1例重癥支氣管哮喘患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

楊忠慧 周永其 陳國(guó)梅

（蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院藥劑科，江蘇 太倉(cāng) 215400）

支氣管哮喘，是由多種細(xì)胞（包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞，如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解[1]。我院藥師在臨床實(shí)踐中，積極配合臨床醫(yī)師參與治療，提供藥學(xué)服務(wù)和用藥指導(dǎo)，可以減少藥物的不良反應(yīng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例

患者，男性，57歲，因“反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、咳嗽1年余，再發(fā)1周”入院，其病史特點(diǎn)如下，患者1年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)喘息、氣急、咳嗽、咳痰，多因接觸過(guò)敏原，或者冷空氣后發(fā)作，曾住院治療，臨床診斷為“支氣管哮喘”，平時(shí)以沙丁胺醇?xì)忪F劑和布地奈德粉吸入劑治療。期間哮喘時(shí)有發(fā)作，此次入院前1周受涼后出現(xiàn)氣急、胸悶加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染、抗病毒治療，療效不佳后至我院治療。

既往史：有高血壓病史，服用苯磺酸氨氯地平（壓氏達(dá)）5 mg，qd，血壓控制尚可。

查體：體溫（T）37.0℃，心率（HR）78次 /分，呼吸（R）30次 /分，血壓（BP）163/102 mmHg，神志清，精神軟，胸廓無(wú)畸形，叩診過(guò)清音，兩肺可聞及廣泛哮鳴音，未及濕啰音。心界不大，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫，四肢末梢無(wú)紫紺，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)檢查（7月25日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：17.8×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.84×109/L，血紅蛋白 145 g/L，中性粒細(xì)胞百分比：92.8%；血?dú)夥治觯?月25日）：pH：7.46，氧飽和度：88%，氧分壓：52 mmHg，二氧化碳分壓：38 mmHg。血常規(guī)檢查（8月3日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.1×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：5.2×109/L，血紅蛋白156 g/L，中性粒細(xì)胞百分比：75.9%；血?dú)夥治觯?月 31日）：pH：7.47，氧飽和度：98%，氧分壓：96 mmHg，二氧化碳分壓：40 mmHg。

入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期（重度）。醫(yī)師制定的治療計(jì)劃：根據(jù)衛(wèi)生部支氣管哮喘的臨床路徑，入院后給予完善血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、胸部X片等檢查，治療以氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，藥物選擇支氣管擴(kuò)張劑、抗炎藥物，酌情選用抗過(guò)敏藥物等。

2 用藥分析

患者入院后的治療方案見(jiàn)表1、2。

表1 呼吸科用藥醫(yī)囑表（長(zhǎng)期醫(yī)囑）

3 治療藥物及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃

3.1 糖皮質(zhì)激素

根據(jù)哮喘的分級(jí)，患者為哮喘重度持續(xù)狀態(tài)，嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松（400～ 1 000 mg/d）或甲潑尼龍（80～ 160 mg/d）?；颊呷朐杭唇o予靜滴甲潑尼龍，治療符合哮喘治療指南要求，后由于經(jīng)濟(jì)原因，患者要求換用地塞米松，臨床藥師告知患者，該藥抗炎作用較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體-腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)盡量避免使用或短時(shí)間使用。患者后續(xù)治療需要吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入β2受體激動(dòng)劑。吸入型糖皮質(zhì)激素是長(zhǎng)期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物[1]，考慮到糖皮質(zhì)激素氣霧劑和干粉吸入劑通常需連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能奏效，臨床藥師建議盡早使用，醫(yī)師聽(tīng)取了建議，第2日在靜脈使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，加用沙美特羅氟替卡松。

表2 呼吸科用藥醫(yī)囑表（臨時(shí)醫(yī)囑）

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：糖皮質(zhì)激素的療效主要通過(guò)改善氣道的炎癥控制，如患者的喘息、氣急、咳嗽癥狀的改善和肺部哮鳴音的減少以及血?dú)夥治鲅醴謮旱母纳苼?lái)判斷。全身使用糖皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)有：血糖、血壓升高、水鈉潴留、低血鉀、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染等?；颊哂懈哐獕夯A(chǔ)，臨床藥師建議監(jiān)測(cè)血壓改為q8h，結(jié)果血壓略比平時(shí)升高5～10 mmHg，無(wú)明顯頭暈不適，故降壓藥未加量，每3天監(jiān)測(cè)1次血鉀，結(jié)果均正常。干粉吸入裝置使用比較復(fù)雜，臨床藥師查房結(jié)束后耐心給予講解、示范，讓患者掌握操作要領(lǐng)，并囑其使用后漱口以減少真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，由于病人正確的吸入方法和漱口，療效較好，未出現(xiàn)咽喉痛、口腔念珠菌感染、聲音嘶啞等不良反應(yīng)。

3.2 β2受體激動(dòng)劑

常用的短效藥物如沙丁胺醇和特布他林等，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和持續(xù)期的治療。該患者入院使用短效的特布他林霧化吸入，且第2日加用了沙美特羅氟替卡松，重癥哮喘首選吸入短效β2受體激動(dòng)劑符合指南，但是合用兩種β2受體激動(dòng)劑雖可使療效增加，但不良反應(yīng)也可能加重，并且合并使用茶堿會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，可表現(xiàn)為口干、鼻塞、輕度胸悶、嗜睡、心悸及手抖，臨床藥師提議在沙美特羅氟替卡松起效后盡快停用特布他林，醫(yī)師接納了建議，在聯(lián)合使用3天后，停用特布他林，氣喘未反復(fù)，除心悸癥狀外未出現(xiàn)其他的不良反應(yīng)。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：β2受體激動(dòng)劑主要通過(guò)舒張氣道平滑肌，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)緩解哮喘的癥狀。臨床藥師主要監(jiān)測(cè)使用β2受體激動(dòng)劑后氣喘和肺部哮鳴音的改善狀況；藥物的安全性方面，主要監(jiān)測(cè)口干、鼻塞、胸悶、嗜睡、心悸及手抖等不良反應(yīng)。該患者除心悸癥狀外，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。其心率在100～130次/min之間，臨床藥師建議若需要改善心悸癥狀，可選用維拉帕米[2]，禁用β受體阻斷藥，患者氣喘癥狀改善后，心率維持在80～95次/min左右。

3.3 茶堿

具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射速度不宜超過(guò)0.25 mg/（kg·min）或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24 h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的患者?？诜o藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療?？兀ň彛┽屝筒鑹A口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24 h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者在整個(gè)治療過(guò)程中，入院時(shí)哮喘急性發(fā)作，給予茶堿靜脈緩慢注射，后給予微泵維持，維持劑量在0.33 mg/（kg·h），臨床藥師提出，本品與β受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。另有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，室溫8 h內(nèi)，氨茶堿與甲潑尼龍琥珀酸鈉在0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液中的外觀、pH均無(wú)明顯變化，但配伍液的微粒數(shù)不斷減少，甲潑尼龍琥珀酸鈉的含量變化明顯。臨床藥師建議開(kāi)2個(gè)靜脈通路，避免配伍禁忌的發(fā)生。本例患者合并使用特布他林，除心率較快外，未出現(xiàn)心律失常?；颊呤褂冒辈鑹A微泵2天后氣喘癥狀改善后即改口服，先給予茶堿緩釋片2片，qn，夜間和次日上午氣喘癥狀控制可，下午再次出現(xiàn)氣喘加重，臨床藥師建議茶堿加量為2片，q12h，效果可。

3.4 白三烯調(diào)節(jié)劑

白三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的治療哮喘藥物，通過(guò)抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。2006版全球支氣管哮喘防治創(chuàng)議（GINA）中提高了白三烯受體拮抗劑在長(zhǎng)期控制哮喘藥物中的地位。例如，在第2級(jí)治療當(dāng)中白三烯受體拮抗劑與吸入用糖皮質(zhì)激素（ICS）并列，可以作為控制性藥物單獨(dú)使用；對(duì)于經(jīng)過(guò)吸入中高劑量激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）治療仍未達(dá)到哮喘控制的患者可加用白三烯受體拮抗劑或緩釋茶堿[4]。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：孟魯司特鈉一般不良反應(yīng)輕微，可有輕度頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)等[5]。通常不需要終止治療，但是該藥可能引起Churg-Strauss綜合征，因此，對(duì)于不典型或快速加重的哮喘患者，白三烯受體拮抗劑應(yīng)慎用，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)立即停藥[6]。服藥期間，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶可能升高，可能是肝毒性的早期表現(xiàn)。如有肝功能不全或出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝腫大及黃疸，應(yīng)停藥并測(cè)定肝功能。患者使用該藥期間無(wú)上述不良反應(yīng)發(fā)生，監(jiān)測(cè)肝功能正常。

3.5 抗感染藥物

患者屬于重度哮喘急性發(fā)作，且血常規(guī)檢查提示細(xì)菌感染，故可以使用抗菌藥，治療原則參考社區(qū)獲得性肺炎，給予頭孢唑肟，本品屬第三代頭孢菌素，具廣譜抗菌作用，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。該藥為時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌作用與藥物同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與藥物峰濃度關(guān)系較小。因此，此類藥物可通過(guò)增加給藥次數(shù)來(lái)增加療效[7]?；颊?天2次給藥符合藥物代謝動(dòng)力學(xué)。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：頭孢唑肟除常見(jiàn)的如過(guò)敏、腹瀉、惡心、嘔吐、藥物熱等頭孢菌素共有的不良反應(yīng)外，還可引起少見(jiàn)的如頭痛、血栓性靜脈炎、溶血性貧血、過(guò)敏性休克等嚴(yán)重的不良反應(yīng)[8]，臨床藥師提示輸液時(shí)不能自行加快滴速，使用頭孢期間避免飲酒，以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)[9]。

4 患者出院教育

臨床藥師應(yīng)向患者解釋其所患的疾病和藥物治療的目的，有關(guān)藥品的使用方法、操作以及儲(chǔ)存的方法，告知患者常見(jiàn)的不良反應(yīng)以及相應(yīng)的處理辦法，減輕其焦慮情緒，增加依從性[10]。在對(duì)該患者的藥學(xué)教育中主要包括以下幾個(gè)方面：①樹(shù)立患者的信心，告知患者，通過(guò)長(zhǎng)期的規(guī)范化治療，是可以有效控制哮喘的。②密切注意誘發(fā)哮喘的因素，結(jié)合自身情況，避免過(guò)敏原的接觸，減少哮喘發(fā)作。③掌握哮喘發(fā)作時(shí)的簡(jiǎn)單急救方法，特別是氣霧劑的使用方法。④理解需要來(lái)醫(yī)院治療的指征。⑤定期至門診隨訪，調(diào)整藥物劑量、給藥方案。短效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇和特布他林，這類藥物應(yīng)該是按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)使用，也不宜過(guò)量使用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。沙丁胺醇的干粉吸入裝置不適用于重癥哮喘發(fā)作，患者哮喘分級(jí)為重度持續(xù)，根據(jù)指南需要長(zhǎng)期治療，給予吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入性β2受體激動(dòng)劑治療，必要時(shí)再增加下列1種或者1種以上的藥物：緩釋茶堿、白三烯拮抗劑、口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、口服糖皮質(zhì)激素。沙美特羅氟替卡松給予固定劑量（FD）的給藥模式，固定劑量主要是針對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素而言，因?yàn)樵诨颊呦Y狀取得良好甚至是完全控制之后、降級(jí)治療之前的3～6個(gè)月期間，患者的藥物治療劑量是固定的，在此期間，如果出現(xiàn)哮喘急性癥狀，短效β2受體激動(dòng)劑可作為應(yīng)急藥物按需使用[11]。2010年全球哮喘防治創(chuàng)議關(guān)于哮喘患者的持續(xù)監(jiān)測(cè)，建議在首次就診之后患者應(yīng)當(dāng)觀察1～3個(gè)月，隨后每3個(gè)月隨診1次。在急性發(fā)作之后，應(yīng)在2周～ 1個(gè)月內(nèi)隨訪1次。

5 小結(jié)

支氣管哮喘的反復(fù)發(fā)作，不僅對(duì)患者本人及其家庭產(chǎn)生影響，亦加重有限的醫(yī)療資源的消耗，應(yīng)控防結(jié)合，預(yù)防哮喘的發(fā)生，盡可能地減少其發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度，改善哮喘患者的生活質(zhì)量。臨床藥師可對(duì)哮喘患者進(jìn)行綜合性的評(píng)估、分期、分級(jí)，實(shí)行個(gè)體化給藥，關(guān)注治療藥物的不良反應(yīng)和潛在的相互作用，對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，教育患者正確使用干粉吸入劑，提高患者的治療依從性，減少患者的入院次數(shù)，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

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