的發(fā)生部位對(duì)確定臨床治療具有重要意義。本組分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部及傘部梗阻，以傘部的阻塞比例最高，右側(cè)傘部為44.0%，左側(cè)傘部為50.8%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析左右側(cè)輸卵管的阻塞部位構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而揭示繼發(fā)性不孕癥輸卵管梗阻病變以傘部、壺腹部阻塞為最常見(jiàn)。盆腔炎或既往盆腔手術(shù)后均可引起輸卵管周?chē)恼尺B，輸卵管被牽拉而走形固定、上舉。本組病例發(fā)生率極低，筆者認(rèn)為它應(yīng)該不是繼發(fā)性不孕癥的重要因素。子宮因素在本組病例中所占比例很小，主要為宮腔粘連，它是由于子宮內(nèi)膜基底層受損，導(dǎo)致肌層組織裸露引起粘連。創(chuàng)傷是造成本征的主要原因，于新艷等[8]報(bào)道97.2%的宮腔粘連由妊娠后吸、刮宮引起。宮腔粘連根據(jù)粘連部位不同分為完全性粘連和部分性粘連，部分性粘連又分為中央型粘連、周?chē)驼尺B和混合型粘連。本組病例宮腔粘連均為部分性粘連。

3.3 造影劑逆流 本組發(fā)生造影劑逆流18例，筆者認(rèn)為這與以下幾個(gè)因素相關(guān)：輸卵管阻塞或狹窄程度的嚴(yán)重性、子宮內(nèi)膜損傷、部分患者的經(jīng)期不規(guī)律等。在造影過(guò)程中出現(xiàn)逆流應(yīng)立即停止注射，以防發(fā)生油栓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后囑患者臥床休息、補(bǔ)充水分。

綜上所述，繼發(fā)性不孕癥X線(xiàn)表現(xiàn)典型，主要表現(xiàn)為輸卵管的炎癥和阻塞，輸卵管常雙側(cè)發(fā)病，病變程度、性質(zhì)、范圍可不盡相同，子宮輸卵管碘油造影對(duì)阻塞、狹窄部位、性質(zhì)、程度可作出明確判斷，對(duì)指導(dǎo)治療方案的選擇具有重要意義。

[1]李守紅,鄭曉華,袁嘉驥,等.子宮輸卵管造影中近端輸卵管“梗阻”的方法學(xué)研究[J].放射學(xué)實(shí)踐,2005,20(2):156-158.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2600.

[3]石榮書(shū),章小波,楊 彪,等.子宮輸卵管造影對(duì)輸卵管阻塞性不孕癥診斷價(jià)值的再探討[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2003,19(9): 828-830.

[4]李 佺.男女不孕育診治薈萃[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 1993:89.

[5]裘華興,徐利平,蔡紅光.峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎的子宮輸卵管造影與病理對(duì)照分析[J].放射學(xué)實(shí)踐,2001,16(2):101-103.

[6]黨連榮,左慶國(guó),姚 毅,等.輸卵管結(jié)核臨床X線(xiàn)診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2005,14(5):227-228.

[7]徐桂中,張 欣,侯一平,等.金黃色葡萄球菌致小鼠慢性輸卵管炎不孕模型制作[J].中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(3):6-9.

[8]于新艷,高麗軍,段承志,等.36例宮腔粘連的宮腔鏡診斷和治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2001,7(5):54-55.

X-ray analysis of hysterosalpingography in 116 patients with secondary infertility.

HUANG Qun,FU Hua-cheng, SHAO Rong-fang,OUYANG Bo.
Department of Radiology,the First People's Hospital of Huaihua City,Huaihua 418000, Hunan,CHINA

ObjectiveTo study the X-ray findings of hysterosalpingography(HSG)in patients with secondary infertility.MethodsOne hundred and sixteen patients who were diagnosed with secondary infertility and underwent HSG using iodine oil contrast were collected.Their radiological findings were retrospectively reviewed,including sequential spot films and films taken 24 h after HSG to examine contrast diffusion in the pelvis.Statistical analysis was performed.ResultsAbnormal uteri were found in 16 patients,including endometrial adhesions(12 cases),double horns uterus(2 cases)and saddle form uterus(2 cases).232 fallopian tubes were examined.Complete tubal blockage with or without hydrosalpinx was seen in the right fallopian tubes(n=36),in the left fallopian tubes(n=39);Incomplete tubal blockage with hydrosalpinx was seen in the right(n=18)and the left(n=16);Complete occlusion with salpingitis stenosis was seen in the right(n=12)and the left(n=6);Incomplete occlusion with salpingitis stenosis was seen in the right(n=9)and the left(n=12).Peritubal adhesions were found in the right(n=2)and the left(n=2)with 1 tube having fimbria incomplete blockage.Venous or lymphatic backflow was found in 18 cases.There was no statistically significant difference in the incidences of blockage in the different sites of bilateral fallopian tubes(χ2=2.00,P＞0.05).ConclusionThe cause found on HSG in women with secondary infertility is commonly complete or incomplete tubal blockage,mainly in the fimbria and ampulla with varying degrees of hydrosalpinx,then is complete or incomplete occlusion with salpingitis stenosis.Uterine factors are mainly caused by endometrial adhesion.

Secondary infertility;Hysterosalpingography(HSG);40%iodized oil;Radiography;X-ray findings

R711.6

B

1003—6350(2012)13—085—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.039

2012-01-19)

黃 群(1971—)，男，土家族，湖南省沅陵縣人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。