持續(xù)血液濾過(guò)治療膿毒血癥并急性腎衰的臨床觀(guān)察

李翠，王龍，王光權(quán)

(瓊海市人民醫(yī)院加強(qiáng)治療科，海南瓊海571400)

持續(xù)血液濾過(guò)治療膿毒血癥并急性腎衰的臨床觀(guān)察

李翠，王龍，王光權(quán)

(瓊海市人民醫(yī)院加強(qiáng)治療科，海南瓊海571400)

目的探討持續(xù)血液濾過(guò)治療膿毒血癥合并急性腎衰的治療效果。方法收集2007年1月至2011年10月47例膿毒血癥合并急性腎衰患者的臨床資料，觀(guān)察連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療前后患者的心率(HR)、呼吸(R)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SaO2)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)的變化，并對(duì)其臨床表現(xiàn)及預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果CVVH治療72 h，33例患者的臨床癥狀明顯改善，其中29例患者的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢復(fù)正常，APACHEⅡ評(píng)分明顯下降[(14.8±6.2)分vs(11.1± 5.4)分，P＜0.05)]，血清IL-6[(70.3±17.1)ng/L vs(31.2±14.9)ng/L]及TNF-α[(60.5±18.2)ng/L vs(35.3±15.3)ng/L]亦明顯下降(P＜0.05)；另外14例患者的臨床癥狀無(wú)改善甚至惡化，HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ評(píng)分無(wú)改善，但血清IL-6[(73.1±18.3)ng/L vs(45.5±17.4)ng/L]及TNF-α[(64.3±16.7)ng/L vs(39.4±16.4)ng/L]明顯下降(P＜0.05)。治療7～10 d，18例患者死亡；其中早期采用CVVH治療的27例患者有10例死亡，非早期采用CVVH治療的20例患者有8例死亡，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論持續(xù)血液濾過(guò)治療膿毒血癥合并急性腎衰能夠有效降低患者血清中炎癥介質(zhì)的水平，改善病情；但膿毒血癥合并急性腎衰患者的病情復(fù)雜且進(jìn)展快，尚不能判斷早期使用持續(xù)血液濾過(guò)治療可以有效降低其死亡率。

膿毒血癥；急性腎衰；持續(xù)血液濾過(guò)；臨床診治；預(yù)后

2011年Galley[1]研究報(bào)道，目前膿毒血癥的發(fā)病率大約為0.3%，但病死率卻達(dá)到25%。膿毒血癥容易合并包括急性腎衰在內(nèi)的多器官衰竭，現(xiàn)認(rèn)為膿毒血癥合并急性腎衰的機(jī)制是患者處于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)階段伴有氮質(zhì)產(chǎn)物潴留和代謝性酸中毒，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展至嚴(yán)重膿毒血癥將導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂所致[2]。因此，積極清除內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)，調(diào)整電解質(zhì)，糾正酸堿失衡，短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是治療膿毒血癥合并急性腎衰的有效措施。近年來(lái)筆者應(yīng)用持續(xù)血液濾過(guò)治療膿毒血癥合并急性腎衰取得較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年1月至2011年10月本院收治的47例膿毒血癥合并急性腎衰患者的臨床資料，其中男性31例，女性16例，年齡41～84歲，平均(61.2±9.4)歲。所有患者均符合膿毒血癥[3]和急性腎衰[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，體溫在38.0℃以上，心率在90次/min以上，外周血白細(xì)胞數(shù)＞12×109/L，24 h尿量＜400 ml。原發(fā)病包括創(chuàng)傷伴腹腔感染16例，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道感染12例，絞窄性腸梗阻8例，重癥急性胰腺炎7例，顱腦外傷和胸外傷各2例。

1.2 治療方法所有病例均在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上給予抗感染、利尿、擴(kuò)血管、適當(dāng)補(bǔ)液和糾正電解質(zhì)等措施。采用持續(xù)血液濾過(guò)技術(shù)中連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療方式，主要包括以下幾點(diǎn)：應(yīng)用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入16G單針ARROW雙腔管，選取BAXTER公司BM-25床邊血液凈化系統(tǒng)和Accura系統(tǒng)CRRT機(jī)及其配套管路，血濾器為美國(guó)HF1200；24 h更換濾器，肝素鈉或低分子肝素抗凝；血流量l20～180 ml/min，置換液流量l～4 L/h；連續(xù)24 h CVVH治療，前置換方式補(bǔ)充置換液(上海富民長(zhǎng)征藥業(yè)有限公司)。CVVH停止指標(biāo)：患者的臨床癥狀改善，包括膿毒血癥的病情穩(wěn)定，尿量＞50 ml/h，生命體征基本平穩(wěn)，心率穩(wěn)定在90次/min以下。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)監(jiān)測(cè)治療前和治療24 h、48 h、72 h的心率(HR)、呼吸(R)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SaO2)、外周血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)的變化；放射免疫檢測(cè)治療前和治療72 h外周血白介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的變化，以及APACHEⅡ評(píng)分情況。放射免疫分析藥盒購(gòu)于北京北方生物技術(shù)研究所，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前、后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)和單因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVVH治療情況47例患者平均治療時(shí)間為(79.1±32.6)h；應(yīng)用低分子肝素23例次，用量(6 409.3±2 032.5)U，應(yīng)用肝素鈉24例次，用量(50.1± 26.6)mg；29例患者持續(xù)CVVH治療72 h，18例患者持續(xù)CVVH治療72～120 h。

2.2 檢測(cè)指標(biāo)變化CVVH治療72 h，33例患者的臨床癥狀明顯改善，其中29例患者的監(jiān)測(cè)指標(biāo)HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢復(fù)正常，APACHEⅡ評(píng)分明顯下降(P＜0.05)，血清炎癥介質(zhì)IL-6及TNF-α明顯下降(P＜0.05)；另外14例患者的臨床癥狀無(wú)改善甚至惡化，監(jiān)測(cè)指標(biāo)HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ評(píng)分無(wú)改善，但血清炎癥介質(zhì)IL-6及TNF-α明顯下降(P＜0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療24 h、48 h、72 h監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化()

表1 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療24 h、48 h、72 h監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化()

注：與治療前比較，*P＜0.05。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)癥狀改善組(n=33)癥狀未改善組(n=14) HR(次/min) R(次/min) PO2/FiO2SaO2(%) Cr(μmol/L) BUN(mmol/L)治療前107.0±17.2 24.2±6.7 195.6±29.3 90.2±4.1 266.5±40.2 20.2±6.7治療24 h 102.3±15.0 21.2±7.4 257.4±40.2 90.7±5.2 190.1±33.5 17.5±5.6治療48 h 96.5±14.6 19.6±6.1 303.6±38.4 92.5±6.4 124.7±12.5 13.1±4.5治療72 h 80.6±10.4?18.6±5.4?361.5±47.4?95.5±4.6?88.3±11.4?8.2±3.4?治療前109.6±18.4 23.4±6.6 202.5±30.5 91.2±6.7 341.5±47.4 19.5±6.4治療24 h 109.1±20.5 22.5±7.3 210.0±26.7 90.5±6.6 341.5±47.4 17.7±6.2治療48 h 110.5±22.1 23.5±7.5 219.7±31.3 90.4±6.8 341.5±47.4 20.7±6.3治療72 h 111.6±25.5 24.4±7.9 200.6±34.1 90.8±7.4 341.5±47.4 21.7±7.6

表2 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療72 h血清炎癥介質(zhì)和APACHEⅡ評(píng)分的變化()

表2 47例膿毒血癥合并急性腎衰患者治療前和治療72 h血清炎癥介質(zhì)和APACHEⅡ評(píng)分的變化()

注：與治療前比較，*P＜0.05。

指標(biāo)IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L) APACHEⅡ(分)癥狀改善組(n=33)治療前70.3±17.1 60.5±18.2 14.8±6.2治療72 h 31.2±14.9?35.3±15.3?11.1±5.4?癥狀未改善組(n=14)治療前73.1±18.3 64.3±16.7 15.3±7.6治療72 h 45.5±17.4?39.4±16.4?15.9±8.2

2.3 預(yù)后治療7～10 d，18例患者死亡；其中早期(出現(xiàn)急性腎衰12 h內(nèi))采用CVVH治療的27例患者有10例死亡，非早期(出現(xiàn)急性腎衰12 h以上)采用CVVH治療的20例患者有8例死亡，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.043，P=0.836)。

3 討論

膿毒血癥是機(jī)體對(duì)感染包括細(xì)菌、病毒、真菌等的一種全身性反應(yīng)。1991年，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和世界危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(SCCM)首次將膿毒血癥定義為感染所致的全身炎癥反應(yīng)(SIR)。2001年世界危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、歐洲危重病協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和外科感染學(xué)會(huì)共同再次對(duì)感染引起的SIRS進(jìn)行了詳細(xì)的界定。目前研究認(rèn)為，膿毒血癥的具體發(fā)病機(jī)制是由于大量不斷繁殖的病原菌及其產(chǎn)生的毒素和感染誘發(fā)的細(xì)胞因子等引發(fā)機(jī)體的過(guò)度炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體的免疫系統(tǒng)、凝血/纖溶系統(tǒng)以及代謝微循環(huán)障礙，最終誘發(fā)膿毒血性休克和多器官功能障礙，其中膿毒血癥合并急性腎衰被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒血癥期，預(yù)后較差。近年來(lái)研究證實(shí)，CVVH可清除細(xì)胞因子包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，穩(wěn)定患者的生命體征和內(nèi)環(huán)境，阻止膿毒血癥的進(jìn)展[5]。因此，CVVH通過(guò)清除溶質(zhì)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)免疫等作用，能夠輔助緩解SIRS導(dǎo)致的腎損傷，有利于急性腎衰的改善[6]。

本研究對(duì)47例膿毒血癥合并急性腎衰患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，所有患者均在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上給予抗膿毒血癥和急性腎衰的相應(yīng)治療。結(jié)果顯示，采用CVVH治療72 h后，33例患者的癥狀改善，其中29例的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢復(fù)正常，APACHEⅡ評(píng)分明顯下降，血清炎癥介質(zhì)IL-6及TNF-α亦明顯下降；另外14例癥狀無(wú)改善患者的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ評(píng)分無(wú)改善，但血清炎癥介質(zhì)IL-6及TNF-α亦有顯著降低。上述結(jié)果提示膿毒血癥合并急性腎衰采用CVVH治療可以有效清除全身過(guò)多的炎癥介質(zhì)，對(duì)病情進(jìn)展有顯著的改善作用，但膿毒血癥合并急性腎衰患者的病情復(fù)雜，受原發(fā)病以及其他多種因素的影響，清除全身過(guò)多的炎癥介質(zhì)僅僅是重癥患者處置措施之一。荊曉江等[7]報(bào)道38例重癥患者(其中21例伴急性腎衰)應(yīng)用持續(xù)腎臟替代治療，大部分患者內(nèi)環(huán)境紊亂迅速得到改善，腎臟功能好轉(zhuǎn)、平穩(wěn)，但病死率仍高達(dá)59%。寧波等[8]報(bào)道21例心源性休克早期應(yīng)用CVVH治療可以有效提高患者的生存率。本研究47例膿毒血癥合并急性腎衰患者中有18例患者死亡，早期與非早期采用CVVH治療的死亡率差異未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]其原因一方面是本研究的病例數(shù)據(jù)偏少，另一方面與膿毒血癥合并急性腎衰患者的死亡率較高有關(guān)，需要深入進(jìn)行相關(guān)的臨床研究明確最適合的應(yīng)用群體，以及制定新的治療措施，最大程度上降低其死亡率。

綜上所述，持續(xù)血液濾過(guò)治療膿毒血癥合并急性腎衰是降低血清中炎癥介質(zhì)水平的有效措施之一，對(duì)于急性腎衰及膿毒血癥的轉(zhuǎn)歸有較好的臨床價(jià)值，但是否早期應(yīng)用能夠降低患者的死亡率仍需要開(kāi)展深入的臨床研究。

[1]Galley HF.Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis[J]. BrJAnaesth,2011,107(1)：57-64.

[2]田金飛,湯彥,十堰.膿毒血癥研究進(jìn)展[J].內(nèi)科急危重癥雜志, 2012,18(1)：14-16.

[3]Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med,2003,31(4)：1250-1256.

[4]Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al.Acute renal fai1ure definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs：the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group[J].Crit Care,2004,8(4)：204-212.

[5]黃鵬,王春友,吳河水,等.持續(xù)血液濾過(guò)治療高脂血癥性急性胰腺炎24例[J].世界華人消化雜志,2012,20(11)：964-968.

[6]蘇偉,黃昭,楊智,等.NMRC-DHP聯(lián)合CVVH對(duì)膿毒血癥合并急性腎損傷患者的炎癥介質(zhì)清除和器官功能保護(hù)作用[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(18)：2419-2422.

[7]荊曉江,岳淑琴,黃文輝,等.持續(xù)血液濾過(guò)救治危重患者臨床效果分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(Suppl2)：141-143.

[8]寧波,張赤兵,馬宇潔,等.持續(xù)血液濾過(guò)治療心源性休克臨床觀(guān)察[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2010,26(1)：38-39.

R631+.2

B

1003—6350（2012）24—024—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.010

2012-07-26)

李翠(1973—)，女，海南省瓊海市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。