f/tPSA、PSAD在PSA灰區(qū)對前列腺增生癥和前列腺癌診斷效用的研究

孫鵬，包衛(wèi)東，楊莉莉，沈儉，顧燕青，沈偉，沈杰，俞奇?zhèn)?，陳建華，3*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院泌尿外科，上海202150；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床1系2007級(jí)4班，安徽蚌埠233030；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海200092）

f/tPSA、PSAD在PSA灰區(qū)對前列腺增生癥和前列腺癌診斷效用的研究

孫鵬1，包衛(wèi)東1，楊莉莉2，沈儉1，顧燕青1，沈偉1，沈杰1，俞奇?zhèn)?，陳建華1，3*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院泌尿外科，上海202150；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床1系2007級(jí)4班，安徽蚌埠233030；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海200092）

目的探討在PSA灰區(qū)(tPSA4-10ng/ml)前列腺特異性抗原(PSA)、游離前列腺特異性抗原/總前列腺特異性抗原(f/tPSA)、前列腺特異性抗原密度(PSAD)對前列腺增生癥（BPH）、前列腺癌(PCa)的診斷效用。方法162例患者經(jīng)臨床確診后分為BPH組104例和PCa組58例，分別檢測其血清PSA、f/tPSA、直腸超聲檢測前列腺體積并測算PSAD數(shù)值。結(jié)果PCa組血清tPSA與BPH組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PCa組血清f/tPSA較BPH組明顯降低(P＜0.01)，PCa組PSAD值較BPH組明顯升高(P＜0.01)。隨f/tPSA、PSAD升高，PCa診斷的敏感度也升高但特異度下降。PSAD對PCa診斷特異度明顯高于f/tPSA比值。結(jié)論f/tPSA比值和PSAD對診斷BPH、PCa具有重要意義。

前列腺特異性抗原(PSA)；前列腺特異性抗原密度(PSAD)；前列腺增生癥(BPH)；前列腺癌（PCa）

前列腺癌(PCa)的發(fā)病率因地域和人種的不同有明顯的差異。歐美國家的前列腺癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中占第一位，而眾多亞洲國家PCa發(fā)病率則低于歐美國家甚多，但是也呈上升發(fā)展趨勢[1]，本病多見于中老年男性[2]。我國前列腺癌在男性惡性腫瘤中占第3位[3]。前列腺特異性抗原(PSA)作為PCa瘤標(biāo)對于診斷PCa極為重要。為更好地提高PSA的敏感度和特異度，有學(xué)者提出如年齡相關(guān)PSA、游離PSA/總PSA (f/tPSA)、PSA密度(PSAD)等指標(biāo)[4]。上述指標(biāo)在PSA灰區(qū)（PSA在4～10 ng/ml之間）對于診斷PCa效率差異較大。為找到更合適的診斷指標(biāo)，避免不必要的前列腺穿刺活檢，我們選擇2010-2011年經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的患者，以了解f/tPSA和PSAD在不同PSA水平鑒別診斷BPH和PCa的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者共162例，年齡50～90歲，平均72.3歲。其中BPH組104例，平均年齡（61.7±8.3）歲；PCa組58例，平均年齡（65.3±8.5）歲。在告知患者并簽署知情同意書后，依次對其進(jìn)行血清PSA、fPSA檢查、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲(TRUS)檢查和TRUS引導(dǎo)下穿刺活檢，并收集其數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測前準(zhǔn)備檢測血清tPSA、fPSA、f/tPSA比值：在各項(xiàng)檢查前，先對患者提取血液標(biāo)本，以免對指標(biāo)產(chǎn)生影響，檢測tPSA、fPSA、f/tPSA比值，計(jì)算PSAD=tPSA/前列腺體積(cm3)。

1.2.2 TRUS前列腺穿刺活檢TRUS檢查采用新華醫(yī)院超聲儀，配經(jīng)直腸探頭，對前列腺橫、縱切面進(jìn)行檢查，并分別記錄橫徑、前后徑及上下徑并了解前列腺內(nèi)有無可疑結(jié)節(jié)或病灶，體積測量公式：體積(cm3)=0.52×橫徑(cm)×前后徑(cm)×上下徑(cm)。標(biāo)本經(jīng)新華醫(yī)院病理科醫(yī)生在雙盲下進(jìn)行檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPPS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，用t檢驗(yàn)法處理數(shù)據(jù)。ROC曲線分析tPSA、f/tPSA與PSAD對診斷前列腺癌的敏感度、特異度，并對曲線下面積(Area under curves，AUC)進(jìn)行McNemar檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血清tPSA、f/tPSA及PSAD檢測結(jié)果兩組tPSA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；PCa組PSAD值較BPH組明顯增高，兩組PSAD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；PCa組f/tPSA較BPH組明顯降低，兩組f/tPSA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組血清tPSA、f/tPSA及PSAD值（）

表1 兩組血清tPSA、f/tPSA及PSAD值（）

組別例數(shù)tPSA(ng/ml)f/tPSA PSAD(ng/ml) PCa組BPH組58 104 8.35±2.12 7.85±1.89 0.15±0.03 0.20±0.05 0.20±0.05 0.11±0.03

2.2 不同f/tPSA、PSAD取值對PCa診斷指標(biāo)比較表2顯示，f/tPSA比值越高，其診斷PCa的敏感度也越高，而特異度則隨之降低。當(dāng)f/tPSA取0.16時(shí)，診斷敏感度為68.2%，診斷特異度為59.6%；當(dāng)f/tPSA取0.24時(shí)，診斷敏感度提高為81.2%，但診斷特異度降低到40.6%。當(dāng)PSAD取0.15 ng/ml，診斷敏感度為84.1%，診斷特異度為71.3%，相比于其他取值，可以保證較高的敏感度和特異度。此時(shí)，PSAD特異度明顯高于f/tPSA比值的診斷特異度。

表2 ROC曲線中f/tPSA、PSAD不同取值對PCa診斷指標(biāo)的比較（%）

3 討論

前列腺癌患者早期無任何癥狀，接受直腸指檢或血清PSA檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可能已經(jīng)發(fā)生局部擴(kuò)散和骨轉(zhuǎn)移。血清PSA作為PCa特異性的瘤標(biāo)，作用顯而易見。但是當(dāng)其處于PSA灰區(qū)時(shí)，BPH與PCa，其值診斷性作用不明顯，為了發(fā)現(xiàn)PCa，通常建議患者行前列腺穿刺活檢，但這同時(shí)增加了患者的身體痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。

血清PSA是前列腺上皮分泌的一種蛋白酶，其水平受多種因素影響如PCa、BPH、直腸指檢、前列腺穿刺等。PCa腫瘤細(xì)胞快速生長、前列腺正常結(jié)構(gòu)被破壞，從而使血清PSA升高。血清中PSA以游離態(tài)fPSA和結(jié)合態(tài)cPSA存在。據(jù)研究[4-6]發(fā)現(xiàn)cPSA在PCa血清中含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于BPH，原因在于前列腺癌細(xì)胞中存在抗糜蛋白酶（ACT）活躍轉(zhuǎn)錄及表達(dá)的大量蛋白，其與fPSA結(jié)合形成α1-抗糜蛋白酶形成的復(fù)合物(PSA-ACT)，而BPH者ACT轉(zhuǎn)錄及表達(dá)蛋白僅為PCa的1%，導(dǎo)致PCa與BPH患者血清fPSA及f/tPSA比值不同。

血清PSA＞4.0 ng/ml時(shí)一般推薦進(jìn)行前列腺穿刺并活檢。PSA在BPH和PCa兩者之間存在部分交叉，有研究[6-7]顯示，BPH和PCa患者血清PSA在＜4.0 ng/ml、4.0～10.0 ng/ml、＞10.0 ng/ml時(shí)均有重疊，在4.0～10.0 ng/ml區(qū)間尤為明顯。

游離態(tài)及結(jié)合態(tài)是血清PSA的兩種存在形式，而且兩者的比例在BPH和PCa之間存在差異。f/tPSA在篩檢時(shí)較單獨(dú)tPSA、fPSA更有診斷價(jià)值，此已被許多報(bào)道[7]證實(shí)，但多家在診斷灰區(qū)內(nèi)測定值取值不盡相同。多數(shù)研究[8-9]集中在0.12～0.25，f/tPSA＜0.12時(shí)可作為早期篩選，而當(dāng)＞0.25時(shí)不必進(jìn)行活檢，患PCa的可能性較小。另外一些研究[10-11]認(rèn)為，f/tPSA比值能有效地區(qū)別BPH和PCa，f/tPSA如＜0.18可以作為前列腺穿刺活檢的輔助標(biāo)準(zhǔn)，有助鑒別BPH、PCa。表1顯示在tPSA 4～10 ng/ml區(qū)間，PCa組與BPH組的tPSA平均值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的f/tPSA之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明在tPSA 4～10 ng/ml區(qū)間f/tPSA比tPSA對PCa有更重要的診斷價(jià)值。在表2 ROC曲線中，通過設(shè)定不同的f/tPSA比值取值對診斷評價(jià)指標(biāo)比較，我們發(fā)現(xiàn)，在增大f/tPSA比值時(shí)其診斷PCa的敏感度也隨之升高但特異度降低。經(jīng)過比較后我們認(rèn)為f/tPSA臨界值取0.16較好，此時(shí)其診斷PCa的敏感度為68.2%，特異度為59.6%。參照國內(nèi)外相關(guān)研究，與上述結(jié)果相比較，本結(jié)果臨界值也在0.12～0.25之間，與其略有差異，考慮與研究樣量不同、人種、檢測儀器等因素有關(guān)。上述研究為f/tPSA區(qū)別前列腺癌、建議患者行前列腺穿刺有進(jìn)一步的指導(dǎo)作用。

Benson等[9]提出前列腺特異性抗原密度（PSAD）的解釋，即單位前列腺體積內(nèi)的PSA含量，減少了因前列腺體積變化對血清PSA的干擾；通過統(tǒng)計(jì)分析將不必行穿刺的PSAD上限值定為0.15(ng/ml)·cm3，進(jìn)一步證實(shí)了在PSA診斷灰區(qū)內(nèi)作為篩選指標(biāo)PSAD較tPSA有更高的診斷PCa的效率，隨著前列腺體積每增大1 ml，血清PSA將升高4%水平。Ghafoori等[12]研究認(rèn)為前列腺癌細(xì)胞分泌PSA增多，當(dāng)PSA相同時(shí)，PSAD值越高，患PCa的可能性越大。本組研究結(jié)果顯示：以PSAD＞0.15(ng/ml)·cm3為界值時(shí)，前列腺癌篩選的敏感度為84.1%，特異度為71.3%。與國內(nèi)外多數(shù)研究[10-12]結(jié)果相接近。

在本研究中，隨f/tPSA、PSAD值的升高，其診斷PCa的敏感度升高但特異度降低。當(dāng)f/tPSA取值0.24時(shí)，其對PCa診斷有較高敏感度達(dá)81.2%，但特異度卻低達(dá)40.6%。PSAD設(shè)值為0.15(ng/ml)·cm3，診斷的敏感度為84.1%，特異度為71.3%，對比其他的臨界值，能夠在較高診斷敏感度同時(shí)又保持較高的特異度。PSAD比f/tPSA比值更適合作為前列腺癌的篩選指標(biāo)，可以更有效率篩選PCa與BPH。

綜上所述，對f/tPSA和PSAD在BPH和PCa的診斷價(jià)值方面，國內(nèi)外相關(guān)研究[13]雖不盡相同，但通過文獻(xiàn)綜合分析[13]兩個(gè)指標(biāo)都可以提高PCa診斷的靈敏度和特異度，特別是PSAD對PCa篩選有更重要的意義。但是，同時(shí)我們應(yīng)該看到f/tPSA和PSAD分臨界值只是篩選指標(biāo)。臨床上我們診斷在前列腺穿刺活檢前，應(yīng)該結(jié)合直腸指診、TRUS及臨床癥狀等多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行較全面評價(jià)。

[1]那彥群,孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：47-74.

[2]謝立平,秦杰,鄭祥毅,等.481例前列腺癌患者年齡與病理構(gòu)成分析[J].中華男科學(xué)雜志,2005,11(6)：428-430.

[3]孫穎浩.我國前列腺癌的研究現(xiàn)狀[J].中華泌尿外科雜志,2004, 25(2)：77-80.

[4]高中偉,劉剛,盛彬武.前列腺癌與前列腺腺增生患者血清游離PSA和總PSA的改變[J].癌癥,2004,23(6)：701-703.

[5]Gaspar MJ,Arribas I,Hontoria JM,et al.Usefulness of the percentage of free prostatic specific antigen in the differential diagnosis between benign prostatic hyperplasia and prostate cancer[J].Med Clin (Barc),2000,115：332-336.

[6]Thompson IM,Ankerst DP.Prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer[J].CMAJ,2007,176(13)：1853-1858.

[7]Loeb S,Catalona WJ.Prostate specific antigen in clinical practice [J].Cancer Lett,2007,249(1)：30-39.

[8]Weckermann D,Maassen C,Wawroschek F,et al.Improved discrimination of prostate cancer and benign prostatic hyperplasia by Means of the quotient of free and total PSA[J].Int Urol Nephrol, 1999,31：351-359.

[9]Benson ML,Whang IS,Pantuck A,et al.Prostate specific antigen density a means of distinguishing benign prostatic hypertrophy and prostate cancer[J].J Urol,1992,147：815.

[10]Yamamoto S,Maruyama T,Kondoh N,et al.Diagnostic efficacy of free to total ratio of prostate-specific antigen and prostate-specific antigen velocity,singly and in combination,in detecting prostate cancer in patients with total serum prostate-specific antigen between 4 and 10 ng/ml[J].Int Urol Nephrol,2008,40：85-89.

[11]B?rgermann C,Kliner S,Swoboda A,et al.Parameters to improve the specificity of the prostate-specific antigen：Early detection of prostate cancer[J].UrologeA,2011,50(9)：1095-1100.

[12]Ghafoori M,Varedi P,Hosseini SJ,et al.Value of prostate specific antigen and prostate-specific antigen density in detection of prostate cancer in an Iranian population of men[J].Urol J,2009,6(3)：182-188.

[13]Miyakubo M,Ito K,Yamamoto T,et al.Proprostate-specific antigen：its usefulness in the era of multiple-core prostate biopsy[J].Int J Urol,2009,16(6)：561-565.

Value of f/tPSAD and PSAD in PSA gray zone in the diagnosis of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer.

SUN Peng1,BAO Wei-dong1,YANG Li-li2,SHEN Jian1,GU Yan-qing1,SHEN Wei1,SHEN Jie1,YU Qi-wei1,CHEN Jian-hua1,3*.1.Department of Urology,Chongming branch of Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 202150,CHINA;2．Class 4,Grade 2007,NO.1 Department of Clinical Medicine of Bengbu Medical College,Bengbu,233030,Anhui,CHINA;3.Department of Urology,Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200092,CHINA

Objective To investigate the diagnostic significance of f/tPSA,PSAD in PSA gray zone(tPSA 4～10 ng/ml)for benign prostatic hyperplasia(BPH);and prostatic cancer(PCa).MethodsOne hundred and sixty-two patients with BPH or PCa were divided into BPH group(n=104)and PCa group(n=58).The serum PSA,f/tPSA were detected.Prostate volume and PSAD were calculated.ResultsThe serum tPSA showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The serum f/tPSAin PCa group was significantly lower than that of BPH group(P＜0.01).PSAD in PCa group is prominently higher than that BPH group(P＜0.01).With f/tPSA,PSAD increased,the diagnostic sensitivity of PCa is increased,while specificity decreased.The diagnostic specificity of PSAD for PCa is significantly higher than that of f/tPSA.ConclusionPSAD is more suitable for differentiating BPH and PCa than f/tPSA.

Prostate specific antigen(PSA);Prostate specific antigen density(PSAD);Benign prostatic hyperplasia(BPH);Prostatic cancer(PCa)

R737.25

A

1003—6350（2012）24—04—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.002

2012-07-26）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院院級(jí)課題（編號(hào)：Y201012）

孫鵬（1980—），男，上海市人，主治醫(yī)師，博士。

*通訊作者：陳建華。E-mail：sunprj@126.com