肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎27例高危因素分析

馮夢(mèng)蝶

（百色市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 百色 533000）

肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎27例高危因素分析

馮夢(mèng)蝶

（百色市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 百色 533000）

目的 分析肝硬化患者出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的臨床危險(xiǎn)因素。方法選取2009年5月至2011年11月在我科治療的肝硬化患者80例，住院期間并發(fā)SBP 27例，未發(fā)生SBP 53例，比較兩組患者年齡、病史、住院期間并發(fā)癥、臨床檢查指標(biāo)等因素。結(jié)果兩組患者年齡、病程、性別、高血壓病史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而既往SBP病史、糖尿病史等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者消化道出血、中性粒細(xì)胞百分比、腹水白細(xì)胞水平、腹水PMN比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者呼吸系統(tǒng)感染、腸道感染、Child Pugh分級(jí)、血白細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SBP組患者Na、TBIL、ALB及PT水平與非SBP組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論臨床上誘發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素較多，為了降低或者避免SBP發(fā)生，一方面應(yīng)行積極保肝及對(duì)癥支持治療，減少腹水增加機(jī)體免疫力；另一方面，對(duì)于出現(xiàn)上消化道出血及血清膽紅素增高、短期內(nèi)腹水大量形成等SBP高危因素患者需盡早進(jìn)行腹穿并細(xì)菌培養(yǎng)及PMN檢查。

肝硬化；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；高危因素

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)定義為在沒(méi)有腹腔內(nèi)局部感染源，例如腸穿孔，炎癥等情況下，致病菌經(jīng)腸道移位或者血液、淋巴系統(tǒng)進(jìn)入腹腔引起的感染，是肝硬化患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。SBP發(fā)病率較高，在肝硬化失代償期為10%～47%。如延誤診斷及治療時(shí)機(jī)，將迅速發(fā)展為感染性休克，引起肝、腎等多器官功能衰竭，病死率極高，達(dá)50%左右[1]。本文探討誘發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素，以期能夠及時(shí)、有效地采取措施，避免及預(yù)防SBP的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月至2011年11月在我科治療的肝硬化患者80例，入院或住院期間并發(fā)SBP 27例，未發(fā)生SBP 53例。SBP患者中肝炎肝硬化為23例，酒精性肝硬化4例，非SBP組患者中肝炎性肝硬化46例，酒精性肝硬化7例，兩組患者年齡、性別、病程等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而既往SBP病史、糖尿病史等比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡、病史等一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]：①出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀；②患者腹部張力升高，并有輕重不等的壓痛、反跳痛等；③經(jīng)B超等臨床檢查腹水增多，且臨床利尿效果差；④腹穿腹水檢查發(fā)現(xiàn)多形核白細(xì)胞數(shù)(PMN)≥250個(gè)/mm3，且血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或者中性粒細(xì)胞百分比升高；⑤經(jīng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 血常規(guī) 由檢驗(yàn)科血常規(guī)儀檢測(cè)，凝血功能由凝血功能分析儀、試劑盒檢測(cè)，肝功能使用日立肝功分析儀及配套試劑盒檢測(cè)。

1.3.2 腹水標(biāo)本的收集方法 所有患者行腹腔穿刺術(shù)，穿刺后在床旁用培養(yǎng)瓶留取腹水(每瓶約10 ml)，并進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)及腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)，若腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于300×106/L，需要進(jìn)行細(xì)胞分類(lèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組計(jì)數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院期間并發(fā)癥、血常規(guī)等情況比較 兩組患者消化道出血、中性粒細(xì)胞百分比、腹水白細(xì)胞水平、腹水PMN比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為8.52、45.31、47.24、59.32，P＜0.05)；兩組患者呼吸系統(tǒng)感染、腸道感染、Child Pugh分級(jí)、血白細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院期間并發(fā)癥、血常規(guī)等情況比較

2.2 兩組患者血生化及凝血功能比較 SBP組患者Na+、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）及凝血酶原時(shí)間（PT）水平與非SBP組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為4.87、5.40、6.42、5.62，P＜0.05)，但肌酐（Cr）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）與天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血生化及凝血功能比較

3 討論

肝硬化患者的機(jī)體免疫功能受損，門(mén)靜脈高壓、腸黏膜瘀血、水腫，腸壁的通透性增加，導(dǎo)致細(xì)菌易經(jīng)過(guò)腸道淋巴系統(tǒng)侵入腹腔，而肝硬化患者常合并不同程度的腹水，為細(xì)菌生長(zhǎng)提供了良好環(huán)境，SBP發(fā)生與腹水存在的時(shí)間呈一定的相關(guān)性[3]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，肝硬化腹水并SBP的患者在治愈的一年內(nèi)仍有69%復(fù)發(fā)[4]，國(guó)外研究認(rèn)為肝硬化并SBP患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率為40.0%～70.0%，SBP既往史是重要危險(xiǎn)因素，本研究與之相符。

李易等[5]報(bào)道肝硬化導(dǎo)致上消化道出血患者并發(fā)SBP達(dá)37.4%，明顯高于非出血組。本次研究中也發(fā)現(xiàn)SBP患者上消化道出血明顯多于非SBP組，分析原因在于：①腸道積血，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，通過(guò)受損的腸黏膜屏障移位；②消化道出血加重肝功能損害，降低機(jī)體的免疫功能；③失血可以造成白蛋白及補(bǔ)體水平的降低，加重腹水形成，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。肝硬化合并糖尿病的病情復(fù)雜，一方面肝臟是糖代謝的重要器官，肝硬化、肝功能受損時(shí)常出現(xiàn)糖代謝紊亂，另一方面糖尿病本身就是一個(gè)復(fù)雜的內(nèi)分泌性疾病，常合并各種感染，增加了抗感染治療難度，因此，該疾病也是肝硬化合并SBP的危險(xiǎn)因素之一。

實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查中外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，一般說(shuō)明患者有感染。但臨床上肝硬化患者多伴有不同程度的脾功能亢進(jìn)以及骨髓造血功能降低，其血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高并不明顯。因此，臨床上不少肝硬化患者并發(fā)SBP時(shí)，其外周血白細(xì)胞常在正常范圍，很難引起注意。本次研究也發(fā)現(xiàn)這個(gè)特點(diǎn)，兩組患者的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異并不明顯；但是SBP組中性粒細(xì)胞的百分比高于非SBP組。對(duì)于判斷是否并發(fā)SBP應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，綜合多方面因素分析，而不能依靠肝功能分級(jí)、呼吸系統(tǒng)感染及腸道感染來(lái)判斷，以上幾個(gè)因素在本次研究中發(fā)現(xiàn)均不能作為臨床并發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素。

SBP的診斷主要依靠腹水細(xì)菌培養(yǎng)及PMN計(jì)數(shù)，但是臨床上腹水細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率較低，因此PMN計(jì)數(shù)是主要的診斷指標(biāo)[6]。本次研究發(fā)現(xiàn)，SBP組腹水中白細(xì)胞和PMN計(jì)數(shù)與非SBP組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為腹水中白細(xì)胞及PMN計(jì)數(shù)對(duì)于診斷SBP較為靈敏可靠，早期診斷SBP的關(guān)健在于對(duì)有可疑癥狀的患者及時(shí)行腹水檢查。越來(lái)越多的學(xué)者建議適當(dāng)放寬腹腔穿刺的指征，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)在治療指南中提出，為提高SBP的早期的診斷率，無(wú)論是否具有腹膜感染的癥狀，均應(yīng)盡早行腹腔穿刺檢查[7]。我們?cè)谂R床治療中發(fā)現(xiàn)，小部分SBP患者的腹水PMN計(jì)數(shù)并不高，分析原因在于早期預(yù)防性地使用抗菌素、患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致細(xì)胞沉淀、大量腹水稀釋了炎性物質(zhì)、機(jī)體免疫力下降等有關(guān)。對(duì)于這些診斷較為困難的患者，應(yīng)結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)等因素綜合判斷。

血清總膽紅素、肝功能Child-Pugh分級(jí)、凝血酶原時(shí)間、白蛋白等常作為臨床反映肝功能的指標(biāo)。本次研究發(fā)現(xiàn)，SBP組患者Na+、TBIL、ALB及PT水平與非SBP組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因在于肝硬化患者的血Na與PT呈負(fù)相關(guān)，反映肝臟功能代償及預(yù)后[8]。在失代償期肝硬化患者中，肝功能損害越重，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降越明顯，越容易產(chǎn)生菌血癥及細(xì)菌遷移，也就增加了發(fā)生SBP的可能性?？傊R床上誘發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素較多，為了降低或者避免SBP發(fā)生，一方面積極保肝及對(duì)癥支持治療，減少腹水增加機(jī)體免疫力；另一方面，對(duì)于出現(xiàn)上消化道出血及血清膽紅素增高，短期內(nèi)腹水大量形成等SBP高危因素患者需盡早進(jìn)行腹穿并細(xì)菌培養(yǎng)及PMN檢查，同時(shí)預(yù)防性使用抗生素，防止病情進(jìn)一步惡化。

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R575.2

B

1003—6350（2012）13—072—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.032

2012-02-11)

馮夢(mèng)蝶（1976—），女，壯族，廣西百色市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。