不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置現(xiàn)狀調查及對策Δ

徐恒衛(wèi)，李勝，龔繼勇，陳筱南，隋繼英，劉玉國，高德海，劉亞民，易敬林，韓金祥，李幼平（.山東省腫瘤醫(yī)院，濟南 07；.山東省醫(yī)學科學院，濟南 00；.山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院，濟南 00；.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，濟南 00；.南昌大學醫(yī)學院，南昌 000；.四川大學華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學中心，成都 00）

來自衛(wèi)生部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[1]，截至2010年底，我國共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.78萬所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次8.74億，出院3635萬人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已成為與人民群眾健康息息相關的重要基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。國家發(fā)展和改革委員會副主任朱之鑫在十一屆全國人大常委會第十八次聯(lián)組會議上表示，2009年我國醫(yī)療輸液應用104億瓶，相當于13億人口每人每年輸液8瓶[2]。靜脈輸液具有用藥劑量準確、療效發(fā)揮迅速的優(yōu)點，但同時也存在不良反應發(fā)生率高的問題[3]。據(jù)2009年國家藥品不良反應監(jiān)測報告[4]顯示，注射劑（絕大部分為靜脈輸液）占所有不良反應的59%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構靜脈輸液嚴重醫(yī)療事故也頻繁發(fā)生。因此，如何提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構靜脈輸液質量，保障人民群眾輸液安全，已越來越引起國家和社會的重視。2010年4月－2010年10月，課題組對我國具有代表性的9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的靜脈藥物配置現(xiàn)狀進行了基線調查，通過調查不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置現(xiàn)狀，提出解決辦法，以為加強基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置管理，推進我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構靜脈藥物配置的科學化、規(guī)范化，保障人民群眾在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的靜脈輸液安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象

調查對象為9所具有代表性的不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（科技部在全國欠發(fā)達地區(qū)、中等發(fā)達地區(qū)和發(fā)達地區(qū)根據(jù)不同經(jīng)濟發(fā)展水平和地理環(huán)境特點預先選取設定），包括3所基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：甘肅省臨洮縣新添中心衛(wèi)生院、江西省永新縣蘆溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院和河北省平山縣西柏坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院；3所全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：寧夏吳忠市高閘中心衛(wèi)生院、湖南省瀏陽市集里醫(yī)院和江蘇省高郵市送橋衛(wèi)生院；3所小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：上海市松江區(qū)小昆山社區(qū)衛(wèi)生服務中心、浙江省蕭山區(qū)衙前鎮(zhèn)衛(wèi)生院和四川省雙流縣永安鎮(zhèn)衛(wèi)生院。主要調查內容包括：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況，包括醫(yī)院收入、凈資產(chǎn)以及職工人數(shù)；（2）配藥室硬件設施和人員配備，包括配藥室環(huán)境及其相關設備、操作人員資質等；（3）配藥關鍵指標，包括無菌控制、微粒控制、配伍禁忌控制和防蟲防鼠情況；（4）配藥操作規(guī)程和規(guī)章制度建設，包括配藥操作人員健康檔案、靜脈藥物配置標準操作規(guī)程、查對制度、清潔與消毒制度、醫(yī)療廢棄物處理管理制度等；（5）其他，包括藥師參與程度、配藥職業(yè)防護、配藥職業(yè)培訓等。

1.2 調查方法

本基線調查采用現(xiàn)場調查（Field survey）和專題訪談（Focus interview）的調查形式?，F(xiàn)場調查根據(jù)基線調查表進行實地觀察、詢問和記錄，調查人員直接到現(xiàn)場調查醫(yī)院基本情況，相應的配藥硬件設施、人員配備、規(guī)章制度、操作規(guī)程、器具、消毒、安瓿割鋸及藥瓶的開啟方法、抽吸藥液方法等各環(huán)節(jié)情況；專題訪談采用專題小組訪談（Focus group discussion，F(xiàn)GD），調查人員就自己關心的問題與配藥主管人員面對面交流訪談。

2 結果與分析

2.1 基本情況

9所不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況調查結果見表1。

表1 9所不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況調查結果Tab 1 General information of the 9township hospitals

除了基本型醫(yī)院收入較低、凈資產(chǎn)較少以及職工總數(shù)較少外，全科型和小康型醫(yī)院普遍收入較高、凈資產(chǎn)以及職工人數(shù)較多，大多相當于二級醫(yī)院水平，有的甚至達到三級醫(yī)院水平，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相對較好的人力和物力資源為提高靜脈藥物配置水平提供了堅實的基礎。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高靜脈藥物配置水平能夠極大減少基層靜脈輸液醫(yī)療事故的發(fā)生，維護患者輸液安全，提高基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療聲譽。

2.2 硬件設施

9所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置硬件設施見表2。

表29 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置硬件設施Tab 2Hardware equipment of i.v.admixture in the 9township hospitals

由表2可知，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配藥室大多為治療室兼用，有個別醫(yī)院具有專用配藥室?；拘袜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配藥室設施簡陋，一般只有配藥臺、儲物架、環(huán)境溫度計、濕度計和基本消毒滅菌設備。而全科型和小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配藥室硬件設施相對較好，除了上述設施外，一般還配備儲藥冰箱、調溫空調等，但調查的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均未配備通風換氣設備和微粒凈化設施，并且大多沒有提供配藥人員速查的最新配伍禁忌表、相關靜脈藥物配置手冊或資料?？傊?，無論是整體醫(yī)療條件較差的基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，還是醫(yī)療條件比較優(yōu)越的全科型和小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，靜脈藥物配置都是硬件設施最為薄弱的醫(yī)療服務環(huán)節(jié)，這與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構頻繁發(fā)生的靜脈輸液醫(yī)療事故具有一定的因果關系。

2.3 人員配備

對9所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備調查結果表明，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配藥室工作都由初級以下職稱及中專學歷的護士進行，無藥學專業(yè)人員參與，該現(xiàn)象在不同類型或不同發(fā)展水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并無差別。這一狀況似乎可以理解為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構條件以及福利待遇較差，難以吸引高水平醫(yī)療技術人才而導致醫(yī)護人員普遍學歷和資質不高。但本研究基線調查表明，對于基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，這一解釋可以成立，但全科和小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基礎設施、資產(chǎn)收入以及福利待遇方面水平很高，吸引了很多高水平臨床專業(yè)人才，但在靜脈藥物配置人員方面相對于基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并無多大改善，這可能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者并沒有認識到靜脈藥物配置質量的重要性有關。這一現(xiàn)象在我國很多大型醫(yī)院包括最高水平的“三甲”醫(yī)院也普遍存在。

2.4 關鍵指標控制

靜脈藥物配置的關鍵指標控制包括無菌控制、微?？刂?、配伍禁忌控制以及配藥室的防蟲防鼠控制。

首先對于無菌控制，配藥室的環(huán)境消毒，應當遵循醫(yī)院感染控制基本要求，使用合格的無菌醫(yī)療器械（一次性無菌注射器、一次性無菌輸液器以及必要的消毒設備等）。醫(yī)護人員在藥物配置操作過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，保證靜脈用藥的安全性。參加靜脈輸液配置的人員應每年評估一次無菌操作技術。每年應進行健康體檢，不合格人員及時更換。

調查表明，除了基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的無菌控制設施相對薄弱（有的配備一根紫外燈管，有的僅僅用75%的酒精擦拭消毒），而全科型和小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的無菌控制措施有紫外燈、臭氧機等，基本滿足要求。對于無菌操作技術評估和定期健康體檢，所有醫(yī)院都有肯定回答，但是均無相關檔案材料。在配藥無菌控制硬件方面，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均未配備層流凈化臺或生物安全柜等更有效的無菌控制設備。

對于微?？刂疲{查發(fā)現(xiàn)，大多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理配藥人員都回答能夠注意藥物是否完全溶解，不把藥物的結晶、未溶顆粒以及藥物安瓿膠塞碎屑帶入輸液瓶內，在輸液過程中，都使用具有過濾裝置的輸液器。但微?？刂频年P鍵環(huán)節(jié)——配藥環(huán)境微粒控制均不盡如人意，受訪衛(wèi)生院均無空氣凈化設施。

對于配伍禁忌控制，調查發(fā)現(xiàn)，由于所有受訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的配藥操作人員全部為護理員工，無藥學專業(yè)人員參與，并且大多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有配備最新配伍禁忌表以及相關靜脈藥物配伍禁忌手冊，而護理人員由于藥學專業(yè)水平有限以及護理工作繁忙，因此并無條件對靜脈藥物配伍禁忌進行嚴格控制，這極大提高了靜脈輸液風險，使基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為靜脈輸液醫(yī)療事故的易發(fā)區(qū)和高發(fā)區(qū)。

另外，調查發(fā)現(xiàn)，一些山區(qū)或多丘陵地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的防蟲防鼠控制不力，在配藥室發(fā)現(xiàn)有螞蟻、蟑螂以及鼠跡（如鼠糞）的存在，這一現(xiàn)象除了與衛(wèi)生院地貌特征以及配藥室一些含糖類制劑的濺灑導致氣味吸引有關，還與配制管理人員未認識到這一問題的嚴重性有關。國外很多文獻[5～8]表明，一些蟲蟻可以作為病原載體（Pathogen vectors）傳播疾病，與院內感染密切相關。

2.5 規(guī)章制度和操作規(guī)程建設

配藥室的規(guī)章制度和操作規(guī)程建設對于保證靜脈藥物配置質量息息相關，具體包括清潔、消毒與衛(wèi)生管理制度、配藥工作流程核對檢查制度、配藥質量管理規(guī)范、靜脈藥物配置標準操作規(guī)程、醫(yī)療廢棄物處理管理制度、配藥操作人員健康檔案等。調查發(fā)現(xiàn)，幾家基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嚴重缺乏相關規(guī)章制度和操作規(guī)程，而那些全科型以及小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)章制度和操作規(guī)程相對比較健全。

在這些規(guī)章制度中，清潔、消毒以及衛(wèi)生管理制度對于靜脈藥物配置質量的關鍵指標——無菌控制至關重要，制定和嚴格執(zhí)行這一制度對于保證輸液安全、提高輸液質量的重要性毋庸置疑。因此，醫(yī)院應該經(jīng)常認真組織配藥護理人員學習醫(yī)院消毒技術規(guī)范，以健全清潔、消毒以及衛(wèi)生制度，并配備兼職的消毒質量管理人員，責任到人，對薄弱環(huán)節(jié)加強督促檢查并添置必要的消毒設施器材。另外，制定和嚴格執(zhí)行工作流程核對檢查制度，提高醫(yī)務人員對配置液體的準確性，確保所執(zhí)行的操作過程準確無誤，保障每一位患者的用藥安全。配藥時，查對處方的內容、藥物劑量以及配伍禁忌，并對藥品劑型或外觀等相似或相近的藥物進行嚴格識別，配藥工作流程核對檢查包括擺藥前、擺藥后、配藥前以及配藥后核對，核對內容包括科別、時間、藥名、劑量、濃度、數(shù)量，檢查內容包括藥物有效期、配伍禁忌、有無混濁變質以及結晶、藥袋有無破損、瓶口有無松動等。制定和嚴格執(zhí)行配藥質量管理規(guī)范和靜脈藥物配置標準操作規(guī)程也是保證輸液安全，提高輸液質量的重要舉措。調查發(fā)現(xiàn)，有的全科或小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然制定了相關質量規(guī)范及操作規(guī)程，但并沒有嚴格執(zhí)行，比如配藥操作臺竟發(fā)現(xiàn)大量的個人生活物品。此外，醫(yī)療廢棄物處理管理制度和配藥人員健康檔案等也是國家對醫(yī)院配藥室的政策要求，這些都有助于保證輸液質量，提高醫(yī)療安全指數(shù)。

2.6 其他靜脈藥物配置措施的實施情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置的其他措施還包括：藥師參與程度、配藥職業(yè)防護、專業(yè)培訓等。調查發(fā)現(xiàn)，所有的受訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的靜脈藥物配置均無藥師參與。藥師參與是藥師利用其藥學專業(yè)知識審核處方，甄別藥物間的相容性，避免不合理配伍，降低給藥錯誤（劑量、給藥途徑、配置方法、溶媒選擇等），不僅能夠保證輸液安全，提高輸液質量，并且為醫(yī)院藥學由單純供應保障型向技術服務型的轉變提供了很好的平臺和條件。另外，調查發(fā)現(xiàn)，所有的受訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的靜脈藥物配置都缺乏職業(yè)防護措施，這可能與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構很少使用細胞毒類藥物有關。在開放的環(huán)境下配置細胞毒類藥物對操作者健康危害極大。據(jù)報道[9]，護士在開放環(huán)境中配置環(huán)磷酰胺后，由于藥物微粒、藥液、氣溶膠等擴散到空氣中，人體通過呼吸或皮膚吸附而吸收，在72小時后還能從配藥護士的尿液中檢測到殘留的環(huán)磷酰胺。合理的職業(yè)防護措施可以減少一些細胞毒藥物對環(huán)境的污染和對操作人員的危害，細胞毒藥物的氣體、藥液或注射液空瓶、空針管等都會對病區(qū)空氣和環(huán)境造成污染，所以對細胞毒藥物不應在病區(qū)內開放式加藥配制，而應改為封閉式的加藥配制操作。另外，靜脈藥物配置專業(yè)培訓是提高配置人員素質和能力的重要手段，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥師和護士必須定期進行基礎理論知識、藥理知識、標準操作規(guī)程和管理制度的培訓。對于這一點，所有受訪醫(yī)院均自稱進行過定期培訓，但都缺乏相關檔案記錄，因此培訓的數(shù)量和質量均值得懷疑，并且所有受訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均無靜脈藥物配置培訓手冊。

3 對策

通過本課題歷時半年的基線調查表明，受訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論是條件好壞還是水平高低，均在靜脈藥物配置方面存在嚴重缺陷，這也是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的一個普遍問題，嚴重威脅基層醫(yī)療衛(wèi)生機構靜脈輸液安全。

3.1 建立靜脈用藥調配中心、小型集中配藥室以及單純配備小型空氣凈化設備

2010年與2011年，衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和新的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》相繼頒布，其相關條文與時俱進，規(guī)定“醫(yī)療機構根據(jù)臨床需要建立靜脈用藥調配中心（室）”，“在靜脈用藥調配中心（室）以外調配靜脈用藥，參照靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范執(zhí)行”。雖然有了具體的法律法規(guī)依據(jù)，但醫(yī)院建立靜脈用藥調配中心卻陷入兩難困境：一方面是建立靜脈用藥調配中心能夠保證靜脈輸液配置質量，但人力、物力、財力需要很大的支出；另一方面繼續(xù)沿用傳統(tǒng)配藥方式不能保證靜脈輸液配置質量。這時一種妥協(xié)的折中解決方案應運而生，那就是建立一些分散的小型調配中心，這種小型集中配藥室耗資小，運營方便，同時也能達到或接近靜脈用藥調配中心的質量控制水平。因此，對于那些年收入近億元的經(jīng)濟實力雄厚的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可以考慮建立靜脈藥物配置中心；而那些年收入千萬元級的條件較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以建立小型集中配藥室；至于那些收入很少、病源有限的基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以另辟蹊徑，在兼用做配藥室的房間單純配備既經(jīng)濟實惠又具有一定空氣凈化能力的小型設備（如水平層流臺、超凈操作臺以及生物安全柜等），使局部達到或接近百級凈化水平，相對于傳統(tǒng)配藥方式，此舉也能極大提高靜脈藥物配置質量?？傊?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院立足現(xiàn)實條件和能力范圍，有針對性地選擇上述各種應對方式，因“院”制宜，既提高了靜脈藥物配置質量水平，又適應特定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟條件，這無疑是解決我國目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置問題的較佳對策。

3.2 發(fā)展預混型靜脈藥物和成立專業(yè)靜脈藥物配置服務公司

預混型靜脈藥物（Premixed intravenous admixtures）是一種方便的靜脈用藥劑型，其不用經(jīng)過混合配置即可直接用于臨床患者，大大節(jié)省配藥經(jīng)濟支出和勞力付出，同時又保證了靜脈輸液質量，這無疑是靜脈給藥的主流趨勢[10～12]。國外預混型靜脈藥物發(fā)展很快，其市場可提供多種預混藥物，我國雖然遲緩但也已經(jīng)起步。除預混型靜脈藥物外，還需有一些其他劑型補充（適用于性質極不穩(wěn)定、易發(fā)生相互作用或需臨用時加入的藥物），如溶媒和粉針對接式注射劑等。此外，國外還出現(xiàn)了一些獨立于醫(yī)療衛(wèi)生機構的專業(yè)靜脈藥物配置服務公司，他們能夠提供更加正規(guī)化、專業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化的靜脈藥物配置服務。這也許可為我國靜脈藥物配置發(fā)展提供參考。

4 結語

近年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構靜脈輸液嚴重醫(yī)療事故發(fā)生頻繁，而靜脈藥物配置是基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈輸液醫(yī)療服務的最薄弱環(huán)節(jié)，其質量的提高與靜脈輸液安全息息相關。因此，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應加強靜脈藥物配置硬件投入，這些經(jīng)濟投入與發(fā)生靜脈輸液嚴重醫(yī)療事故相比是微不足道的。那些接近三級醫(yī)院水平的小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以建立小型靜脈藥物配置中心；接近二級醫(yī)院水平的全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以建立小型集中配藥室；條件較差的基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以配備小型凈化設備實現(xiàn)局部凈化來加強靜脈配藥安全。此外，醫(yī)院管理者還應加強督促檢查，并把檢查結果納入醫(yī)院的質量考核；加強在職培訓與考核，使配藥護理人員熟練掌握無菌技術操作和消毒規(guī)范；加強職業(yè)道德教育，努力提高配藥人員自身素質；加強靜脈輸液流程管理，減少靜脈輸液安全隱患；加強法律法規(guī)學習，按照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《護士管理辦法》以及《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，確保輸液質量安全。另外，從醫(yī)療進步的大方向看，國家和社會應該大力發(fā)展預混靜脈藥物等方便劑型及職業(yè)化的靜脈藥物配置服務公司，使靜脈藥物配置正規(guī)化、專業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化，徹底解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構靜脈藥物配置安全的嚴峻問題。

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